閉合性腹部創(chuàng)傷中腸道損傷的診斷與治療

江 舟 游寵捷 戴文斌

（長樂區(qū)醫(yī)院普外科，福建 福州 350200）

在進(jìn)行腹部創(chuàng)傷治療時，腸道損傷是診療的核心問題，也是診療中的難點。尤其是在進(jìn)行閉合性腹部創(chuàng)傷診斷時，極易發(fā)生腸管損傷漏診[1-2]。肝臟損傷和脾臟損傷是閉合性腹部損傷中發(fā)生率最高的損傷類別，腸道損傷緊隨其后，同樣具有高發(fā)性，且腸道損傷漏診率高。診斷失誤或延誤均可造成患者病情無法得到及時干預(yù)，導(dǎo)致腹腔發(fā)生感染，而腹腔感染可致使腹部創(chuàng)傷患者在48 h后死亡[3]。精準(zhǔn)診斷腸道損傷，可促進(jìn)傷情得到及時、有效的干預(yù)，降低病死率[4]。本文從2019年3月至2021年2月閉合性腹部創(chuàng)傷患者中選取腸道損傷患者資料81例，回顧分析，對比超聲和CT檢查方法以及診斷效能的差異，觀察臨床效果，總結(jié)該類創(chuàng)傷診療要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年2月100例疑似閉合性腸道損傷患者，男/女為67/33，年齡18～67歲，平均（43.19±9.18）歲。兩組在性別、年齡等一般資料可予分析，無顯著性差異（P＞0.05）。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確創(chuàng)傷史；經(jīng)過手術(shù)，確診為閉合性腹部創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后24 h內(nèi)入院；溝通能力正常；資料完整；患者知情同意；全部實施超聲檢查、CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并傳染??；凝血功能異常；免疫系統(tǒng)異常；合并惡性腫瘤；妊娠哺乳期；年齡＞60歲，或年齡＜18歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 超聲檢查：①使用超聲診斷儀（飛利浦IU22）進(jìn)行超聲檢查。超聲探頭設(shè)置頻率參數(shù)（35～75 MHz）。選用意大利Bracco超聲對比劑。該對比劑核心化學(xué)成分為六氟化硫微泡，直徑約2.5 μm。②取生理鹽水（濃度0.9%）5 mL，凍干粉末試劑適量，震蕩混合后取混合物0.6～1.2 mL經(jīng)肘靜脈注射。取5 mL生理鹽水（0.9%）沖管。③超聲探測腹部，觀察超聲回聲和內(nèi)部積液情況。探查腹部臟器、胸腔、心包，并重點探查疼痛部位。檢查腸壁、包膜、輪廓線，診斷實質(zhì)性損傷情況，進(jìn)行反跳痛、壓痛反應(yīng)觀察。

CT檢查：①使用西門子螺旋CT機(jī)實施CT檢查。②泛影葡胺（濃度10%）口服用藥后實施掃描。層厚、層距參數(shù)均設(shè)置為10 mm，重點掃描區(qū)域適當(dāng)調(diào)高層厚參數(shù)，并配合層距2 mm或5 mm實施掃描。③從膈頂開始掃查，逐步推進(jìn)至全腹部。局部加強(qiáng)掃描劇烈疼痛部位。

手術(shù)檢查：采取正中切口，將腹腔中的臟器完全顯露于視野中。在探查時，控制出血，避免腸道污染，對腹腔和腹膜后臟器實施系統(tǒng)化檢查。檢查過程應(yīng)按照順序推進(jìn)，起始部位為屈氏韌帶，直至直腸，然后反向推進(jìn)，探查次數(shù)≥2次，確保診斷結(jié)果的全面性。十二指腸損傷診斷，應(yīng)將十二指腸外側(cè)腹膜切開，使十二指腸的各部位顯露在視野中，依次完成探查。此種探查多在該部位附近腹膜可見血腫或者膽汁黃染時實施。結(jié)腸系膜出現(xiàn)血腫，也應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。

1.2.2 治療方法 嚴(yán)密監(jiān)測體征，及時確診，對癥制訂治療方案。監(jiān)測血容量，及時補充血容量預(yù)防休克。廣譜抗生素用藥，防治腹腔感染。腹脹明顯的患者或合并空腔器官破裂的患者，實施胃腸減壓。

1.3 觀察指標(biāo) 檢查結(jié)果：記錄3種不同檢查方式陽性檢出率。漏診誤診率：統(tǒng)計超聲、CT檢查漏診情況和誤診情況。診斷效能：比較兩組診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。治療結(jié)果：統(tǒng)計病死率、治療有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 24.0分析疑似閉合性腸道損傷病例數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，t檢驗，計數(shù)資料（陽性檢出率、漏診誤診率、診斷精度、治療結(jié)果）以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 以手術(shù)結(jié)果顯示為金標(biāo)準(zhǔn)，A組顯示陽性率（79.00%）低于B組的（83.00%），有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢查結(jié)果比較

2.2 漏診誤診情況 A組漏診率（8.64%）高于B組（2.47%），A組誤診率（26.32%）高于B組（21.05%），有明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組漏診率、誤診率比較

2.3 診斷效能 A組靈敏度（91.36%）低于B組（97.53%），A組特異度（73.68%）低于B組（78.95%），A組準(zhǔn)確度（88.00%）低于B組（94.00%），差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組診斷效能比較

2.4 治療結(jié)果 81例患者均得到了有效治療，死亡0例，治療有效率為100%（81/81），病死率為0。

3 討論

3.1 閉合性腹部創(chuàng)傷腸道損傷科學(xué)診斷的重要性 在進(jìn)行腹部創(chuàng)傷治療時，腸道損傷是診療的核心問題，也是診療中的難點。尤其是在進(jìn)行閉合性腹部創(chuàng)傷診斷時，極易發(fā)生腸管損傷漏診[5]。相關(guān)研究顯示，此類漏診和誤診情況發(fā)生率通常為30%～40%。漏診或誤診后，腸道損傷無法得到及時干預(yù)，極易導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)[6]。

在對閉合性腹部創(chuàng)傷并發(fā)的腸道損傷患者進(jìn)行診療時，應(yīng)通過問診了解其以往病史，定位損傷發(fā)生機(jī)制，對患者進(jìn)行詳細(xì)體檢，掌握其腹部體征及機(jī)體整體變化，綜合相關(guān)檢查結(jié)果得出診斷結(jié)果，還可結(jié)合腹腔穿刺等方法進(jìn)行輔助診斷，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率[7]。對于高度懷疑腸道損傷的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔探查。剖腹探查具有探查全面、不易漏診等特點，尤其是對于損傷較大，合并出血或者腹膜后腸道損傷的患者更為適合[8]。腹腔鏡探查具有損傷小的特點，特別適用于單純小腸損傷患者，但腹腔鏡探查不夠全面、易漏診,對于初始選擇腹腔鏡探查的患者，在診斷有困難的時候應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹探查，避免漏診。所以應(yīng)綜合判斷患者病情，選擇合適的腹腔探查方式，做到早診斷、早治療[9]。

3.2 創(chuàng)傷的主要原因 在進(jìn)行閉合性腹部創(chuàng)傷診斷之前，應(yīng)先行創(chuàng)傷部位的血流動力學(xué)分析，并探究創(chuàng)傷發(fā)生機(jī)制，然后實施創(chuàng)傷診斷，制訂創(chuàng)傷治療方案。剖析腸道損傷致死原因，腸系膜血管發(fā)生損傷出血是該類患者早期死亡的核心誘因，因腹腔發(fā)生感染而導(dǎo)致膿毒癥發(fā)病是致使該類患者晚期死亡的核心誘因。對于腹部創(chuàng)傷并發(fā)生腸道損傷的患者，應(yīng)對病情實施對癥干預(yù)，患者發(fā)生失血性休克時，應(yīng)迅速執(zhí)行機(jī)體檢查，定位出血點，并實施有效操作及時止血，通過此種干預(yù)，使患者生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低致死風(fēng)險[10]。

造成閉合性腹部創(chuàng)傷的原因具有多維性，患處遭受強(qiáng)力擠壓、患者從高處墜落以及交通事故等，都可能造成閉合性腹部創(chuàng)傷。其中，交通事故在致傷原因中占比高達(dá)70%～85%，高處墜落在致傷原因中居于第二位[11]。相關(guān)研究認(rèn)為，腹部發(fā)生閉合性創(chuàng)傷時，腸道出現(xiàn)損傷，關(guān)鍵原因分為3個方面：其一為機(jī)體受到撞擊等外力影響，或下墜過程中自身重力影響，導(dǎo)致脊柱和腹壁同時對胃腸道施加壓力，使其受到暴力擠壓傷害；其二為在外力撞擊或重力影響中，患者腸管中游離部位在快速減速過程中與固定部位發(fā)生剪切作用，導(dǎo)致腸道出現(xiàn)損傷；其三為在事故中，患者腸管內(nèi)迅速增壓，其增壓幅度對管壁張力水平造成考驗，當(dāng)其增壓高于張力應(yīng)力時，腸道損傷因此發(fā)生。小腸是腸道損傷中的重點受創(chuàng)部位，在交通事故中，汽車安全帶為致使小腸損傷更易發(fā)生的影響因素之一，通過交通事故中安全帶造成的腹部傷痕，可為腸道損傷診斷提供預(yù)測依據(jù)[12]。

3.3 診斷和治療要點 腹部創(chuàng)傷患者常見腹痛，通過觀察是否出現(xiàn)腹膜刺激征，可對腸道損傷進(jìn)行初步診斷，一旦發(fā)生腹膜刺激征則預(yù)測腸道損傷的概率大大增加。進(jìn)行腸道損傷檢查時，通常會對腹膜刺激征進(jìn)行診斷，該病癥診斷結(jié)構(gòu)易受醫(yī)師主觀因素的影響，故而可通過多人多次檢查降低誤診概率，使診斷結(jié)果可靠性得以提升[13]。但腹膜刺激征不能作為診斷腸道損傷的唯一依據(jù)，并非所有患者發(fā)生腸道損傷時都會存在明顯的腹痛或者出現(xiàn)腹膜刺激征，部分患者因機(jī)體病癥或年齡等因素，痛覺反應(yīng)遲鈍，故在診斷時應(yīng)結(jié)合多種方法進(jìn)行綜合判斷[14]。意識障礙可導(dǎo)致患者對腹部創(chuàng)傷反應(yīng)減弱，骨盆骨折等也會造成腹部體征不明顯。以上情況在多發(fā)傷患者中較為多見。腹膜炎體征表現(xiàn)延遲可能達(dá)幾小時，腹膜后結(jié)腸或者十二指腸水平部發(fā)生破裂時，早期多為患者感到輕微腹脹，腹部癥狀臨床表現(xiàn)并不明顯[15]。部分研究認(rèn)為，腸道損傷即使未見明顯癥狀，也可致死[16]。腹部創(chuàng)傷發(fā)生后，應(yīng)觀察患者是否存在腹部疼痛，是否有腹膜刺激征表現(xiàn)，檢查胸腹部情況，確定是否可見輪胎壓痕，或安全帶造成的壓痕，檢查腹壁挫傷情況[17]。還應(yīng)對患者腰背、臀、骶尾、會陰等部位的皮膚進(jìn)行檢查，若可見剝落傷則極有可能說明患者存在腸道損傷[18]。

3.4 本次研究結(jié)果分析 本次研究中，經(jīng)手術(shù)檢查檢出腸道損傷病例81例，陽性檢出率為81.00%。超聲檢查陽性率79.00%，CT檢查顯示陽性率為83.00%。超聲檢查誤診5例，漏診7例；CT誤診4例，漏診2例。數(shù)據(jù)顯示CT和超聲均可能漏診或誤診，CT漏診率相對較低。診斷效能數(shù)據(jù)顯示，兩種診斷方式靈敏度均超過90%，但特異度均低于80%。組間比較顯示，CT檢查診斷價值相對高于超聲檢查（P＜0.05）。治療結(jié)果顯示，經(jīng)過科學(xué)診斷聯(lián)合及時對癥治療，可有效挽救患者生命，促進(jìn)患者存活。在臨床實際治療中，應(yīng)結(jié)合具體病情實施科學(xué)的治療方法，加強(qiáng)病情監(jiān)測，預(yù)防不良進(jìn)展。

綜上所述，在診斷和治療閉合性腹部創(chuàng)傷腸道損傷時，可應(yīng)用CT診斷或超聲檢查方法進(jìn)行病情診斷，根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行治療。兩種治療方式各有其優(yōu)勢，但CT診斷可靠性相對較高。在創(chuàng)傷治療中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情進(jìn)展，實施對癥搶救，降低病死率，開展及時有效的治療干預(yù)。