關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比研究

袁振中，唐剛健，伍業(yè)雄，柴晟，蔣杰，鄧章榮，車小喬，徐仕杰，林家穎

[桂林市中醫(yī)醫(yī)院骨一科（關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科），廣西桂林 541002]

前交叉韌帶損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷疾病.在美國，交叉韌帶損傷患者每年超12 萬人，手術(shù)費(fèi)用近10 億美元，男女發(fā)病率相當(dāng)，在籃球、足球、曲棍球等戶外劇烈運(yùn)動中發(fā)病率較高，且損傷有一定季節(jié)性[1]，如不及時(shí)治療，可能存在肌肉萎縮、二次損傷、膝關(guān)節(jié)提前退化導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷及軟骨損傷加重的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。因此，如何更好地治療前交叉韌帶損傷、最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥等，越來越受到運(yùn)動醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注。

前交叉韌帶損傷常見的治療方式為自體腘繩肌腱（hamstring tendon，HT）重建前交叉韌帶，但自體HT重建前交叉韌帶仍然存在一些風(fēng)險(xiǎn)，如：隱神經(jīng)髕下支的損傷使區(qū)域皮膚感覺減弱，在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況下重建會導(dǎo)致術(shù)后前交叉韌帶翻修、小腿內(nèi)旋無力等。最近有研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，自體HT移植還可能導(dǎo)致小腿肌疝的形成。筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）同樣可以作為前交叉韌帶重建移植物，本研究將兩種移植物對膝關(guān)節(jié)功能的影響進(jìn)行對比研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析桂林市中醫(yī)醫(yī)院2017年8月－2019年12月收治的56例前交叉韌帶損傷患者的臨床資料。其中，男26 例，女30 例，20 例行自體PLT 重建前交叉韌帶（PLT 組），36 例行HT 重建前交叉韌帶（HT組）。兩組患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷時(shí)間及合并半月板損傷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均了解治療過程，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷明確且需行關(guān)節(jié)鏡下重建者；②膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷或合并內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板損傷及軟骨損傷但無需特殊手術(shù)處理者；③無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；②患肢力線不良者；③雙側(cè)前交叉韌帶斷裂者；④合并后交叉韌帶損傷者；⑤合并PLT損傷，不能利用PLT重建前交叉韌帶者；⑥膝關(guān)節(jié)有開放性傷口或感染者；⑦患有其他慢性疾病、傳染病等不宜行手術(shù)治療者。

1.2 肌腱制備

1.2.1 HT 組同側(cè)HT 制備：在膝關(guān)節(jié)線以遠(yuǎn)約4.0 cm 和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3.0 cm 處做一長約4.0 cm 的縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足止點(diǎn)，沿脛骨近端分離軟組織后找到半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，并用專用取腱器沿肌腱近端推進(jìn)取出全長半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，刮除肌肉，將兩肌腱等長折疊成4股，直徑約8 mm，編制縫合兩端，固定于牽張器上常規(guī)預(yù)張開15 min，返折端連接EndoButton懸吊鋼板作為替代前交叉韌帶的移植物。測量移植長度和直徑后置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.2.2 PLT 組同側(cè)PLT 制備：外踝后上方做一長約3.0 cm 的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，直角彎鉗分離并游離PLT，縫合固定肌腱后于遠(yuǎn)端切斷PLT，用取腱器自遠(yuǎn)端向近端取出肌腱后刮除肌肉，將取出的肌腱對折，直徑約8 mm，返折端連接EndoButton懸吊鋼板，編織縫合兩端后置于預(yù)張機(jī)上同樣拉力牽張15 min。測量長度和直徑后置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.3 手術(shù)步驟

屈曲膝關(guān)節(jié)90°，采用低位前內(nèi)入路做股骨隧道，確認(rèn)股骨隧道中心位置，右膝于10 半點(diǎn)方向，左膝于1點(diǎn)半方向，位置確定后屈曲膝關(guān)節(jié)至120°鉆入導(dǎo)針，再用與制備肌腱直徑相應(yīng)的鉆頭擴(kuò)大股骨隧道。前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨導(dǎo)向器，將脛骨導(dǎo)向器與脛骨平臺角度調(diào)整為50°，隧道中心位于前交叉韌帶脛骨附著處，開口位于鵝足近側(cè)約1.0 cm和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm處，打入導(dǎo)針，用大小適宜的鉆頭擴(kuò)大脛骨隧道。將制備的移植肌腱通過脛骨隧道牽拉至關(guān)節(jié)內(nèi)并通過股骨隧道，最后翻轉(zhuǎn)袢鋼板進(jìn)行股骨側(cè)固定。在牽引移植肌腱脛骨端的情況下，屈伸活動膝關(guān)節(jié)25 次，用25 mm 長的可吸收聚乳酸羥基磷灰石螺釘固定。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后2 周內(nèi)指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動和直腿抬高練習(xí)，在膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具輔助下進(jìn)行主動和被動膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，從開始的扶拐下地活動逐漸增加屈膝角度，兩周達(dá)90°（行半月板縫合者于術(shù)后1 個(gè)月下地負(fù)重），術(shù)后2～4 周逐漸增加屈膝角度，術(shù)后4 周達(dá)120°，術(shù)后3個(gè)月可在佩戴護(hù)膝的情況下慢跑，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常體育活動。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International Knee Document Committee，IKDC）評分、Lysholm 評分和Tegner評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能評分比較

兩組患者術(shù)前Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別與術(shù)后6和12個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而術(shù)后6和12個(gè)月比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者各時(shí)點(diǎn)IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

注：1）與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2）與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

IKDC評分Lysholm評分Tegner評分組別術(shù)后12個(gè)月6.55±0.611）2）6.40±0.501）2）0.97 0.334 HT組（n=36）PLT組（n=20）t值P值術(shù)前52.02±3.69 51.45±3.44 0.57 0.568術(shù)后6個(gè)月91.22±1.581）91.60±1.601）-0.85 0.399術(shù)后12個(gè)月91.36±1.221）2）91.85±1.131）2）-1.46 0.148術(shù)前51.80±2.10 51.30±2.84 0.75 0.452術(shù)后6個(gè)月91.41±1.481）91.65±1.561）0.55 0.582術(shù)后12個(gè)月91.81±1.321）2）91.80±1.281）2）0.01 0.988術(shù)前1.94±0.62 2.15±0.36-1.33 0.187術(shù)后6個(gè)月6.41±0.551）6.25±0.631）1.02 0.312

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切口長度比較

HT 組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)切口長度均較PLT 組長，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)口切長度比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)口切長度比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

組別HT組（n=36）手術(shù)切口長度/cm 4.03±0.17手術(shù)時(shí)間/min 61.22±1.33 PLT組（n=20）t值P值2.03±0.13 43.97 0.000 51.55±1.50 24.85 0.000

2.3 典型病例

患者男，31 歲。扭傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限1年余，診斷為右膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂。行關(guān)節(jié)鏡下PLT前交叉韌帶重建。見圖1～3。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下PLT前交叉韌帶重建Fig.1 Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with PLT

圖2 PLT取腱過程及切口情況Fig.2 PLT extraction process and incision situation

圖3 術(shù)后影像學(xué)檢查Fig.3 Postoperative imaging examination

3 討論

交叉韌帶重建是治療交叉韌帶損傷常用的治療方式，根據(jù)移植物不同可分為自體肌腱、同種異體肌腱和人工肌腱。目前的研究更多傾向于自體肌腱的移植，根據(jù)取腱部位不同又分為骨-髕腱-骨移植、HT移植、股四頭肌肌腱移植等[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，早在1992年將近有90%的患者采用骨-髕腱-骨移植重建交叉韌帶，最近幾年HT 移植越來越受歡迎，有超過50%的患者首選HT移植重建交叉韌帶，其次為骨-髕腱-骨移植，而股四頭肌肌腱移植是從2014年才開始逐漸流行。也有學(xué)者[10-11]通過PLT 移植重建交叉韌帶，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能獲得了較好的療效，該學(xué)者認(rèn)為PLT是較適宜的肌腱移植物。

前交叉韌帶的主要功能是防止脛骨前移，交叉韌帶重建主要是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。眾所周知，HT 移植重建交叉韌帶能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，使患者重新回歸運(yùn)動。有研究[11]表明，PLT 重建交叉韌帶術(shù)后2年隨訪膝關(guān)節(jié)IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分、美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分和足踝功能障礙指數(shù)（foot and ankle disability index，F(xiàn)ADI）等，均有明顯改善，膝關(guān)節(jié)連續(xù)跳躍活動較好。有學(xué)者[12]將HT 重建交叉韌帶和PLT 重建交叉韌帶對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后IKDC 評分、KT1000 測量、軸移試驗(yàn)、視覺模擬評分、AOFAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯的踝部并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組間術(shù)前、術(shù)后6和12個(gè)月各評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用兩種肌腱移植物重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無差異。

筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，半腱肌、股薄肌肌腱連同縫匠肌肌腱脛骨止點(diǎn)在鵝足內(nèi)側(cè)，稍寬泛，表面筋膜組織多較難分離，取腱時(shí)不易辨認(rèn)，且膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)還有內(nèi)側(cè)副韌帶，初學(xué)者不能一次性完全取出，在使用取腱器取腱時(shí)，還可能存在損傷內(nèi)側(cè)副韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。而PLT起自外踝后上方，向下近垂直走行，經(jīng)過外踝后溝，在踝下轉(zhuǎn)向前下走行，經(jīng)骰骨跖面的腓骨長肌腱溝，向前內(nèi)方走行，最終止于內(nèi)側(cè)楔骨足底外側(cè)面及第1、2 跖骨基底部。因此，在外踝尖上2.0 cm 的外踝后溝容易觸及，且此處無重要血管神經(jīng)，暴露更加方便，取腱更加快捷。PEARSALL等[13]研究發(fā)現(xiàn)，PLT平均斷裂載荷為2 483 N，最大剛度為244 N/mm，而重建前交叉韌帶移植物所需生物力學(xué)強(qiáng)度為1 700～2 900 N，說明PLT 完全符合重建前交叉韌帶移植物的標(biāo)準(zhǔn)。筆者在取腱時(shí)發(fā)現(xiàn)，半腱肌、股薄肌肌腱長約8.0～10.0 cm，PLT 長約21.0～25.0 cm，兩者間長度差異較大。筆者認(rèn)為，在肌腱編織過程中半腱肌、股薄肌直徑和長度不一，調(diào)整后編織時(shí)間較長，縫線更多，編織好的肌腱強(qiáng)度在一定程度上會受到影響，同時(shí)存在縫線刺激周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)，而PLT大小均勻，對折編織即可，編織時(shí)間和所需縫線相對較少，編織好的肌腱力量均衡、強(qiáng)度更優(yōu)，縫線對于周圍組織的刺激更少。RHATOMY等[14]研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)外翻強(qiáng)度為（65.87±7.63）N、踝關(guān)節(jié)跖屈肌力為（150.64±11.67）N，與健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且供區(qū)FADI評分為（99.71±0.57）分，AOFAS評分為（98.71±3.03）分，充分表明PLT重建前交叉韌帶不會影響供區(qū)功能。此外有學(xué)者[15]通過MRI發(fā)現(xiàn)，PLT重建前交叉韌帶后，被切除的PLT 還可以不同程度的再生。筆者在隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分HT 組患者會出現(xiàn)術(shù)口周圍皮膚麻木的情況，但PLT組沒有此類情況發(fā)生，筆者認(rèn)為，這與隱神經(jīng)髕下支損傷有關(guān)。因半腱肌、股薄肌肌腱分離暴露比較困難，筆者會適當(dāng)延長手術(shù)切口，以便更好地暴露肌腱，此時(shí)取腱時(shí)間和感染風(fēng)險(xiǎn)都會隨之增加，而PLT易觸及，僅利用微小切口即可暴露，取腱更加快捷。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能相同的情況下，PLT組用時(shí)更短、切口更小、供區(qū)并發(fā)癥更少，在合并膝關(guān)節(jié)軟組織擦傷時(shí)，筆者更傾向于使用PLT重建交叉韌帶。但PLT重建交叉韌帶仍存在不足，術(shù)后少數(shù)患者存在愈合遲緩的情況，考慮與軟組織覆蓋較少、血供相應(yīng)減少或深筋膜未縫合、縫合不牢固及損傷神經(jīng)有關(guān)。