肌肉調衡為主治療肩峰下撞擊綜合征的臨床研究

郭奮進 馬 信 曹朝陽 俞長蓮 楊楠楠 傅曉嫻

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指肩部前屈、外展時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩關節(jié)部位疼痛及活動功能障礙。1972年由Neer首先提出SIS這一概念，是臨床上較為常見的慢性肩部疾病，占肩關節(jié)疼痛患者的44%～65%[1]。多數SIS患者通過保守治療能獲得良好的效果，近4年來我院用肌肉調衡訓練結合神經肌肉關節(jié)促進法治療SIS取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月在福建省龍巖市第二醫(yī)院門診及住院保守治療的SIS患者94例，男36例，女58例，年齡為29～70歲。診斷標準[2]：肩關節(jié)疼痛、活動受限；肩峰壓痛；上肢外展時疼痛弧征陽性；Neer征陽性；Hawkins征陽性；影像檢查：岡上肌出口位片（A-H值＜1.0 cm）；磁共振掃描肩袖肌群損傷征象。符合上述癥狀、體征之一和影像檢查的征象，即可診斷。納入標準：①符合SIS的診斷標準，本研究包括SIS患者Neer分期屬于Ⅰ期和Ⅱ期者，NeerⅢ期中肩袖組織部分撕裂者。②影像檢查A-H值＜1.0 cm、＞0.5 cm。③年齡25～70歲。④病情穩(wěn)定，無心肌梗死、骨折等疾病。⑤無認知障礙，能理解并遵循動作指令，能完成運動動作。⑥本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①NeerⅢ期中肩袖組織完全撕裂者。②影像檢查A-H值＜0.5 cm。③患側肩臂骨折未愈合者。④伴有嚴重認知障礙，無法配合訓練者。⑤伴有嚴重心肺疾病無法訓練者。

按照入院先后順序隨機分為兩組（觀察組和對照組），對照組46例中男17例，女29例；年齡29～62歲，病程0.1～24.0個月。觀察組48例，其中男19例，女29例；年齡30～70歲，病程0.1～24.0個月。比較觀察組和對照組患者的一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組SIS患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者通過美國生產的Biodex system 4多關節(jié)等速測試及康復訓練系統(tǒng)，和姿勢評估，對肩胛帶的肌群進行評估，評估肩部肌群肌力、活動度，發(fā)現失衡的肩部肌群。

觀察組：對肩胛帶肌群進行康復訓練和神經肌肉關節(jié)促進法治療。治療方案：肌肉調衡訓練方法。①單獨訓練肩袖和肩胛骨、盂肱關節(jié)穩(wěn)定肌群。②加強下斜方肌力量，恢復下斜方肌與胸小肌之間的平衡：站立位背靠墻壁雙側上肢外展上舉，分別處于10點鐘和2點鐘方向，類似“Y”字，患側則從外展上舉能達到的角度開始，靠墻向下滑動，向下拉動肘關節(jié)，在動作低點時再下壓肩胛骨，類似“W”字。站姿靠墻，患側上肢上舉，拉伸胸小肌。③站立位，拉伸胸大肌。④改善肩部后側緊張內旋受限：站立位，患側屈肘肩關節(jié)前屈上舉，健側手放在患側肘部拉伸肩部后側肌群。⑤加強前鋸肌力量：應用彈力帶做動態(tài)擁抱練習激活前鋸?。徽玖⑽幻嫦驂Ρ诨紓壬现扒吓e，上肢發(fā)力推墻。⑥肱二頭肌和三角肌訓練：患側上肢屈肘練習，患側上肢外展練習。⑦平衡上、下斜方?。簜扰P肩外旋、側臥肩前屈、俯臥肩水平外展并外旋和俯臥肩后伸。⑧增加肩胛骨下沉、擴大肩峰下間隙的訓練。⑨整合上肢運動鏈訓練：彈力帶一端固定，患者站立位，患肩側面朝向彈力帶固定端，患側手抓握彈力帶另一端，從外展拉彈力帶做內收動作；面向彈力帶固定端患側下肢在后，弓步站立，患側手抓握彈力帶另一端，上肢前屈上舉，拉彈力帶向后做肩外展外旋動作。⑩伏地挺身動作：在俯臥撐動作結束時加上肩胛骨前伸的動作。以上訓練每日1次，每次20～30 min，每周5次?？祻陀柧?個月后評估療效1次，訓練3個月后再次評估。

神經肌肉關節(jié)促進法治療（neuromuscular joint facilitation，NJF）。上肢：伸展-內收-內旋，屈曲-外展-外旋，屈曲-內收-外旋，伸展-外展-內旋，每個動作遵循被動運動、主動運動和抗阻運動，患者經被動運動、主動運動掌握了動作要領后，以抗阻運動為主，體位為仰臥位。每日治療1次，每次20 min，每周5次?？祻椭委?個月后評估療效1次，治療3個月后再次評估。

對照組：神經肌肉關節(jié)促進法治療，方法同觀察組，每日治療1次，每次20 min，每周5次?？祻椭委?個月后評估療效1次，治療3個月后再次評估。

1.3 療效評定標準 觀察組和對照組治療前、治療1個月及3個月后評估療效，應用HSS肩關節(jié)評分系統(tǒng)、JOA肩關節(jié)疾患治療成績判定標準評分。HSS肩關節(jié)評分系統(tǒng)：疼痛（30分）、功能受限（28分）、壓痛（5分）、撞擊征（15分）、外展征（12分）、內收征（5分）、活動度（5分）；總分100分，優(yōu)90～100分，良70～89分，可50～69分，差50分以下。JOA肩關節(jié)疾患治療成績判定標準評分：疼痛（30分）、功能（20分）、活動度（30分）、X線評定（5分）、關節(jié)穩(wěn)定性（15分）；總分100分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0版統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以（）表示，分析采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

94例患者完成評估治療，其中觀察組完成48例，對照組完成46例。觀察組治療后HSS評分（86.40±8.83）分，JOA評分（88.25±7.33）分；對照組治療后HSS評分（68.93±11.84）分，JOA評分（78.09±6.79）分。經統(tǒng)計學計算，兩組治療后HSS評分、JOA評分均上升（t=-32.881、-28.098、-22.680、-26.646，P＜0.05），且觀察組的HSS評分、JOA評分均高于對照組（t=8.130、6.965，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評定標準評價比較（分，）

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評定標準評價比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

3 討論

SIS是一種慢性疾病，臨床常見病，常因肩部疼痛、活動受限，影響患者的日常生活和工作。該病雖有自愈傾向，但發(fā)病后患者較為痛苦，急需短期內緩解疼痛、改善肩關節(jié)活動度，提高生活質量。目前沒有統(tǒng)一的診斷標準，常見癥狀有：肩關節(jié)疼痛、活動受限；體征有：肩峰壓痛、上肢外展時疼痛弧征陽性、Neer征陽性、Hawkins-Kennedy征陽性；影像檢查A-H值＜1.0 cm，磁共振掃描肩袖肌群損傷征象[3]。SIS可分為結構性撞擊征和功能性撞擊征，其發(fā)病機制較復雜：Neer提出100%的撞擊損傷和95%的肩袖病理改變是肩峰與肩峰下間隙中的周圍組織摩擦所致[1]。SIS可能由內因、外因或是多因素所致，包括解剖和力學、肩袖病變、盂肱關節(jié)不穩(wěn)或制動處理、肩胛帶的肌肉失衡以及不良姿勢等因素。按照病因分為解剖學因素與動力學因素兩大類。肩峰的解剖形態(tài)有3型：1型為扁平肩峰，2型為弧形肩峰，3型為鉤狀肩峰。肩峰撞擊是由于肩峰下間隙變窄所致。骨骼增生、弧形和鉤狀肩峰導致肩峰下間隙狹窄，肩峰下間隙的軟組織易受損傷。肩部肌肉失衡或薄弱導致肱骨頭上移，進而引起肩袖肌腱發(fā)炎或損傷。撞擊的病理涉及到兩對力偶：三角肌-肩袖肌群、肩胛骨旋轉肌群。盂肱關節(jié)的功能主要受這兩對力偶的控制。肩袖肌群的主要功能維持盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性和肩部旋轉。三角肌-肩袖肌群力偶對肩關節(jié)的外展非常關鍵。肩胛骨旋轉力偶：上下斜方肌與前鋸肌共同產生肩胛骨上回旋的運動，斜方肌與前鋸肌之間的力偶平衡可以減少肩胛骨上移，改善肩胛骨后傾，維持最佳的盂肱關節(jié)位置，并使肩峰下間隙最大化以避免肩峰撞擊，否則肌肉失衡，肩峰下間隙變窄，容易發(fā)生肩峰撞擊。肌肉緊張與肩峰撞擊相關，胸小肌緊張、過頂運動，肩關節(jié)囊后側緊張，減小了肩峰下間隙而發(fā)生撞擊。按病理變化分為3個階段：Ⅰ期為肩峰下滑囊及肩袖組織的炎性充血水腫；Ⅱ期表現為肩峰下滑囊、肩袖組織的增生、鈣化；Ⅲ期發(fā)展為不可逆改變，表現為肩袖組織的部分撕裂，甚至完全斷裂。

通過應用美國生產的Biodex system 4多關節(jié)等速測試及康復訓練系統(tǒng)，評估了肩關節(jié)外展和內收、對角向外和對角向內、屈曲和后伸，分析肩周肌群肌力的強弱變化，發(fā)現肩外展力量減弱，內收力量較強，內旋、外旋肌力減弱，發(fā)現失衡肌群，為康復訓練提供依據，制定綜合性的針對性的康復訓練措施[4-7]。通過姿勢評估，對肩胛帶的肌群進行評估，分析失衡的肩胛帶肌群，發(fā)現兩組患者有不同程度的圓肩、頸前伸、含胸駝背，應用本訓練方案調衡肩胛帶的肌群，達到穩(wěn)定盂肱關節(jié)，恢復下斜方肌與胸小肌之間的平衡，降低胸大肌緊張，改善肩部后側緊張內旋受限，平衡上、下斜方肌，增強菱形肌力量，加強前鋸肌、肱二頭肌和三角肌肌力，增加肩胛骨下沉。通過肌肉調衡訓練，增強了薄弱的肌肉力量，降低了相應肌肉的緊張度，恢復了肩胛帶肌群間的平衡，從而緩解肩部疼痛，改善肩關節(jié)活動度，改善了肩背部不良姿勢。SIS的康復不僅可用結構性的治療方法，還需要注重功能性的治療方法，也應考慮調整姿勢[8-10]。

NJF是一種新的康復治療方法，屬于運動療法。NJF融合了本體感覺性神經肌肉促進法和關節(jié)松動術的優(yōu)點，同時對神經、肌肉、關節(jié)進行刺激，改善關節(jié)囊內的對位對線，改善關節(jié)及關節(jié)囊內運動，松解了粘連，從而改善關節(jié)運動功能[11-13]。在進行治療時，每個動作模式有相應的順序流程，遵循先被動運動、然后主動運動、再抗阻運動的流程，被動運動、主動運動有利于患者掌握動作要領，主動運動可以作為患者自我鍛煉的動作，抗阻運動可以提高肌力，通過自我鍛煉的動作和抗阻訓練，達到鞏固近期和長期療效的目的[14-15]。在手法治療時，應注意進行牽引和對角螺旋運動模式，采用最適合的阻力進行抗阻訓練，反復完成3～5次，并在需要實施手法的關節(jié)近端給予輔助或抗阻運動，促進關節(jié)及關節(jié)囊內運動；既改善了關節(jié)活動度，又改善了關節(jié)周圍肌群的運動，具有提高關節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的雙重效果，達到了減輕疼痛、改善關節(jié)活動度和增強肌力的作用，是一種臨床上實用性很強的治療手法[16-17]。應用上肢肩部神經肌肉關節(jié)促進法治療，步驟先后順序為：肩伸展-內收-內旋、肩屈曲-外展-外旋、肩屈曲-內收-外旋、肩伸展-外展-內旋，能緩解肩部疼痛，擴大患肩的關節(jié)活動度。本研究結果顯示，兩組治療后HSS評分、JOA評分均上升（P＜0.05），且觀察組的HSS評分、JOA評分均高于對照組（P＜0.05），提示以肌肉調衡為主，輔助神經肌肉關節(jié)促進法，改善了SIS患者肩關節(jié)疼痛和活動功能，有較好的臨床療效，并且保持了療效。

綜上所述，治療SIS的兩種保守方案均有效，但應用肌肉調衡訓練結合神經肌肉關節(jié)促進法的療效明顯優(yōu)于單一應用神經肌肉關節(jié)促進法，且經濟有效、容易掌握、利于推廣，是一種較合理的可行的SIS的康復治療方案。通過康復醫(yī)師或康復治療師的治療及患者自我功能鍛煉，可明顯減輕患者痛苦，減少病情加重的風險，降低手術概率，提升康復預后，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，合理分配了醫(yī)療資源，避免了盲目的治療措施所帶來的不必要的資源浪費。