循證護(hù)理在急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果

劉 曼

（錦州市義縣人民醫(yī)院普外三科，遼寧 錦州 121100）

急性闌尾炎是臨床常見急腹癥之一，病勢嚴(yán)重，各個(gè)年齡段均可發(fā)病。急性闌尾炎起病急且疼痛劇烈，病情發(fā)展迅速，患者承受巨大的痛苦，病理表現(xiàn)以闌尾腫脹、纖維素性滲出和漿膜高度充血為主，同時(shí)因闌尾炎在發(fā)病階段具有不典型性特征，部分患者僅僅呈現(xiàn)為面色蒼白和身體的蜷縮，導(dǎo)致漏診率較高。胃腸道反應(yīng)包括腹部腫脹、腹瀉以及胃部不適等，容易被誤診為胃腸炎，同時(shí)可能伴有精神反應(yīng)較差、寒顫以及中毒性休克等反應(yīng)。在對急性闌尾炎進(jìn)行臨床診斷時(shí)，需聯(lián)合臨床反應(yīng)、?？撇轶w以及輔助檢查等進(jìn)行綜合評估。少數(shù)患者的臨床表現(xiàn)具有不典型性特征，因此醫(yī)師應(yīng)留心觀察，詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，聯(lián)合血常規(guī)、血生化、腹部CT檢查和闌尾常規(guī)檢查等確診。一旦被確診為急性闌尾炎，在沒有禁忌反應(yīng)時(shí)，進(jìn)一步行手術(shù)干預(yù)。目前臨床治療多以手術(shù)切除為首選。腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，治療效果較為理想[1-2]。但手術(shù)為有創(chuàng)操作，會對機(jī)體造成應(yīng)急性刺激，同時(shí)患者起病急、疼痛感明顯，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)恢復(fù)，甚至延長治療時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)重視開展針對性護(hù)理干預(yù)，以降低并發(fā)癥率，促進(jìn)患者快速恢復(fù)[3-4]。本文旨在探究循證護(hù)理在急性闌尾炎闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月在義縣人民醫(yī)院接受闌尾切除術(shù)治療的86例急性闌尾炎患者，按照入院先后順序編號，隨機(jī)分為對照組、試驗(yàn)組，各43例。對照組男24例，女19例；年齡28～71歲，平均（50.23±3.99）歲；疾病類型：單純性闌尾炎16例，化膿性闌尾炎19例，闌尾膿腫8例。白細(xì)胞（WBC）水平（14.37±9.35）×109/L、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（52.36±32.83）mg/L、降鈣素水平（2.37±2.12）ng/mL；血紅蛋白水平（95.98±53.02）g/L、白蛋白水平（30.22±6.32）g/L。試驗(yàn)組男26例，女17例；年齡27～71歲，平均（49.22±3.89）歲；疾病類型：單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎19例，闌尾膿腫10例；WBC水平（13.28±9.10）×109/L、CRP水平（52.30±41.80）mg/L、降鈣素水平（2.71±2.29）ng/mL；血紅蛋白水平（92.56±42.99）g/L、白蛋白水平（32.36±6.85）g/L。兩組患者一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷滿足：闌尾炎、急性化膿性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴腹膜膿腫、急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎、急性壞疽性闌尾炎、闌尾炎伴濃重、急性闌尾炎和闌尾周圍炎、急性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎。②年齡≥13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙。②精神疾病。③內(nèi)科疾病。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員術(shù)前進(jìn)行訪視，說明手術(shù)預(yù)期效果和注意事項(xiàng)，介紹醫(yī)護(hù)人員基本情況，對患者及家屬疑問予以解答，術(shù)中重視保暖，保護(hù)患者隱私，術(shù)后重視病情恢復(fù)狀況監(jiān)督，指導(dǎo)患者合理飲食；試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上開展循證護(hù)理。①成立循證護(hù)理小組，確定護(hù)理問題：科室根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)際需求，成立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，組員均為年資超過5年護(hù)理人員，對小組成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，重點(diǎn)開展循證護(hù)理理論、實(shí)操技巧培訓(xùn)，考核通過后入組工作，提出患者可能存在的問題，如術(shù)前的緊張和不配合；術(shù)后并發(fā)癥的影響。②循證支持：應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、書刊等，記錄目前我國以及國外關(guān)于急性闌尾炎闌尾切除術(shù)，實(shí)施護(hù)理的文獻(xiàn)，從而尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。具體方法為：應(yīng)用中文的資料目錄或者CBM檢索國內(nèi)文獻(xiàn)，全面記錄相關(guān)信息；從檢索到文獻(xiàn)記載篩選合適的題錄，分別題錄查找期刊數(shù)據(jù)查找全文；閱讀全文發(fā)現(xiàn)證據(jù)。聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)和患者需求，建立最佳的護(hù)理方案，方案的關(guān)鍵是強(qiáng)化環(huán)節(jié)的管理，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)的把控。找尋循證依據(jù)，護(hù)士長組織小組成員開展探究恢復(fù)，對既往急性闌尾炎闌尾切除術(shù)患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合患者實(shí)際情況，確定護(hù)理問題，考慮到術(shù)后患者并發(fā)癥較多，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會延長治療時(shí)間，增加患者負(fù)擔(dān)，經(jīng)“預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥”作為循證問題，采取頭腦風(fēng)暴、資料查閱等方式，確定主要預(yù)防并發(fā)癥，并根據(jù)資料庫信息確定循證依據(jù)，制訂護(hù)理方案。③護(hù)理方案的實(shí)施：主管醫(yī)師和護(hù)理人員通過書面、視頻資料的形式向患者講解循證護(hù)理的相關(guān)理念以及術(shù)中需要配合的項(xiàng)目，詢問預(yù)期的住院時(shí)間和相關(guān)要求。入院后完成腹部超聲檢查、CT檢查、胸部X線檢查、血常規(guī)、CRP、降鈣素、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血凝功能、尿常規(guī)等檢查，評估病情，盡早開始補(bǔ)液并糾正電解質(zhì)，貧血和頭孢聯(lián)合抗厭氧菌抗感染治療。麻醉科醫(yī)師應(yīng)細(xì)致評估病情，記錄術(shù)前注意要點(diǎn)，與患者建立良好的溝通關(guān)系從而撫慰患者的情緒，簽訂知情同意書。術(shù)前6 h禁食，4 h禁奶，術(shù)前不常規(guī)留置胃管。術(shù)中護(hù)理人員為患者建立舒適和溫馨的環(huán)境，從而消除其緊張的情緒狀態(tài)。在身體受壓的位置放置軟墊，避免壓力性損傷的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致配合醫(yī)師的相關(guān)手術(shù)，關(guān)注患者的生命體征。術(shù)中根據(jù)情況合理補(bǔ)充液體，控制補(bǔ)液含量，如手術(shù)時(shí)間較久可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。術(shù)后護(hù)理人員重視疼痛干預(yù)，評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并強(qiáng)化無菌操作，配合開展心理疏導(dǎo)、放松療法和冥想，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力；術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)食，以流質(zhì)食物為主，增加蔬菜和新鮮水果攝入量，保證營養(yǎng)供給充足，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻等問題；此外，加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練，早期以床上活動(dòng)為主，對肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，逐漸過度至床下運(yùn)動(dòng)，配合呼吸、咳嗽訓(xùn)練，改善機(jī)體狀況。穿孔性闌尾炎的切口感染率臨床可高達(dá)65.00%，目前臨床采用諸多方式預(yù)防，發(fā)生率已降低至4.00%?；颊叩哪挲g、病程、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前是否應(yīng)用抗生素、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式均是術(shù)后感染的危險(xiǎn)要素。囑患者保持良好的心理狀態(tài)和生理狀態(tài)，積極控制血壓和血糖。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度評估使用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]，取帶有0～10刻度線的尺子評估患者疼痛情況，0分代表無痛，10分代表疼痛難忍，于術(shù)后1 d和7 d評估。②統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口開裂或感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染。③護(hù)理滿意度評估使用調(diào)查問卷方式，評估患者對服務(wù)態(tài)度、并發(fā)癥預(yù)防等滿意情況，滿分100分，91～100分為非常滿意，71～90分為滿意，0～70分為不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分對比 兩組患者術(shù)后1 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d兩組VAS評分均較之前降低，且試驗(yàn)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分對比（分，）

表1 兩組患者VAS評分對比（分，）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 試驗(yàn)組患者的切口開裂或感染、粘連性腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對比 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 試驗(yàn)組的下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（）

表4 兩組預(yù)后指標(biāo)比較（）

3 討論

闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的首選方式。目前腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日臻成熟，具有創(chuàng)傷較小、預(yù)后恢復(fù)快、患者接受度較高等特點(diǎn)，但患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，主要與應(yīng)急性刺激損傷機(jī)體狀態(tài)有關(guān)，若病情控制不當(dāng)會加重病情，嚴(yán)重時(shí)甚至延長恢復(fù)時(shí)間，因此需采取有效的措施予以積極預(yù)防[7]。常規(guī)護(hù)理在并發(fā)癥預(yù)防方面缺乏針對性措施，預(yù)防效果欠佳，因此找尋更為高效的護(hù)理模式尤為關(guān)鍵[8]。

目前，循證護(hù)理模式得到了越來越廣泛的應(yīng)用。循證護(hù)理模式主要是通過具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化模式，從而降低患者的心理和應(yīng)激狀態(tài)，達(dá)到恢復(fù)健康的目的。這就要求外科醫(yī)師需要聯(lián)合麻醉方式、護(hù)理方法、營養(yǎng)指標(biāo)和家屬聯(lián)合共同協(xié)作，完善對患者的診療干預(yù)，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。當(dāng)前循證護(hù)理模式得到了大量應(yīng)用，急性闌尾炎患者因本身的生理結(jié)構(gòu)特征，早期反應(yīng)具有不典型性特征，患者主訴反應(yīng)不清楚且無法配合查體，這些因素都會造成誤診率和漏診率的提升，且機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有復(fù)雜性特征，病情進(jìn)展較為迅速，易穿孔和擴(kuò)散，導(dǎo)致休克的發(fā)生。所以一旦確診為急性闌尾炎，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)及早開展手術(shù)將闌尾切除，但術(shù)中麻醉以及創(chuàng)傷給患者帶來嚴(yán)重打擊，因此為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，臨床開始引入微創(chuàng)手術(shù)以及循證護(hù)理。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后7 d VAS評分均較之前降低，且試驗(yàn)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因分析如下：循證護(hù)理是一種注重循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的護(hù)理模式，護(hù)理人員在工作開展中，借鑒臨床經(jīng)驗(yàn)和科研成果，并結(jié)合患者實(shí)際需求，針對性確定循證問題，并查閱權(quán)威資料，獲取循證依據(jù)，進(jìn)而為患者提供科學(xué)服務(wù)措施[9-11]。在急性闌尾炎闌尾切除術(shù)護(hù)理中，循證護(hù)理確定并發(fā)癥預(yù)防主要目的，符合闌尾切除術(shù)患者術(shù)后護(hù)理需求，護(hù)理工作開展中成立專業(yè)小組，由其開展工作，結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，尊重患者意愿，制訂循證護(hù)理方案，并查閱權(quán)威資料，形成護(hù)理支持依據(jù)[12]。在具體護(hù)理工作開展給出中，從飲食、消炎、康復(fù)訓(xùn)練、疼痛干預(yù)等角度出發(fā)，促使患者胃腸功能順利恢復(fù)，預(yù)防腸梗阻等發(fā)生，同時(shí)注重康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，強(qiáng)化鎮(zhèn)痛處理，避免由于疼痛明顯影響患者情緒狀態(tài)，也會干擾其訓(xùn)練積極性，不利于病情恢復(fù)[13-14]。影響患者滿意度的因素包括：①治療結(jié)果，經(jīng)調(diào)查證實(shí)臨床有不到50%的患者對住院治療結(jié)果較為關(guān)注，疾病的痊愈是患者的基本訴求，直接反映了醫(yī)院的治療水準(zhǔn)。因此醫(yī)院為提升治療水平，就需要不斷提升治愈率，從而減少醫(yī)療費(fèi)用，改善醫(yī)療服務(wù)水平[15]。②護(hù)理人員本身的素質(zhì)和態(tài)度，有30%的患者更關(guān)注服務(wù)的態(tài)度，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院競爭的基礎(chǔ)，這就需要護(hù)理人員具有較高的醫(yī)療技術(shù)以及道德素質(zhì)。護(hù)理人員在為患者行各種醫(yī)療行為階段，不僅為患者提供技術(shù)性指導(dǎo)，也包含了醫(yī)療道德方面的服務(wù)。對患者來說，在診療階段，不僅需要針對自身疾病進(jìn)行檢查和干預(yù)，也需要護(hù)理人員的精神安慰，從而得到理解和互相交流的機(jī)會。③患者的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院的秩序水平和醫(yī)院設(shè)備決定了患者對醫(yī)院的滿意度。在20世紀(jì)80年代，患者對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、方式的選擇更加多樣化，加之醫(yī)保制度的逐漸落實(shí)和更新，患者對就診的醫(yī)院展開了多樣化的選擇，這些變化在一定程度上要求醫(yī)院多樣化發(fā)展，從而促進(jìn)滿意度的提升。循證護(hù)理較常規(guī)護(hù)理目的性更強(qiáng)，針對患者實(shí)際情況予以指導(dǎo)，且強(qiáng)化并發(fā)癥預(yù)防，利于促進(jìn)疾病恢復(fù)，患者滿意度更理想[16]。此外，試驗(yàn)組的下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明通過循證護(hù)理模式的干預(yù)，患者在流程上更加配合醫(yī)師的操作，從而縮短了下床活動(dòng)時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間。綜上所述，在急性闌尾炎闌尾切除術(shù)患者的臨床護(hù)理中，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生意義重大，循證護(hù)理能夠滿足這一需求，患者滿意度較高，值得在臨床護(hù)理工作中借鑒。