基于處方前置審核系統(tǒng)的處方質(zhì)量改善及整改措施*

馬 悅，施米麗，徐 萍，王 麗

(玉溪市人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 玉溪 653100)

根據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約有30%的患者因不合理用藥導(dǎo)致死亡[1]，在我國，每年約有250萬住院患者因藥物不良反應(yīng)而死亡[2]。相關(guān)研究表明，通過優(yōu)化患者用藥方案，全球每年可節(jié)省醫(yī)療費用約5 000億美元，約占全球衛(wèi)生支出的 8%[3]。處方審核是保證患者合理用藥的重要環(huán)節(jié)，但傳統(tǒng)處方審核模式存在一定的滯后性和局限性，藥師進(jìn)行事后處方點評不僅工作量大、耗時耗力、主觀性強、漏檢率高，問題處方也難以分類匯總[4-5]。因此，建立信息智能化處方管理系統(tǒng)顯得尤為重要。自2018年7月10日國家衛(wèi)生健康委員會公布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[6]以來，為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)處方審核工作本院積極響應(yīng)號召，于2020年6月開展了處方前置審核工作，將合理用藥系統(tǒng)審核功能嵌入本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，通過合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合藥師審核的工作模式對門急診處方實施100%審核。本研究主要分析了本院處方前置審核系統(tǒng)上線后的處方質(zhì)量改善情況，并對本院前置審核系統(tǒng)個性化自定義規(guī)則進(jìn)行了描述，對存在的問題進(jìn)行了原因分析并提出了整改措施，旨在為其他醫(yī)院處方前置審核模式的建立提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1—5月本院門診處方234 469張，其中合理處方195 733張，不合理處方38 736張；2020年6—10月系統(tǒng)上線后處方368 926張，其中合理處方335 391張，不合理處方33 535張。

1.2方法

1.2.1處方前置審核系統(tǒng)設(shè)置 將HIS平臺與處方前置審核系統(tǒng)相連接，醫(yī)師通過HIS醫(yī)師工作站開具處方時軟件后臺獲取所有臨床用藥行為記錄，及時將數(shù)據(jù)傳遞給前置審核系統(tǒng)，處方相關(guān)信息自動與前置審核系統(tǒng)進(jìn)行初始規(guī)則匹配，與規(guī)則不符者由不同專業(yè)臨床藥師分析后根據(jù)實際情況進(jìn)行處理：(1)對符合醫(yī)院診療實際的個體化處方，對處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行個性化維護(hù)。(2)HIS與處方前置審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接不暢之處重新進(jìn)行接口設(shè)計。(3)對審核假陰性、假陽性結(jié)果進(jìn)行原因分析并優(yōu)化系統(tǒng)。最終形成與本院實際情況相符的規(guī)則庫。處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容與HIS數(shù)據(jù)對接見表1。

表1 處方前置審核系統(tǒng)審核內(nèi)容與HIS數(shù)據(jù)對接

1.2.2處方前置審核模式 采用合理用藥系統(tǒng)聯(lián)合審方藥師的審核模式開展處方前置審核，見圖1。從HIS提取處方前置審核系統(tǒng)上線前后5個月的所有處方數(shù)據(jù)，導(dǎo)入處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行初始規(guī)則匹配后藥師根據(jù)國內(nèi)外《臨床指南》《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[7-8]、官方文件、專家共識、權(quán)威雜志、meta分析文獻(xiàn)、相關(guān)對照試驗、《新編藥物學(xué)》[9-10]、藥品說明書作為參考對其進(jìn)行再審核后按各模塊進(jìn)行歸類統(tǒng)計分析，并比較上線前后處方合理性改善情況，對系統(tǒng)規(guī)則庫存在的缺陷和不足進(jìn)行原因分析，并提出相應(yīng)的整改措施。

圖1 處方前置審核流程

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1處方前置審核系統(tǒng)上線前后處方改善情況 處方前置審核系統(tǒng)上線前處方合理率為83.48%，處方不合理率為16.52%。系統(tǒng)上線后處方合理率為90.91%，處方不合理率為9.09%。處方前置審核系統(tǒng)上線后門診處方合理率明顯增高，不合理率明顯降低，見表2。

表2 處方前置審核系統(tǒng)上線前后處方改善情況

2.2處方前置審核系統(tǒng)上線前后不合理處方問題構(gòu)成比變化 不合理處方中適應(yīng)證、用法及用量、給藥途徑不合理處方較常見，處方前置審核系統(tǒng)上線后不合理處方比例與上線前比較，其變化如下：適應(yīng)證不合理率由10.31%降至7.29%，給藥途徑不合理率由1.67%降至0.49%，藥物用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%，人群禁忌不合理率由0.12%降至0.07%，禁忌證不合理率由1.56%降至0.16%，見表3。

表3 處方前置審核前后不合理處方問題構(gòu)成比變化

3 討 論

本院處方前置審核系統(tǒng)上線后處方合理率顯著提高，且各個模塊的處方質(zhì)量均有所改善，然而，由于臨床診療的復(fù)雜性及多變性和患者疾病用藥存在個體化特殊性，如何實現(xiàn)處方前置審核系統(tǒng)與特殊性用藥業(yè)務(wù)的最大化匹配，達(dá)到精準(zhǔn)化審方仍然是處方前置審核系統(tǒng)急需解決的難題[11]。

本院藥師根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料和本院實際診療及患者個體化用藥情況對以下超說明書用藥且適宜情況進(jìn)行自定義規(guī)則添加和維護(hù)[12]：(1)吲哚美辛和布洛芬治療舌骨綜合征、阿司匹林用于預(yù)防子癇前期等超適應(yīng)證用藥；(2)萬古霉素注射液用于玻璃體注射和加入腹透液中應(yīng)用、碳酸氫鈉片用于漱口等超給藥途徑用藥；(3)喹硫平用于10～17歲少年、氨溴索片每天最大用量達(dá)1 000 mg等超用法及用量；(4)輸液泵速度導(dǎo)致溶媒用量特殊問題、全胃腸外營養(yǎng)液和極化液等多個溶媒加在一起審核計算其濃度問題。

對超說明書用藥通過查閱國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料且不適宜情況進(jìn)行限制使用且與醫(yī)師溝通要求修改：(1)對適應(yīng)證缺失和診斷不完善情況，如人工流產(chǎn)開具硝呋太爾片；膀胱惡性腫瘤、高血壓、發(fā)熱、變應(yīng)性鼻炎開具抗生素等診斷不完善的情況。(2)給藥途徑不明確(其他用法和介入術(shù)中應(yīng)用)等模糊字眼和超給藥途徑情況，如注射用氨溴索注射液用于霧化吸入、甲氧氯普胺注射液用于穴位注射等。(3)用法及用量不適宜(單次給藥超量、單日給藥超量、超給藥頻率、給藥療程不適宜、溶媒選擇不適宜、溶媒用量不適宜，相互作用)等情況，如厄貝沙坦氫氯噻嗪片300 mg(每天2次)、銀杏達(dá)莫25 mL加5%葡萄糖溶液250 mL、地塞米松加0.9%氯化鈉注射液等。

對以下問題進(jìn)行個體化審核：(1)氨茶堿注射液加0.9%氯化鈉注射液、去乙酰毛花苷加0.9%氯化鈉注射液等配伍問題，如有糖尿病的情況藥師可手動通過，如沒有則拒絕通過。(2)對環(huán)磷酰胺聯(lián)合環(huán)孢素、血塞通膠囊聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷、阿托伐他汀鈣聯(lián)合胺碘酮注射液等有相互作用的藥物要求醫(yī)師隔開不同時間給藥。對倍他米松注射液兒童開具肌內(nèi)注射、奧氮平和莫西沙星開具給18歲以下兒童、比卡魯胺用于女性等禁忌證問題拒絕通過。本院藥師對以上問題根據(jù)循證醫(yī)學(xué)資料進(jìn)一步精細(xì)化維護(hù)規(guī)則或限制使用，藥物用法及用量不合理情況得到很大的改善，用法及用量不合理率由3.89%降至0.84%。

本院除對臨床科室藥物應(yīng)用規(guī)則進(jìn)行自定義維護(hù)更新外，還對系統(tǒng)規(guī)則庫本身存在的問題進(jìn)行了更新完善。上線初期系統(tǒng)會對已停止或刪除的醫(yī)囑報重復(fù)用藥、相互作用及配伍禁忌，因此，增加了醫(yī)囑停止時間及醫(yī)囑刪除作廢時間接口。由于合理用藥系統(tǒng)不能提取患者實驗室檢查結(jié)果、體重、年齡等信息進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)計算等準(zhǔn)確審核，增加了檢驗查詢鏈接或接口問題，嵌入了根據(jù)檢驗數(shù)據(jù)(肝腎功能、感染指標(biāo)、體重、年齡)計算肌酐清除率和體表面積等計算公式，實現(xiàn)藥品用法及用量精細(xì)化審核。增加了皮試結(jié)果審核項，皮試結(jié)果數(shù)據(jù)傳輸及審核，增加了顯示門診病歷詳細(xì)查詢端口，方便藥師詳細(xì)了解患者情況進(jìn)行個體化用藥審核。

盡管本院臨床藥師結(jié)合臨床實際對審核規(guī)則庫進(jìn)行了補充，但還是存在很多問題，需在持續(xù)開展合理用藥管理工作中不斷予以完善。目前，本院前置審核系統(tǒng)存在的缺陷且需解決的問題：(1)在實踐過程中審方邏輯還無法精細(xì)到具體給藥時間帶來的影響，導(dǎo)致醫(yī)師同一天開具但執(zhí)行時間不同的藥品，報重復(fù)用藥和相互作用；用藥療程無法精準(zhǔn)審核，如1例患者診斷為腰椎退行性病變、膝關(guān)節(jié)退行性病變，醫(yī)師開具美索巴莫注射液1 g，每天1次，連續(xù)用藥7 d。由于美索巴莫藥代動力學(xué)特點，此藥連續(xù)使用不得超過3 d，系統(tǒng)精準(zhǔn)不到限制療程，因此，審方藥師只能通過事后進(jìn)行點評干預(yù)后與臨床醫(yī)師進(jìn)行電話溝通才可避免此類問題。建議增加此類問題安裝包，解決藥物執(zhí)行時間問題。(2)藥師并不能對每天、每個時間點的系統(tǒng)審核不適宜的處方一一進(jìn)行干預(yù)，如靠事后藥師處方點評，工作量巨大，抽樣點評可能使點評結(jié)果出現(xiàn)偏倚，同時不能起到實時監(jiān)管安全和合理用藥的作用，還達(dá)不到事前干預(yù)的效果，如建立人工智能處方審核系統(tǒng)的相關(guān)處方審核規(guī)則及運算邏輯，再輔以人工前置審核可解決這一缺陷。(3)藥師對醫(yī)師修改過的處方還無法收集，不能對干預(yù)過的處方進(jìn)行詳細(xì)分析。建議增加可查看醫(yī)生修改處方的痕跡的安裝包，方便藥師了解醫(yī)師修改過程，統(tǒng)計總結(jié)經(jīng)驗。(4)目前，對首次負(fù)荷劑量(首劑加倍)的給藥，如米諾環(huán)素、雙歧桿菌三聯(lián)活菌、蒙脫石散和卡泊芬凈等藥物，處方開具后系統(tǒng)判別為用法及用量不適宜，需要醫(yī)師、藥師再次溝通后通過。建議信息科將HIS進(jìn)行改造，醫(yī)囑開具同時增加負(fù)荷劑量與否選項，并在合理給藥系統(tǒng)中添加藥物首次加倍的劑量，處方前置審核系統(tǒng)根據(jù)情況對次極量、日極量進(jìn)行審核。(5)本院基本目錄以外的藥品(自備藥品)不經(jīng)過藥房管理，因此，合理用藥系統(tǒng)無相應(yīng)審核規(guī)則，藥師無法進(jìn)行適宜性審核。建議增加自備藥品審核端口，醫(yī)師開具自備藥品必須發(fā)送給藥師進(jìn)行審核后方可開具，藥師可根據(jù)科室具體情況增加自備藥品審核規(guī)則。(6)由于臨床開具質(zhì)子泵抑制劑(PPI)用于預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍，系統(tǒng)無法識別而進(jìn)行適應(yīng)證不適宜攔截。建議根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍危險因素預(yù)防循證指南》[13-14]添加PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍安裝包，對PPI的使用進(jìn)行精準(zhǔn)化審核。

綜上所述，本院處方前置審核系統(tǒng)在門診處方審核中發(fā)揮了顯著作用，極大地提高了處方審核準(zhǔn)確率，減輕了醫(yī)療人員工作量，對藥師的藥學(xué)和臨床專業(yè)知識提出了更高的要求，要求藥師花更多時間研究臨床個體化用藥等精準(zhǔn)治療問題[15]，隨時關(guān)注學(xué)科的發(fā)展動態(tài)，根據(jù)每個學(xué)科最新指南[16]做出及時的審核規(guī)則更新，為合理化給藥方案的制訂及評價提供藥學(xué)方面的循證學(xué)依據(jù)，以建立更加科學(xué)的處方質(zhì)量管理體系。