腦卒中急性期及亞急性期運動誘發(fā)電位對上肢運動功能康復的預測價值*

車旭東，彭 形

(成都中醫(yī)藥大學第四臨床學院/重慶市中醫(yī)院神經外科，重慶 400012)

腦卒中是危害我國人民健康最嚴重的疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率等特點。每年我國新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的患者遺留嚴重的功能障礙[1]。康復治療是降低致殘率最有效的方法[2]。準確預測腦卒中后的功能和運動預后對制訂最佳的康復計劃至關重要，尤其是對功能受損嚴重的患者[3]。運動誘發(fā)電位(MEP)是由運動皮層的非侵入性磁刺激或電刺激誘發(fā)，對側靶肌肉記錄到的肌肉運動復合電位，可客觀、定量地評估皮質脊髓傳導通路的完整性[4]。手部肌肉更為直接地接受皮質脊髓束的控制，有研究證實，手部肌肉的MEP可早期預測腦卒中患者運動功能預后[5-7]。本研究評估了上肢不同肌肉記錄的MEP在腦卒中患者上肢力量和功能恢復方面的預測價值，旨在探討MEP與臨床預后的關系。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2019年4月至2020年4月本院神經外科住院的首次腦卒中后偏癱患者38例作為研究對象。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)由CT或磁共振成像檢查證實為首次腦卒中繼發(fā)偏癱；(2)精神狀態(tài)評估量表評分大于或等于12分；(3)有能力參加康復計劃；(4)同意參加本研究并簽署知情同意書

1.1.3排除標準 (1)有上肢骨折史；(2)其他神經功能紊亂；(3)精神狀態(tài)評估量表評分小于12分；(4)不能積極合作、嚴重失語。

1.2方法

1.2.1肌力及功能評價方法 由2名經驗豐富的神經疾病專業(yè)醫(yī)師評估患者神經電生理結果和上肢肌力和運動功能。對三角肌、肱二頭肌、伸指總肌和小指展肌進行肌力評分[肌力分級(MRC)]。使用運動評估量表中手的運動部分對上肢功能進行評價[8]。分別在急性期，1、6個月進行肌力和運動功能評估。在急性期和1個月進行MEP記錄。所有患者接受同樣的康復治療方案，患者度過急性期后轉本院神經外科康復組繼續(xù)康復治療。

1.2.2檢查方法 采集經顱電刺激MEP并采集及記錄復合肌肉動作電位(CMAP)。采集MEP方法：陰極和陽極分別使用針電極插入頭皮C3、C4(10-20國際EEG電極分布)，表面電極分別在三角肌、肱二頭肌、伸指總肌和小指展肌上進行記錄，采用脈沖串刺激，電流強度為40～100 mA，脈沖間隔為0.1 s。當受試者收縮對側目標肌肉或同側同源肌肉時(對側肌肉不能隨意運動)采集MEP波形。采集肌肉動作電位，Erb點(鎖骨上窩鎖骨中點向上1 cm)刺激三角肌記錄采集腋神經CMAP波形；Erb點刺激肱二頭肌記錄采集肌皮神經CMAP波幅；肘部刺激指總伸肌記錄采集橈神經CMAP波形；尺神經溝刺激小指展肌記錄尺神經CMAP波形；一般使用單相40 mA刺激，波幅低于對側時增加刺激電流至波幅不再增加。脈沖串刺激連續(xù)5個刺激100 ms后記錄MEP，MEP取5次刺激波幅的均值。電刺激支配目標肌肉的周圍神經取得CMAP，獲得MEP/CMAP波幅比。所有受試者均采集雙側MEP及CMAP；在5次100%強度刺激后均未獲得高于50 μV的波形則認為MEP缺失。

2 結 果

2.1流行病學特征 38例患者中男20例，18例；年齡21～86歲，中位62歲；腦卒中后納入研究時間7～14 d，中位12 d；癱瘓側：右側17例，左側21例；出血性病變20例：皮層5例，皮層下15例；缺血性病變18例：前循環(huán)梗死16例，腔隙性腦梗死2例；38例患者均為右利手。

2.2急性期、1個月后患肢MEP/CMAP波幅比與健肢比較 38例患者急性期患肢至少1塊肌肉引出MEP波形28例(73.6%)，1個月后36例(94.7%)。在引出MEP波形的患者中患肢所有肌肉MEP/CMAP波幅比均低于健肢，1個月后所有肌肉MEP/CMAP波幅比均升高，但只有指總伸肌與小指展肌差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性期、1個月患肢MEP/CMAP波幅比與健肢比較

2.3急性期、1個月后MEP波形對6個月后肌力恢復及上肢功能恢復的預測價值 (1)急性期MEP波形缺乏患者上肢近端肌肌力仍有可能恢復；(2)相較于肌力恢復，MEP對功能恢復的預測價值更為明顯(LR+為6.1～19.7)；(3)小指展肌MEP對功能恢復預測價值優(yōu)于對肌力恢復的預測價值，其靈敏度、特異度、陽性預測值、LR+均較高，且同樣存在較高的陰性預測值；(4)肱二頭肌、指總伸肌對功能恢復預測價值的LR+均高于對肌力恢復的預測價值；(5)急性期MEP波形存在與否對上肢肌力恢復的預測價值中靈敏度、陰性預測值均低于1個月后；特異度、陽性預測值、LR+均高于1個月后；(6)急性期MEP波形存在與否對上肢功能恢復的預測價值中特異度、陽性預測值、LR+均高于1個月后，靈敏度除小指展肌外均低于1個月后，陰性預測值與1個月后差異不大，見表2、3。

表2 急性期、1個月后MEP波形對6個月后肌力恢復(MRC≥4)的預測價值

表3 急性期、1個月后MEP波形對6個月后上肢功能恢復(運動功能評分大于或等于4分)的預測價值

3 討 論

70%～80%的腦卒中患者可能遺留嚴重功能障礙，而幾乎所有腦卒中患者發(fā)病后均需康復治療以改善肢體活動功能[1-2]。腦卒中急性期肢體功能恢復的可能機制包括遠隔部位功能障礙的恢復、腦水腫情況得到改善、血液和有毒代謝產物的吸收、缺血半暗帶的血流重建等[5-7]。但在腦卒中亞急性期及慢性期起作用的機制包括健側運動皮層的代償、患側半球中央前回前部皮層的功能激活和補充、梗死邊緣活性增加等[9-10]。準確的預測患者預后可為患者制訂個性化康復治療方案，但不同時間段患者的損傷和恢復情況不同，單獨使用急性期數據可能并不能確切、有效地評價患者真正的預后情況。因此，本研究收集了患者急性期及亞急性期(1個月后)的相關數據，以期準確預測患者預后。

皮質脊髓束在控制人類肢體活動中具有極為重要的作用，皮質脊髓束在胚胎期開始發(fā)育，直到青春期中期完全發(fā)育成熟，青春期前四肢運動感覺受雙側皮層投射的支配，青春期后同側投射消失，只留下對側投射[11-13]。成年人腦卒中破壞皮質脊髓束后必然引起嚴重對側肢體活動障礙，因此，探索腦卒中后皮質脊髓束完整性或殘留皮質脊髓束功能即可有效預測患者遠期肢體功能恢復情況。MEP在探索皮質脊髓束的發(fā)育、評價皮質脊髓束的完整性等方面均已得到應用[14]。本研究結果顯示，腦卒中偏癱患肢急性期MEP波幅較對側明顯下降，證實了MEP能有效評價皮質脊髓束完整性，與相關研究結果一致[15]。為避免周圍神經損害可能引起的結果誤差，本研究同時采集了目標肌肉周圍神經的CMAP，采用MEP/CMAP波幅比標準化MEP波幅。

本研究結果顯示，腦卒中患者患肢MEP波幅明顯低于健肢，但相較于MEP波形缺失者，存在MEP波形者6個月后大多能獲得更好的預后。通過分析不同肌肉MEP波形表明，小指展肌MEP存在/缺失是功能恢復最顯著的預測因子(LR+為19.7)，可能由于遠端肌肉在手的活動中發(fā)揮了更為重要的作用[16]。即便是MEP波形缺失，多數患者近端肌肌力仍能獲得不同程度的恢復，此外，肱二頭肌、指總伸肌、小指展肌對功能恢復的LR+均高于對肌力恢復的預測價值，也就是說，節(jié)段性肌力恢復與上肢功能恢復可能并不一致。ESCUDERO等[16]研究的MEP對上肢功能的預測價值結果顯示，拇短展肌的特異度為80%、靈敏度為77%，胸大肌、肱二頭肌、肱三頭肌、魚際肌的特異度為58%、靈敏度為79%。而本研究4塊肌肉MEP對上肢功能的特異度為85%～95%，靈敏度為88%～94%，高于前述研究數據，可能由于使用了不同的功能測試，與其他研究中使用的Barthel指數評分量表相比，運動評估量表是一種更具體的上肢功能評價量表。

對腦卒中后什么時間行MEP檢查并無確定的要求，據文獻報道，急性期MEP對預后具有預測價值[17]，而更多的研究發(fā)現只有腦卒中1個月后的MEP與預后密切相關[6，18]。這種差異可能與損傷后多種病理生理過程相關，如直接組織損傷、病灶周圍腦水腫、補償和適應性可塑性等，這些因素可能干擾了腦卒中患者急性期MEP參數，高估了腦組織損傷。本研究結果顯示，急性期MEP波形對肌力功能恢復的預測價值可能高于1個月后(LR+較大)，但急性期MEP波形缺失具有很高的假陰性率。因此，為改善患者預后，建議在康復中心住院時對以前檢查中發(fā)現MEP缺失的患者再次進行MEP檢查。

綜上所述，MEP對腦卒中后6個月上肢功能恢復具有顯著的預測價值。將神經生理學研究與臨床評估相結合可以在腦卒中臨床康復中起到有效的作用，特別是對意識障礙或不合作的患者，MEP可以對患者上肢功能恢復起到較好的幫助作用。