研制消腫止痛軟膏對下頜阻生牙拔牙術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

孫 雷 孫小涵 高卓維 譚志濱 鄧卓燕 梁淑和 洪毓嫦 徐俊鴻

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528333）

下頜阻生牙的外科拔除術(shù)屬牙及牙槽外科，是世界范圍內(nèi)口腔頜面外科最基礎(chǔ)和最常見的手術(shù)之一[1-2]。但因口腔內(nèi)有菌環(huán)境，特別是唾液等液體的存在，常導(dǎo)致阻生牙拔除后會發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限、出血、感染、神經(jīng)損傷、下頜骨折斷等，據(jù)資料統(tǒng)計術(shù)后腫脹高達(dá)86.8%[3-7]。國內(nèi)外以前對此術(shù)后腫脹并發(fā)癥的處理[8-10]，最常用且有效的是拔牙術(shù)后靜脈滴注皮質(zhì)類固醇激素，能減少下頜阻生牙術(shù)后腫脹[11-12]，但目前全國二級以上醫(yī)院門診停用靜脈滴注。本研究基于我院自主研發(fā)的消腫止痛膏，將黃連、梔子、大黃、黃柏、紫草等經(jīng)水提醇沉后與適宜的基質(zhì)混合制成軟膏，局部貼敷在下頜阻生牙拔除術(shù)后患者的面頰外，下頜角附近，觀察其對改善術(shù)后腫脹和疼痛的情況，為探索中醫(yī)制劑治療拔牙術(shù)后腫脹和疼痛提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后，選取2018年1月至2020年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院口腔科門診拔除的下頜阻生牙患者204例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組102例和觀察組102例。其中對照組患者102例，男性47例，女性55例；年齡19～54歲，年齡（33.15±0.86）歲；觀察組患者102例，男性49例，女性53例；年齡16～66歲，平均年齡（32.24±1.11）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要拔除下頜阻生牙的患者。②年齡17～76歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有拔牙禁忌證的患者。②排除有中藥過敏與過敏體質(zhì)者。

1.3 方法 材料和設(shè)備：①設(shè)備：西諾德三合一CT、MR機(jī)、拔牙高速手機(jī)和微創(chuàng)拔牙挺等。材料：本院制劑室提供的由黃連、梔子、大黃、黃柏、紫草等中藥制備的純中藥軟膏為樣品1用于觀察組。②對照組：提供相同顏色的軟膏（黃凡士林、羊毛脂）為樣品2。治療方法：醫(yī)師將臨床需要拔除下頜阻生智齒的患者隨機(jī)分組給藥，拔牙前先做好資料的登記、患者知情同意書的簽署和拍攝口腔全景和MR，拔除下頜阻生智齒后，醫(yī)師隨機(jī)取出樣品1和樣品2軟膏局部貼敷在阻生牙拔除術(shù)后患者的面頰外，下頜角附近做好記錄。非醫(yī)師、非藥劑人員（護(hù)士和實習(xí)學(xué)生）做好患者術(shù)后24 h的換藥、開口度測量、VAS記錄和拍攝MR以及統(tǒng)計測量等結(jié)果觀察與記錄工作，將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標(biāo) 開口度測量：在術(shù)后未敷藥前及術(shù)后24 h由主治醫(yī)師進(jìn)行開口度測量，量3次取平均值。VAS評分：應(yīng)用線性視覺模擬評分法（VAS），將主觀的疼痛感覺量化，其選用10 cm長的標(biāo)尺，有兩止點0與10，其中0代表無任何疼痛，10代表患者經(jīng)歷過最嚴(yán)重的疼痛，患者根據(jù)其疼痛的程度選擇0～10之間的某點，測量該點的刻度值即為患者VAS得分，分別在術(shù)后未敷藥前及術(shù)后24 h記錄VAS得分。面部腫脹度測量：運用MR（PHILIP 1.5T MR）在術(shù)后未敷藥前及術(shù)后24 h對面部腫脹部位進(jìn)行測量根據(jù)拍攝結(jié)果計算面部腫脹程度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件連續(xù)變量用（）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性運用t檢驗，以t表示，組內(nèi)比較運用配對t檢驗，組間比較運用獨立t檢驗。計數(shù)資料予以Pearson檢驗，以χ2表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別和年齡方面比較差異，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后開口度的比較 兩組患者在術(shù)后未敷藥時張口程度兩組無差異（P＞0.05），術(shù)后敷藥24 h后兩組張口程度均較未敷藥時改善，但觀察組改善更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后開口度的比較（mm，）

表2 兩組患者治療前后開口度的比較（mm，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后VAS評分的比較 兩組患者在術(shù)后未敷藥時VAS評分兩組無差異（P＞0.05），術(shù)后敷藥24 h后兩組VAS均較未敷藥時下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較 兩組患者術(shù)后未敷藥時面部腫脹度兩組無差異（P＞0.05），術(shù)后敷藥24 h后兩組面部腫脹度均較未敷藥時下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較（mm，）

表4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較（mm，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05，bP＞0.05。

2.5 典型病例 患者男，52歲，由同一個口腔醫(yī)師同時拔除雙側(cè)下頜阻生牙，分別在拔牙前（2019年4月18日）、拔牙當(dāng)日8 h內(nèi)雙側(cè)未上藥膏（2019年4月24日）時和左側(cè)用觀察組藥膏，右側(cè)用對照組藥膏于術(shù)后1 d（2019年4月25日）分3次拍攝MR，記錄結(jié)果。見圖1、2。

圖1 術(shù)前（時間2019年4月18日）與拔牙當(dāng)天（時間2019年4月24日）術(shù)后8 h均未用藥膏拍攝MR腫脹測量程度的比較

圖2 術(shù)后用藥第1天（時間2019年4月25日）和時間2019年4月24日拍攝MR的腫脹程度的比較

3 討論

阻生牙拔除術(shù)后的疼痛、腫脹等是正常手術(shù)的繼發(fā)過程，但會導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降及日常工作受到嚴(yán)重影響，并可使很多由于恐懼而不敢拔牙的患者延誤最佳治療時機(jī)，因此，如何有效防治下頜阻生牙拔除術(shù)后的并發(fā)癥，一直是口腔科醫(yī)師關(guān)注并致力解決的臨床課題[13-17]。

李薇等[18]作者用云南白藥粉、雙黃連甲硝唑粉等中藥嘗試解決此問題，結(jié)果顯示，中藥可緩解術(shù)后腫脹發(fā)生，這些病例均為口腔內(nèi)給藥，易被唾液稀釋或誤吞，但目前國內(nèi)外未發(fā)現(xiàn)有口腔外中藥軟膏給藥治療拔牙術(shù)后腫脹并發(fā)癥的報道。下頜阻生牙的外科拔除術(shù)后出現(xiàn)的腫脹疼痛，多可歸入于中醫(yī)的熱毒腫痛范疇，本研究研發(fā)的消腫止痛膏以黃連、黃柏為本方之君藥，性味苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，以大黃、梔子、紫草為臣藥，有清熱解毒，涼血止血、消腫止痛之功；佐于毛冬青油，可增強(qiáng)消腫止痛之力，以上諸藥與羊毛脂等基質(zhì)合用，制成軟膏，而且口外貼敷比口內(nèi)用藥相對安全?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃連具有較廣的抗菌譜作用，尤其是對革蘭陽性菌如白喉桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌，以及革蘭陰性菌如紅色毛癬菌、白色念珠菌等具有顯著的抑制功效[19]。梁瑩[20]模擬體外抗菌實驗證實：黃柏對肺炎球菌、綠膿桿菌，特別是金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌有明顯抑菌效果。大黃的廣譜抗病原微生物作用對改善機(jī)體發(fā)熱、疼痛、腫脹等癥有一定的影響[21]。梔子在能夠通過上調(diào)Toll樣受體4（TLR4）的表達(dá)來發(fā)揮抗感染作用[22]，紫草膏能降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出物，減輕創(chuàng)傷所引起的腫脹反應(yīng)[23]。上述諸藥共奏清熱解毒、消腫止痛之功，且口外貼敷比口內(nèi)用藥相對安全。

本研究運用消腫止痛膏術(shù)后外敷后觀察組開口度高于對照組，而觀察組患者的VAS評分及患者面部腫脹度MR測量低于對照組，提示患者運用消腫止痛膏后可明顯改善術(shù)后腫脹癥狀降低疼痛從而使得術(shù)后開口度增加。本研究中典型病例：1 d拔牙當(dāng)天于8 h內(nèi)雙側(cè)未上藥膏時，雙側(cè)軟組織均有腫脹，數(shù)字相差僅0.58 mm。下頜上藥后，左側(cè)用觀察組藥膏1 d后腫脹明顯減退，右側(cè)用對照組藥膏1 d后還有腫脹，二者相差10.3 mm，用觀察組藥膏的左側(cè)消腫明顯。此病例說明拔除下頜阻生牙后使用消腫止痛膏消腫作用效果更佳。

由于本課題時間的局限，如消腫止痛膏的消腫關(guān)鍵因子、作用的部位（皮下組織或肌肉組織）、對舌側(cè)消腫的效果、有效作用時間、對種植術(shù)后腫脹的消腫效果等都有待進(jìn)一步研究和探討。應(yīng)用消腫止痛膏在防治下頜阻生牙拔除術(shù)后腫脹疼痛并發(fā)癥中是有效的。