1例被診斷為早期糖尿病腎病的局灶節(jié)段性腎小球硬化癥

郭麗 李龍海 王建 姜傳學(xué) 董葆

【中圖分類號(hào)】R587.1?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）13-01

糖尿病是一種由環(huán)境與遺傳等多種病因?qū)е碌囊蕴谴x紊亂為特征的慢性、系統(tǒng)性的代謝性疾病。 糖 尿 病 腎 病（DKD）是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，是患者進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）的主要危險(xiǎn)因素。在我國(guó)，隨著糖尿病發(fā)病率的增高 ，DKD 的患病率亦呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[[]]。有研究提示，早期強(qiáng)化控制血壓、血脂、血糖和蛋白尿可以有效遏制、甚至逆轉(zhuǎn)DKD的進(jìn)程[[]]。能夠早期明確診斷并給予及時(shí)有效的治療固然可以使患者得到較好的預(yù)后。但是，如果診斷不正確，必然會(huì)錯(cuò)誤的指導(dǎo)臨床治療，從而給患者造成不可彌補(bǔ)的影響。現(xiàn)將一相關(guān)病例介紹如下。

患者男性，57歲，因“反復(fù)水腫3月余，加重伴惡心1月”于2020.06.12入院。3個(gè)多月前患者無(wú)誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，曾于2020年3月入住阜陽(yáng)市某醫(yī)院，臨床診斷“2型糖尿病，糖尿病腎病IV期，高血壓病”，并行腎活檢，病理示：早期糖尿病腎?。ㄒ?jiàn)圖1-圖2），給予雷公藤（20mg tid）聯(lián)合ARB類藥物應(yīng)用，患者水腫癥狀反復(fù)。近1個(gè)月來(lái)自覺(jué)水腫癥狀加重伴有惡心不適?；颊呒韧懈哐獕?、糖尿病病史多年（具體不詳）。查體：Bp 147/88mmHg，顏面、眼瞼輕度水腫，腹部膨隆，腹水征陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：血紅蛋白115g/L;白蛋白 16.8g/L，尿素氮 6.6mmol/L，血肌酐95μmol/L，總膽固醇 7.14mmol/L，甘油三酯4.13mmol/L;糖化血紅蛋白 6.5%。尿常規(guī)：葡萄糖 1+，蛋白質(zhì)3+，潛血3+;24h尿蛋白定量：3.639g;抗核抗體譜、風(fēng)濕四項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3C4、血管炎三項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常;眼底檢查：雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變，眼底出血，球結(jié)膜下出血。超聲：右腎囊腫，腹、盆腔積液。（雙腎大小形態(tài)正常，輪廓清楚，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清楚，右腎下部見(jiàn)一枚囊性回聲團(tuán)，大?。?9mm×23mm。）該病例特點(diǎn)：患者系中老年男性，既往有高血壓、糖尿病病史，雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變，眼底出血，球結(jié)膜下出血。血肌酐、尿素氮均偏正常范圍上限，存在典型的 “三高一低” ——“大量蛋白尿、高脂血癥、明顯水腫、低蛋白血癥”。初步診斷：1.腎病綜合征（繼發(fā)性）2. 2型糖尿病3. 高血壓病 4. 右腎囊腫。入院后給予：護(hù)腎、利尿、消尿蛋白，降壓、降糖，調(diào)脂、抗凝等對(duì)癥治療?；颊甙Y狀改善不明顯?？剖医M織病例討論后考慮患者可能并非糖尿病所致腎損害，遂借回原病理標(biāo)本送至北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科病理室行病理會(huì)診。會(huì)診后光鏡（見(jiàn)圖3-圖9）：腎穿刺組織可見(jiàn)21個(gè)腎小球，其中1個(gè)缺血性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞及基質(zhì)輕度彌漫增生，基底膜空泡變性，足細(xì)胞腫脹增生;其中3個(gè)腎小球節(jié)段性硬化。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮。腎間質(zhì)水腫，小灶狀淋巴及單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化。小動(dòng)脈管壁增厚。結(jié)合臨床及提供原免疫病理及電鏡圖片，符合：局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（非特殊型）（FSGS NOS型）。明確病理后，考慮患者并非糖尿病繼發(fā)腎臟病變，在嚴(yán)格控制血壓、血糖的同時(shí)，給予以下治療方案：潑尼松龍（30mg/d）+環(huán)孢素（100mg/d）。患者顏面及下肢水腫癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，腹脹緩解，復(fù)查尿蛋白逐漸減少，血清白蛋白水平開(kāi)始上升?；颊卟∏橹饾u恢復(fù)，于2020.07.12辦理出院手續(xù)。院外繼續(xù)給予潑尼松龍（30mg/d）+環(huán)孢素（100mg/d）口服應(yīng)用?；颊咭?guī)律隨訪，出院后半個(gè)月復(fù)查血清白蛋白升至28.3g/L;激素逐漸減量，自2020.10.01復(fù)查尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰，血清白蛋白升至正常水平，肝腎功、血脂基本正常，血壓、血糖控制良好，潑尼松現(xiàn)已減量至停服，環(huán)孢素繼續(xù)100mg/d應(yīng)用;近期隨訪結(jié)果提示患者病情趨于緩解。

糖尿病合并腎損傷的情況仍然較為復(fù)雜：既可以是DKD、也可能是DKD合并非糖尿病腎病（NDRD）、甚至根本就是NDRD，所以若不經(jīng)腎活檢這三種情況難以鑒別[[]]。目前 DKD的診斷仍主要依賴于臨床表現(xiàn)，如糖尿病病程 10 年以上、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿和 （ 或 ） 蛋白尿等。但僅憑臨床表現(xiàn)診斷DKD存在其局限性，2 型糖尿病合并腎損傷的人群中NDRD的發(fā)生率約為 36.9%，同時(shí)DKD合并NDRD的發(fā)生率約為 19.7% [[]] 。而腎臟活檢病理檢查可以從病理形態(tài)學(xué)上明確診斷 DKD，及合并的其他NDRD，為患者的病因治療提供保障。重視 DKD患者的腎臟病理檢查，不僅有助于明確診斷、指導(dǎo)治療和判斷患者預(yù)后，更可以推動(dòng)DKD的臨床病理和機(jī)制研究工作，具有積極的意義，值得在臨床工作中予以重視。

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作者簡(jiǎn)介：郭麗，性別：女，籍貫：河南夏邑，學(xué)歷：研究生，職稱：主治醫(yī)師，郵箱：guoli18305589420@126.com