乳腺癌患者保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療的臨床治療效果

阮俊豪

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院放療科，福建 南平 353000）

乳腺癌在臨床上屬于常見的一種惡性腫瘤[1]，患者多為女性，疾病對(duì)其生理、心理均會(huì)造成嚴(yán)重影響[2]。治療概念遵循治療意圖，需要在多學(xué)科環(huán)境中決定，需將分子亞型和局部腫瘤負(fù)荷考慮在內(nèi)[3]。當(dāng)早期乳腺癌患者在保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療被證明與采用根治性和改良根治術(shù)后總生存率和無病生存率相當(dāng)后，保乳手術(shù)后放療逐漸取代了根治性手術(shù)，成為早期乳腺癌手術(shù)治療的最佳選擇[4]。在過去十年中，通過使用基因表達(dá)譜技術(shù)的開創(chuàng)性的應(yīng)用，通過經(jīng)典的組織病理學(xué)特征進(jìn)一步提高了對(duì)乳腺癌異質(zhì)性的認(rèn)識(shí)。基于微陣列的基因表達(dá)研究表明，乳腺癌由具有不同分子特征、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和輔助治療反應(yīng)的不同群體組成[5]。同時(shí)，新篩查方式的出現(xiàn)，手術(shù)、放療和化療的進(jìn)步，使得對(duì)乳腺癌患者的治療更加個(gè)性化[6]。全乳放療是保乳治療重要組成部分，乳腺癌的放射治療可以照射整個(gè)乳房或乳房的一部分（乳房腫瘤切除術(shù)后）、胸壁（乳房切除術(shù)后）和區(qū)域淋巴結(jié)。相關(guān)研究顯示[7]，在保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療，給患者造成的創(chuàng)傷較小，治療與美容效果突出。另外保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療可有效提高患者生存率，改善預(yù)后質(zhì)量[9]。鑒于此，本院此次研究將2014年4月至2016年4月收治的100例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療的臨床治療預(yù)后情況，特行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年4月至2016年4月收治的100例乳腺癌患者納入本次研究，行數(shù)字雙盲法分為兩組，對(duì)照組與研究組患者各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌癥狀明顯，符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》[8]中相關(guān)確診標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在18～65歲。③符合保乳手術(shù)治療、放射治療相關(guān)指征及要求，入院接受治療。④基礎(chǔ)資料完整，患者及其家屬知情本次研究?jī)?nèi)容后自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或合并智力低下，溝通交流困難。②合并免疫系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心、腎疾病患者。③手術(shù)前接受過化療、轉(zhuǎn)移性乳腺癌。④研究中途死亡、退出者。對(duì)照組年齡23～64歲，平均年齡（42.10±1.40）歲，平均腫瘤直徑（2.40±0.50）cm，患側(cè)：28例左側(cè)，22例右側(cè)，乳腺癌分期：24例Ⅰ期，26例Ⅱ期；研究組年齡23～65歲，平均年齡（42.00±1.50）歲，平均腫瘤直徑（2.45±0.45）cm，患側(cè)：30例左側(cè)，20例右側(cè)，乳腺癌分期：25例Ⅰ期，25例Ⅱ期。兩組患者資料差異不明顯（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行乳腺癌根治手術(shù)治療。將患者患側(cè)乳房切除并實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃治療。具體操作：協(xié)助患者將患側(cè)上肢向外伸展到90°，而后根據(jù)乳房大小確定手術(shù)切口；將皮層、皮下組織切口，于脂肪層中將兩側(cè)褶葉解剖，內(nèi)側(cè)到胸骨邊緣位置，外側(cè)到胸大肌外側(cè)邊緣位置，于胸大肌筋膜表面將乳腺組織分離出來。切除乳房后對(duì)傷口進(jìn)行清理，將殘留血凝塊清除干凈，將脂肪組織、結(jié)締組織剝離出來，于切口最底端或者患側(cè)放置引流管。最后，將皮下組織、皮膚逐層縫合好。

1.2.2 研究組 行保乳手術(shù)聯(lián)合放射治療，具體流程如下。

1.2.2.1 保乳手術(shù)治療 協(xié)助患者選擇合適體位后，在其皮膚上標(biāo)記好癌灶范圍，使用美蘭在癌灶處2.5 cm位置做點(diǎn)狀注射標(biāo)記，惡性腫瘤實(shí)施局部擴(kuò)大切除或者實(shí)施乳房象限切除。若患者分期較早，且相關(guān)輔助檢查判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行腋窩清掃。

1.2.2.2 放射治療 患者保乳手術(shù)后4～8周聯(lián)合放射治療，時(shí)間在5～6周；醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取仰臥體位，將其頭部向健側(cè)稍微靠攏，并將其患側(cè)上肢適當(dāng)抬高；確定根治放療劑量，實(shí)施三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療。采用對(duì)穿照射劑量45～50 Gy/25～28次，局部瘤床電子線補(bǔ)量為10～15 Gy/5～8次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比患者美容效果 患者治療后，患側(cè)乳房同健側(cè)乳房對(duì)比，在外形、手感、皮膚質(zhì)感方面無任何差異且對(duì)稱評(píng)價(jià)為優(yōu)；治療后，患側(cè)乳房同健側(cè)乳房外形對(duì)比無差異，但是局部皮膚有色素暗沉，手感略差評(píng)價(jià)為良；治療后，兩側(cè)乳房不對(duì)稱，患側(cè)乳房同健側(cè)乳房比較，皮膚質(zhì)感粗糙且較差評(píng)價(jià)為差。美容優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 對(duì)比患者預(yù)后情況 隨訪生存時(shí)間并術(shù)后評(píng)價(jià)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及5年生存率。

1.3.3 IL-6、IL-10檢測(cè) 在入院后以及治療3個(gè)月后空腹抽取所有患者的靜脈血5 mL，采血后進(jìn)行離心，并采用酶聯(lián)免疫法檢查IL-6、IL-10水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，美容效果、預(yù)后評(píng)價(jià)等計(jì)數(shù)資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，用率（%）表示，兩組免疫功能指標(biāo)等計(jì)量資料對(duì)比采用t檢測(cè)，用（）表示，P＜0.05提示數(shù)據(jù)差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比患者美容效果 研究組美容效果優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=6.353，P=0.012）。見表1。

表1 對(duì)比兩組患者美容效果比較[n（%）]

2.2 對(duì)比患者預(yù)后情況 對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率高于研究組，但兩組間對(duì)比不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.046、0.177，P=0.830、0.630），兩組患者5年生存率組間對(duì)比無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.870，P=0.350）。見表2。

表2 對(duì)比兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3 對(duì)比兩組患者免疫功能指標(biāo)變化 干預(yù)前兩組患者IL-6、IL-10免疫指標(biāo)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.081，0.182，P=0.936，0.856）；干預(yù)后研究組各水平低于對(duì)照組（t=9.445、7.127，均P＜0.001）。見表3。

表3 對(duì)比兩組患者免疫功能指標(biāo)變化比較（ng/mL，）

表3 對(duì)比兩組患者免疫功能指標(biāo)變化比較（ng/mL，）

3 討論

乳腺癌對(duì)于患者本人、患者家庭、生活質(zhì)量等帶來巨大的影響[11]。當(dāng)前，隨著乳腺癌保乳術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，該術(shù)式已經(jīng)成為乳腺癌的首選治療方式，能夠有效保證乳房完整，同時(shí)還可將病灶清除干凈，術(shù)后聯(lián)合放射治療能夠有效增強(qiáng)臨床預(yù)后效果，提高生存率，改善預(yù)后質(zhì)量[12-13]。

保乳手術(shù)能夠在取得同根治手術(shù)相同的預(yù)后效果的前提下，保留了患者更多的生理功能，保證了乳房完整性使其美觀，患者相關(guān)并發(fā)癥情況也有一定的減少，證實(shí)保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療的可行性，具有重要臨床意義、社會(huì)效益[14-15]。過往臨床上乳腺癌患者采用乳腺癌根治術(shù)治療時(shí)，所實(shí)施的根治手術(shù)需要切除患者患側(cè)乳房，患者生理結(jié)構(gòu)發(fā)生重大變化，美觀性極差，易造成夫妻生活不和諧，所以很多患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、抗拒、抵觸等負(fù)性情緒[16]。但是因?yàn)榭赡艽嬖谖⑿“┰?，故保乳術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)可能性較大。所以在手術(shù)后聯(lián)合放射治療，能夠取得和根治術(shù)相同的臨床治療效果，甚至更佳[17]。

近年來，乳腺癌保乳手術(shù)在臨床上已經(jīng)逐步成為早期乳腺癌手術(shù)治療的最佳選擇，同常規(guī)的乳腺癌根治術(shù)對(duì)比，乳腺癌保乳手術(shù)最為突出的優(yōu)勢(shì)是在將病灶切除的同時(shí)保證乳房的完整性，在提高患者乳房美觀度、生活質(zhì)量方面意義重大[18]。保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療，可將殘留的腫瘤細(xì)胞有效滅殺，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率得到降低，局部復(fù)發(fā)情況減少，保證預(yù)后效果?；颊哳A(yù)后質(zhì)量得到提高。本次研究數(shù)據(jù)顯示，研究組美容優(yōu)良率高于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。邱玉濤和南躍強(qiáng)[19]在乳腺癌患者保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療和乳腺癌根治術(shù)臨床預(yù)后效果對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者乳房美容效果總有效率（92.69%）顯著高于對(duì)照組患者乳房美容效果總有效率（73.17%），組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，保乳術(shù)后聯(lián)合放射治療在提高美容優(yōu)良率方面效果更為突出。同本次研究結(jié)果一致。

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)高速持續(xù)發(fā)展，乳腺癌患者已經(jīng)不再單純要求手術(shù)具有較好治療效果，對(duì)于術(shù)后保證乳房完整性與美觀性方面的要求也在不斷提高。過往臨床研究工作中，乳腺癌分期Ⅰ期患者、Ⅱ期患者適合使用乳腺癌保乳手術(shù)進(jìn)行治療，該手術(shù)能夠有效保證患者乳房完整性，同時(shí)可以降低其生理、心理創(chuàng)傷，從而最大限度提高患者預(yù)后質(zhì)量。但是乳腺癌患者行乳腺癌保乳術(shù)治療后，乳腺癌細(xì)胞會(huì)通過淋巴渠道快速擴(kuò)散至全身，患者血管會(huì)受到嚴(yán)重刺激，這也是是該型手術(shù)患者術(shù)后極易出現(xiàn)病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和病灶復(fù)發(fā)的重要原因，提示廣大醫(yī)護(hù)人員需要高度關(guān)注患者手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問題。相關(guān)研究顯示[20]，乳腺癌患者在保乳手術(shù)后聯(lián)合放射治療，對(duì)于預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、局部復(fù)發(fā)情況的發(fā)生等方面具有積極作用，分析認(rèn)為，保乳手術(shù)后，及時(shí)給予患者進(jìn)行放射治療利于進(jìn)一步控制腫瘤發(fā)展，可將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率降到最低；同時(shí)，放射治療在有效控制同側(cè)乳腺方面效果同樣出色，提高生存率，保證手術(shù)治療效果。本次研究數(shù)據(jù)顯示，研究組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、5年生存率均優(yōu)于對(duì)照組，但兩組間對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。梁豪[21]分析保乳手術(shù)聯(lián)合放射療法在乳腺癌治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組（乳腺癌根治術(shù)）和觀察組（乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合放射治療）在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)果提示，保乳術(shù)后聯(lián)合放療在提高患者生存率方面有顯著優(yōu)勢(shì)。同本次研究結(jié)果一致。乳腺癌保乳手術(shù)具有乳房整形效果好、保持完整性強(qiáng)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)；乳腺癌患者保乳術(shù)后乳房能夠保證完整性，身心健康、生存質(zhì)量均明顯提高。

在免疫分子水平的研究結(jié)果中，對(duì)比干預(yù)前兩組患者的IL-6、IL-10水平，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但是干預(yù)后研究組IL-6、IL-10水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.001）。IL-6、IL-10對(duì)乳腺癌患者預(yù)后恢復(fù)情況具有一定的特異性，可作為預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期效果的指標(biāo)，另外，在乳腺癌發(fā)病的過程中這兩種物質(zhì)也起到了關(guān)鍵性作用，明確兩指標(biāo)變化對(duì)評(píng)估患者病情進(jìn)展具有積極意義。李丹[22]在保乳手術(shù)聯(lián)合化療治療乳腺癌的臨床療效分析中發(fā)現(xiàn)，保乳手術(shù)聯(lián)合化療藥物治療及乳腺癌根治手術(shù)治療后的兩組患者IL-17、IL-10水平較治療前下降明顯（P＜0.05），且保乳手術(shù)聯(lián)合化療藥物治療組中IL-17、IL-10水平低于乳腺癌根治手術(shù)治療組（P＜0.05），與本次研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，乳腺癌患者接受保乳手術(shù)后輔助以放射治療，預(yù)后效果同乳腺癌根治手術(shù)相當(dāng)，但是美容效果佳，故該聯(lián)合療法在臨床上應(yīng)用前景廣闊。本次研究因納入患者例數(shù)較少，且未對(duì)腫瘤標(biāo)志物方面進(jìn)行深入研究，下一步將著重對(duì)該方面內(nèi)容展開研究。