左束支區(qū)域起搏的研究現(xiàn)狀

石明明 黃賢勝 王虹 李舒承 王青松 張娜

摘要：目前左束支起搏方興未艾，特別是中國相關(guān)學(xué)者在此領(lǐng)域研究有突破性進(jìn)展，這篇文章主要從解剖結(jié)構(gòu)、研究現(xiàn)狀、臨床應(yīng)用、操作方法、并發(fā)癥、局限性及發(fā)展前景等方面對左束支起搏的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：心臟起搏;人工;左束支區(qū)域起搏

【中圖分類號】G644.5?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-04

應(yīng)用起搏器治療癥狀性心動過緩及心臟傳導(dǎo)功能障礙至今已有六十來年歷史，從最初的單純右房、右室腔起搏技術(shù)到雙腔（右房、右室）、三腔起搏（右房、右室、左室）的變化，隨著臨床應(yīng)用的增多，逐漸暴露其局限性。右心室心尖部、右室心間隔部起搏改變了心室的電激動順序、心室間和心室內(nèi)的電機(jī)械不同步，心室心肌應(yīng)變力重新分配、導(dǎo)致心肌做功重新分配，心肌做功效率降低、心臟收縮功能受損，心輸出量降低，死亡、心力衰竭、心房顫動等心律失常的危險增加。右室間隔部起搏理論上更接近心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，但研究表明，對左室收縮功能的不利影響與右室心尖部起搏無明顯差異。希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）雖然是生理性起搏，但面臨起搏閾值增高、R波振幅低、置入操作復(fù)雜、成功率低等諸多問題，需要在右室置入備用電極，推廣受限。目前左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）是一種新興的、最熱門的生理性起搏方式，具有良好的電同步性和機(jī)械同步性。本文主要從解剖結(jié)構(gòu)、研究現(xiàn)狀、臨床應(yīng)用、操作方法、并發(fā)癥、局限性、發(fā)展前景等方面對左束支起搏的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1初步探索：

2017年，Huang[1]等首先報道，在為心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）患者行HBP術(shù)時，以起搏電壓10v依然無法糾正LBBB;將起搏電極越過三尖瓣環(huán)向心室推進(jìn)，旋入心肌間隔并將電極頭端位于左室間隔內(nèi)膜下左束支移行區(qū)域，LBBB在低輸出電壓（0.5v/0.5ms）時消失，LBBB校正后的心電圖顯示右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB），除了獲得理想穩(wěn)定的起搏參數(shù)外，在超過1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者心衰癥狀明顯緩解，超聲心動圖提示LVEF由32%上升到62%，左室舒張末期容積減小。這是最早報道的LBBP。

2解剖結(jié)構(gòu)

1845年，Jan Evangelista Purkinje首先報道了心內(nèi)膜下電傳導(dǎo)系統(tǒng)浦肯野纖維網(wǎng)的存在。1893年，His Junior則發(fā)現(xiàn)房室束的存在并命名為希氏束（His bundle）。1906年，Tawarw首次描繪出房室束-束支圖。從解剖形態(tài)和分布特點來看，左束支為希氏束穿中心纖維體在室間隔肌頂部的一側(cè)延伸，多為扁帶狀，呈扇形廣泛分布于心室肌內(nèi)。左束支起源于無冠狀竇與右冠狀竇之間，走行10-15mm后分成兩支。左前分支長而細(xì)，變異大，跨過左室流出道至于前乳頭肌;左后分支為左束支的主要延續(xù)，短而粗，長度較恒定，止于后乳頭肌;間隔支據(jù)報道存在于65%的心肌患者，起源及形態(tài)變異大，最常起源于左后分支，左束支的分支在心內(nèi)膜下交錯形成浦肯野纖維網(wǎng)且表淺，這種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保證了心電活動的順序快速傳導(dǎo)，同時也為3830電極必須深擰至左室心內(nèi)膜下才能記錄到束支電位并起搏奪獲左束支提供了解剖學(xué)依據(jù)。

3左束支起搏定義[2]

左束支起搏，又稱左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing，LBBaP ），亦有國外學(xué)者稱之為經(jīng)間隔左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏（intraseptal left condution system pacing，iLCSP），指的是起搏奪獲左束支，包括左束支主干或其近端分支，通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低（<1.0V/0.4ms）。主要特征：①經(jīng)靜脈系統(tǒng)植入;②經(jīng)右室間隔將起搏器導(dǎo)線植入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域;③起搏奪獲左束支。

左束支奪獲的判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：①起搏時呈體表（V1和V4 - V6）心電圖右束支形態(tài); ②記錄到左束支電位; ③選擇性左束支奪獲S-QRS 或S-V 波有等電位線而非選擇性奪獲時它們之間無等電位線，但都為最短的左室激動達(dá)峰時間; ④不同起搏輸出左室激動達(dá)峰時間（S-LVAT）固定不變;⑤通過多極導(dǎo)管記錄到逆?zhèn)鞯腍is 電位或遠(yuǎn)端左束支電位。

4.研究現(xiàn)狀

Peschar 等[4]最早在2003年開胸在犬心臟中行左心室間隔部起搏，實驗結(jié)果表明左心室間隔部起搏在左心室收縮功能方面好于右心室起搏。Mills 等[5] 在2009年在房室結(jié)消融的犬中行左心室間隔部起搏，進(jìn)一步驗證了左心室間隔部起搏左心室收縮功能優(yōu)于右心室起搏。MafiRad 等[6]在2016年將左心室間隔部起搏應(yīng)用于臨床，結(jié)果證實急性期左心室收縮功能優(yōu)于右心室間隔部和心尖部起搏，并且隨訪半年，起搏閾值、感知、阻抗穩(wěn)定，無脫位等并發(fā)癥發(fā)生。2017 年，中國Huang 等[1]成功實施了一例真正意義上的左束支起搏病例，患者為擴(kuò)張型心肌病并發(fā)心衰、左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，術(shù)后左束支傳導(dǎo)阻滯被糾正，QRS波明顯縮窄，術(shù)后隨訪1年心功能明顯改善。

2019年Chen 等[7]臨床研究初步證實了LBBaP應(yīng)用于房室傳導(dǎo)阻滯患者的可行性和安全性：LBBaP起搏QRS時限窄（111.85±10.77）ms;起搏參數(shù)穩(wěn)定良好：急性期起搏閾值：0.73±0.20 V，R 波 振 幅：9.62±5.78mV，術(shù) 后 3 個月起搏閾值：0.69±0.14 V。Li等[8]的研究了也得到了類似的結(jié)果，并且顯示 LBBaP 手術(shù)成功率高達(dá)90.9%。Hou等[9]研究顯示LBBaP 組在左右心室同步性方面優(yōu)于右心室間隔部起搏組。董士銘等[10]研究表明：左束支區(qū)域起搏與右心室間隔起搏比較，術(shù)中與術(shù)后短期隨訪起搏參數(shù)和臨果未見顯著優(yōu)勢，但長期效果有待進(jìn)一步研究。目前多數(shù)LBBaP經(jīng)左側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈途徑植入，馮向飛等[11]嘗試了經(jīng)右側(cè)腋靜脈途徑行左束床效支區(qū)域起搏的研究，入選患者15例，手術(shù)成功率86.7%（13/15）。術(shù)后1個月隨訪，各項參數(shù)穩(wěn)定，無1例脫位，證明了經(jīng)右側(cè)腋靜脈途徑行LBBaP的安全性、可行性。

目前左束支區(qū)域起搏研究尚處于起步階段，以上研究均為單中心的初步探索性研究，樣本量少，其結(jié)果尚需多中心大規(guī)模臨床實驗去研究和證實。2019年Heart Rhythm 公布了中國Huang 等[2]關(guān)于 LBBaP 的研究成果，首次系統(tǒng)地闡述了其LBBaP的定義、特征和規(guī)范化操作步驟，并特別強調(diào)了規(guī)范化操作的重要性。

5.臨床應(yīng)用：

LBBaP理論上可以用于所有緩慢型心律失常、有起搏植入適應(yīng)癥的患者。另外，它幾乎生理性起搏，對心功能影響小，并發(fā)癥少，參數(shù)穩(wěn)定，價格相同，同右心室心尖部或間隔部起搏相比有它獨特的優(yōu)勢，由于上述優(yōu)點，LBBaP未來還可能有它重要的獨特的適應(yīng)癥及臨床應(yīng)用。

5.1 心力衰竭合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

這應(yīng)該是安裝心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的適應(yīng)癥，但CRT價格貴，操作復(fù)雜，不易成功等弊端，都嚴(yán)重限制了CRT的應(yīng)用。2017年Huang[1]等首先報道1例心衰合并LBBB患者行LBBaP后，在超過1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者心衰癥狀明顯緩解，超聲心動圖提示LVEF由32%上升到62%，左室舒張末期容積減小。Zhang等[12] 研究中有11名心力衰竭伴左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者，行左束支起搏治療，左束支傳導(dǎo)阻滯得到糾正，患者 QRS 波群較術(shù)前顯著縮短，術(shù)后心臟彩超顯示患者左右心室同步較術(shù)前明顯改善，左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級均有好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計學(xué)差異。吳圣杰等[13]人的研究也有類似的結(jié)果：11 例患者隨訪（32.5±12.1）個月，左心室射血分?jǐn)?shù)由術(shù)前 34.0 %±8.2% 上升至 63.4%±9.8%。

目前研究均為單中心研究，初步驗證了心力衰竭合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者LBBaP的有效性，預(yù)示著LBBaP有美好的臨床應(yīng)用前景，但還需要多中心臨床對照研究的循證依據(jù)來進(jìn)一步證實。

5.2 心室起搏依賴合并心力衰竭患者

也就是心率慢需要安裝起搏器合并心力衰竭患者。 2018 年美國心臟病學(xué)會（ACC）/ 美國心臟協(xié)會（AHA）/ 美國心律學(xué)會（HRS）在《心動過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評估和管理》中將 HBP 列入指南推薦：對有永久起搏適應(yīng)證的房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）患者，如果左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為 36%～50%，心室起搏比例>40%，可選擇保持心室生理性激動順序的起搏方式（如再同步治療或 HBP），優(yōu)于傳統(tǒng)右心室起搏（Ⅱa，B-NR）。但LBBaP對于心室起搏依賴合并心力衰竭患者效果如何，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，有一些心力衰竭合并左束支傳導(dǎo)阻滯[1，12，13]的證據(jù)，證實了心率慢需要安裝起搏器合并心力衰竭患者行LBBaP的有效性，但心率慢需要安裝起搏器合并心力衰竭但不伴有在束支傳導(dǎo)阻滯患者行LBBP鮮有報道，下一步需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

5.3快房顫伴房室結(jié)消融

過去快房顫伴心衰首選心率控制策略，房顫伴快速心室率有的患者臨床藥物治療心室率控制不佳或患者不能耐受時，這給臨床治療帶來很大的挑戰(zhàn)。有指南推薦行房室結(jié)射頻消融術(shù)聯(lián)合右心室起搏（IIa）[14]但由于右心室起搏難免會影響心功能。有研究顯示[15]如果在射頻消融房室結(jié)的同時采用HBP，可以避免右心室起搏引起的心室收縮不同步及其誘發(fā)的心力衰竭。也有單中心小規(guī)模研究[16]顯示射頻消融聯(lián)合LBBP能明顯改善患者心功能，LBBaP還為房室結(jié)區(qū)域消融提供足夠的靶點空間，保證消融后起搏閾值、感知穩(wěn)定。有研究顯示：心功能不全伴持續(xù)性房顫且有除顫器植入適應(yīng)證的患者，LBBaP聯(lián)合房室結(jié)消融可以減少不良預(yù)后[17]。國內(nèi)陳學(xué)穎等[18]希浦系統(tǒng)起搏應(yīng)用于慢性心衰合并永久性房顫有CRT 適應(yīng)證（Ⅱa 類）的患者18例臨床研究：隨訪6個月，相比雙心室起搏，希浦系統(tǒng)單點起搏或者融合雙心室起搏患者左心室同步性顯著改善，6 min步行距離和臨床心功能和均得到改善。左心室射血分?jǐn)?shù)好轉(zhuǎn)，但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量偏少有關(guān)。

目前研究也均為單中心小樣本量研究，還需要大規(guī)模多中心臨床對照研究來進(jìn)一步證實效果。

5.4 房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)下阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)下阻滯行右心室起搏（右心室心尖或間隔部）可以減輕患者癥狀，改善患者預(yù)后，但這不是生理性起搏，心輸出量降低，影響心功能。有研究報道嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯患者行右心室起搏時，過重的起搏負(fù)荷會加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定[19]。如果從追求生理性起搏角度，可以行希浦系統(tǒng)起搏。據(jù)報道希氏束起搏能緩解約75 %患者的房室結(jié)及結(jié)下阻滯，不宜行希氏束起搏的房室傳導(dǎo)阻滯和希氏束以下傳導(dǎo)阻滯，可選擇LBBaP，LBBaP可穿過間隔部到達(dá)阻滯遠(yuǎn)端實現(xiàn)起搏[20]。對于房室傳導(dǎo)阻滯患者，LBBaP起搏臨床上極少導(dǎo)致心功能不全[21-22]，并且較HBP手術(shù)操作簡單，起搏閾值穩(wěn)定。

5.5 CRT植入失敗或CRT無反應(yīng)

中國心力衰竭診斷和治療指南在2018 年對HBP 進(jìn)行了推薦：對于CRT 無反應(yīng)、左心室導(dǎo)線植入失敗及心室起搏依賴有CRT適應(yīng)證的患者，HBP可作為理想的備用選擇[23]，但大量研究表明HBP存在技術(shù)要求高、閾值高和術(shù)后程控復(fù)雜等問題，所以有必要研究LBBP對這樣患者的可行性及有效性。LBBaP起步晚于HBP，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不充分，牛紅霞等[24]研究中報道了左心室導(dǎo)線植入失敗的有 CRT 適應(yīng)證心衰患行左束支區(qū)域起搏7例，患者平均起搏 QRS 時限較術(shù)前明顯減少，術(shù)后3個月LVEF由術(shù)前 31.7%±6.6% 提高至41.0%±6.4%，左心室舒張末期內(nèi)徑由術(shù)前（71.0±6.9）mm降為（63.0±7.4）mm，研究認(rèn)為LBBaP可作為傳統(tǒng)左心室導(dǎo)線植入失敗的CRT適應(yīng)證心衰患者的替代治療方案。郭馨竹[25]等人研究7例有CRT適應(yīng)癥行左心室電極失敗患者改行左束支區(qū)域起搏，結(jié)果顯示：左束支區(qū)域起搏術(shù)后心電圖較術(shù)前QRS波群間期（QRSd）及左心室達(dá)峰時間（LVAT）顯著縮短，同時有效糾正患者左束支傳導(dǎo)阻滯。起搏電極置入術(shù)后隨訪期限內(nèi)，左束支電極起搏閾值、感知及阻抗穩(wěn)定且未發(fā)生新發(fā)心律失常事件。超聲心動圖提示術(shù)后患者雙心室間同步性及左心室內(nèi)同步性較前均有改善，LVEF較術(shù)前提升。也有研究[26]顯示：心功能不全伴持續(xù)性房顫且有除顫器植入適應(yīng)證的患者，LBBaP可作為左室電極導(dǎo)線植入失敗及CRT無反應(yīng)患者的備用選擇。

目前研究均為單中心小樣本量研究，還需要多中心循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

6.操作方法

6.1 希氏束輔助定位方法

這是最早的左束支起搏植入方法，Huang[27]等總結(jié)如下：通過3830電極標(biāo)測到希氏束電位后，RAO30留影像作為后期進(jìn)行左束支區(qū)域電極的解剖參考，調(diào)整C315His鞘管位置，將3830主動電極頭端沿心室長軸向遠(yuǎn)端移動1.5cm-2cm，于LAO45影像下，確定C315His鞘管垂直于間隔面，3830主動電極頭端出鞘進(jìn)行起搏，如果體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈W型，提示位點合適，然后進(jìn)行旋擰，旋擰過程中要重點觀察：（1）明確的標(biāo)志性束支電位，左束支與希氏束電位比較到心室激動的間期明顯縮短。（2）急性損傷電流（COI），通常在10-15mv。（3）阻抗的變化，旋擰初期阻抗明顯增高，高達(dá)1000歐，隨著向左側(cè)室間隔肌部的深入而逐漸降低。（4）3830電極的陽極環(huán)1mm，其遠(yuǎn)端到螺旋體部的距離是9mm，依據(jù)術(shù)前心臟超聲提示室間隔厚度可以大概估測旋擰的深度。（5）V1導(dǎo)聯(lián)波形變化，連續(xù)的單級起搏V1導(dǎo)聯(lián)圖由QS型逐漸出現(xiàn)r波，并逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閞SR的右束支阻滯圖形。（6）比較低的輸出即可奪或左束支。

6.2 “九分區(qū)”法定位

希氏束輔助定位方法操作相對復(fù)雜，不易推廣應(yīng)用。2020年張俊蒙等[28]首先提出“九分區(qū)”法定位左束支起搏，見圖2。將心室在RAO300透視下分為9區(qū)（3×3分區(qū)），結(jié)果發(fā)現(xiàn) LBBaP 電極理想的初始旋入點位于心室影后下1/3交界處，即4、5、7、8區(qū)的交界處，且主要分布在4、5區(qū)（圖2）。

2020年Hai Jiang等[29]也提出了類似的“九分區(qū)”，見圖3. 結(jié)果顯示 LBBaP 電極理想的初始旋入點94.2%，位于第2 區(qū)和第5區(qū)交界處，與2020年張俊蒙等研究有異曲同工之妙。兩種“九分區(qū)”定位法臨床實踐操作簡單，值得推廣應(yīng)用。

6.3超聲定位法

匡曉暉[30]等探索12例經(jīng)心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)左束支起搏的植入，在心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管輔助下，可以調(diào)整導(dǎo)線、鞘管的位置，觀察導(dǎo)線是否旋至左心室內(nèi)膜下，并測量起搏導(dǎo)線頂端到左心室內(nèi)膜的距離及導(dǎo)線處于室間隔的部位。當(dāng)起搏后心電圖呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)為Qr型時，提示心室起搏奪獲了左束支。術(shù)后無導(dǎo)線脫位、氣胸和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，說明心腔內(nèi)超聲可能增加手術(shù)的成功率，降低手術(shù)風(fēng)險。但超聲定位法需要穿刺靜脈，有創(chuàng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，操作相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，不易推廣應(yīng)用。

熊峰[31]等研究使用經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)LBBP植入過程中的電極定位具有實時、準(zhǔn)確特點，可提高手術(shù)安全性及成功率。相對于心腔內(nèi)超聲定位，不用血管穿刺，經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，有望實現(xiàn)“綠色”生理起搏，值得進(jìn)一步探索研究。

7并發(fā)癥

室間隔穿孔：左束支是由希氏束主干穿透中心纖維體延伸而成，在心內(nèi)膜下呈帶狀分布。行LBBaP時須將起搏電極從右室間隔面旋入心肌內(nèi)，到達(dá)左室的左束支區(qū)域。因此電極旋入深度就是一個非常重要的問題：若旋入過淺，則不能到達(dá)左束支區(qū)域;若旋入過深，則會導(dǎo)致室間隔穿孔。

右束支損傷：由于LBBaP須將人工操作起搏電極從右室間隔面旋入心肌內(nèi)，以到達(dá)左室的左束支走行區(qū)域，因此有右束支右損傷的可能。

電極脫落：即使LBBaP的電極在室間隔心肌內(nèi)較深處，但電極頭端周圍并沒有堅韌的纖維組織，且心肌處于收縮舒張的運動中，因此電極仍存在電極脫位的可能。

室間隔內(nèi)的動脈損傷：冠狀動脈左主干發(fā)出分為左前降支和左回旋支，左前降支主干走形于心臟表面的的室間溝，其近段發(fā)出間隔支向室間隔縱深供血，且越接近室間隔基底和前段，越接近動脈的主干。因此，LBBaP操作過程中，當(dāng)起搏電極旋入室間隔時，理論上存在損傷間隔支血管的可能性。因此，此時電極宜放置在室間隔的偏下偏后處，盡量避免直接損傷間隔支主干。

8局限性、發(fā)展前景

左束支起搏作為一項新技術(shù)，目前仍處于起步階段，還存在許多尚待解決的問題。首先，束支起搏的定義、標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)式尚未規(guī)范和統(tǒng)一;其次，左束支起搏的遠(yuǎn)期療效及患者獲益情況還有待大規(guī)模臨床試驗驗證;最后，左束支起搏存在潛在的風(fēng)險，包括室間隔內(nèi)血腫、醫(yī)源性穿孔、導(dǎo)線拔除困難等。左束支起搏的安全性如何，尚待評估。

作為近年來人工心臟起搏治療領(lǐng)域的新興技術(shù)，近乎生理性起搏，術(shù)后參數(shù)穩(wěn)定，植入相對簡單，價格優(yōu)勢，可有效解決希氏束起搏及雙心室起搏所面臨的難題，隨著臨床經(jīng)驗的積累以及大規(guī)模臨床實驗的驗證，左束支起搏治療甚至在心力衰竭領(lǐng)域可能有廣闊美好的發(fā)展前景，前途可期。

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作者簡介：姓名：黃賢勝?出生年月：1969年 性別：男?籍貫：吉林市?民族：漢族?學(xué)歷：馬來西亞博特拉博士?工作單位：河北省承德市承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?職稱：承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南院區(qū)心內(nèi)科副主任?研究方向：心律失常