血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者的效果及對(duì)患者腎功能的影響

楊 瑩 徐新禹

（1 朝陽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 朝陽 122000；2 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610207）

尿毒癥屬于腎臟代謝紊亂綜合征，主要是腎功能損傷所致，常因腎臟尿液代謝異常引起的水分、代謝物無法排出體外產(chǎn)生的中毒癥狀[1]。該疾病存在較高的病死率，在發(fā)病后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咴诎l(fā)病后會(huì)失去部分腎功能，而剩余腎功能對(duì)患者康復(fù)和預(yù)后十分關(guān)鍵，需調(diào)節(jié)和濾過健存腎實(shí)質(zhì)部分的內(nèi)分泌功能，維持患者機(jī)體代謝能夠?qū)⒀憾舅赜行宄ＥR床針對(duì)腎功能不足的患者常開展血液透析維持治療，按時(shí)將血液內(nèi)無法代謝的殘余物質(zhì)清除。此種治療方式雖可以替代腎功能，然而卻無法有效保存殘余腎功能，隨著治療時(shí)間的延長，腎臟功能最終消失[2]。為了減少對(duì)腎功能的損傷、糾正水電解質(zhì)紊亂、減少殘存腎實(shí)質(zhì)受到的損傷，需聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療。本研究選擇了本院2018年1月至2019年4月收治的100例尿毒癥患者為研究對(duì)象，針對(duì)尿毒癥應(yīng)用血液透析聯(lián)合血液灌流治療的臨床效果和對(duì)患者腎功能的影響展開了研究，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次試驗(yàn)對(duì)象全部選自本院2018年1月至2019年4月收治的100例尿毒癥患者，按照入院先后順序分成試驗(yàn)組（n=50）和對(duì)照組（n=50）。試驗(yàn)組30例男患，20例女患；年齡28～68歲，平均年齡為（47.90±2.90）歲；病程為1～6年，平均病程為（3.40±1.10）年；原發(fā)病：3例多囊腎、4例急進(jìn)性腎炎、7例高血壓性腎損害、7例慢性梗阻性腎病、10例糖尿病腎病、19例原發(fā)慢性腎小球腎炎。對(duì)照組31例男患，19例女患；年齡29～70歲，平均年齡為（49.30±2.50）歲；病程為1～5年，平均病程為（2.90±0.80）年；原發(fā)?。?例多囊腎、5例急進(jìn)性腎炎、6例高血壓性腎損害、7例慢性梗阻性腎病、9例糖尿病腎病、21例原發(fā)慢性腎小球腎炎。兩組患者的臨床基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該試驗(yàn)獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床癥狀與尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，肌酐清除率低于10 mL/min，血肌酐高于707 μmol/mL。②患者病情較穩(wěn)定且可以開展血液透析治療，預(yù)期生存時(shí)間在6個(gè)月以上。③血液透析時(shí)間在3個(gè)月以上。④尿量＜400 mL/d。⑤患者和家屬知曉且同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)使用影響同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）代謝藥物患者。②合并惡性腫瘤患者。③合并嚴(yán)重感染性疾病患者。④合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能嚴(yán)重衰竭患者。⑤精神意識(shí)嚴(yán)重異?；颊摺?/p>

1.2 方法 兩組患者的體外循環(huán)通路全部使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，治療30 min前使用肝素（Sanofi Winthrop Industrie，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)BX970207）抗凝，血流量為200 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量為500 mL/min。對(duì)照組患者使用血液透析治療，每次持續(xù)4 h，每周3次，持續(xù)治療2個(gè)月，在治療過程中需定期對(duì)生命體征和血小板進(jìn)行復(fù)查。試驗(yàn)組患者使用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，每周治療1次，持續(xù)治療2個(gè)月，詳細(xì)治療方案：選擇血液透析機(jī)進(jìn)行治療，對(duì)透析器和血路管選用0.9%氯化鈉溶液500 mL進(jìn)行預(yù)沖，流速控制在100 mL/min以內(nèi)，將透析器皿室側(cè)和血路管空氣排除干凈。選用一次性HA-230血液灌流器，觀察血流方向，之后對(duì)灌流器中反滲透液使用0.9%氯化鈉溶液500 mL沖洗排凈，之后使用5%萄糖溶液稀釋40 mg肝素，置入灌流器中，之后密閉循環(huán)0.5 h，再用0.9%氯化鈉溶液500 mL稀釋30 mg肝素，將葡萄糖液沖洗排凈，連接灌流器和透析器，預(yù)防滲漏。完全肝素化后開展體外循環(huán)，以200 mL/min為灌流速度，試驗(yàn)組患者初次使用肝素劑量為30 mg。治療2 h后將灌流器取下，將0.9%氯化鈉溶液300 mL由泵前血路管置入，待體內(nèi)血液回流后持續(xù)透析2 h。對(duì)照組患者肝素初次使用劑量0.3～0.5 mg/kg，追加劑量為3～5 mg/h。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者的殘存腎功能、血液毒素（甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮）變化水平、血磷水平。②治療后患者的臨床癥狀基本消失，未出現(xiàn)感染、皮膚瘙癢等情況則為顯效；患者治療后臨床癥狀明顯改善，未出現(xiàn)感染、皮膚瘙癢等情況則為有效；治療后患者未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或進(jìn)一步加重則為無效[3]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平比較 治療前，兩組甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平比較（）

表1 兩組治療前后甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平比較（）

2.2 兩組治療前后的殘余腎功能和血磷水平比較 治療前，兩組殘余腎功能和血磷水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組殘余腎功能和血磷水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的殘余腎功能和血磷水平比較（）

表2 兩組治療前后的殘余腎功能和血磷水平比較（）

2.3 兩組患者治療總有效率比較 試驗(yàn)組患者中29例顯效、19例有效、2例無效，總有效率為96.00%；對(duì)照組患者中20例顯效、21例有效、9例無效，總有效率為82.00%。兩組患者的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著慢性腎功能衰竭患者病情的不斷加重，當(dāng)發(fā)展至終末期為尿毒癥，通常是由患者失去腎功能導(dǎo)致機(jī)體囤積大量有毒物質(zhì)而無法排出體外所致，屬于一種代謝紊亂綜合征[4]。尿毒癥并不屬于獨(dú)立疾病，而是多種晚期腎臟疾病綜合征?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要以水電解質(zhì)和酸堿代謝異常、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀、骨骼病變等為主[5]?；颊咴诎l(fā)病后機(jī)體血液中常見的有毒物質(zhì)包括甲狀旁腺素、自由基、尿素氮以及肌酐等。以上代謝有毒物質(zhì)在體內(nèi)長時(shí)間囤積，隨著病情的不斷嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和水腫等癥狀，加重對(duì)患者殘存腎功能的損傷，致使病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)尿毒癥疾病臨床常進(jìn)行血液透析治療，此種治療方式能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)毒素有效清除，改善水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而減少患者營養(yǎng)缺乏和貧血等癥狀[6]。定期將患者血液內(nèi)的毒素有效清除是延長患者生命的有效方案之一?，F(xiàn)階段，尿毒癥患者在發(fā)病后會(huì)殘余部分腎功能，能夠有效代謝磷離子、鈣離子等，進(jìn)而緩解對(duì)腎臟造成的損害。此外，保護(hù)殘余的腎功能可幫助患者攝入更多的高蛋白物質(zhì)，預(yù)防營養(yǎng)不良，提升患者的生活質(zhì)量。

治療尿毒癥有效的方案之一為血液透析，主要通過透析和超濾脫水作用有效將體內(nèi)尿素氮、肌酐等有毒物質(zhì)排出，并改善水電解質(zhì)異常情況。臨床研究表明，血液透析雖能夠?qū)⒛蛩氐?、肌酐等有毒物質(zhì)清除，然而無法有效清除大分子毒性物質(zhì)，此類有毒物質(zhì)存在顯著的神經(jīng)毒性，會(huì)對(duì)機(jī)體血紅蛋白的合成產(chǎn)生明顯抑制作用，還會(huì)減弱白細(xì)胞吞噬毒素的作用，擾亂內(nèi)分泌平衡，嚴(yán)重?fù)p傷剩余的腎功能[7-8]。血液灌流屬于血液凈化技術(shù)之一，是在固態(tài)吸附劑的灌流器中引入血液，再根據(jù)吸附作用將血液中無法清除的內(nèi)源性和外源性代謝廢物和毒素有效清除。此種治療技術(shù)與血液透析聯(lián)合使用，能夠顯著提升有毒物質(zhì)清除率，特別是針對(duì)一些大分子有毒物質(zhì)，主要是血液灌流存有樹脂，存在吸附力強(qiáng)、表面積大等優(yōu)勢(shì)，能吸附大量大分子有毒物質(zhì)[9-10]。血液灌流和血壓透析聯(lián)合應(yīng)用能夠同時(shí)排出大分子和小分子有毒物質(zhì)，平衡紊亂的水電解質(zhì)。

本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組殘余腎功能和血磷水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組殘余腎功能和血磷水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，兩組甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組甲狀旁腺激素、鈣離子、尿素氮水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這就說明血液灌流聯(lián)合血液透析能夠互補(bǔ)缺點(diǎn)，增加有毒物質(zhì)的清除，保護(hù)殘余的腎功能，確保治療效果。

總而言之，尿毒癥應(yīng)用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，有利于提升臨床治療效果，調(diào)節(jié)患者的腎功能，減少血液毒素以凈化血液。