顱腦損傷患者早期死亡的預(yù)測因素

劉家維，張 毅，王 凱，馬文娟

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 咸陽 712046；3.咸陽市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽 712046)

顱腦損傷(craniocerebral injury,CI)是指頭部因?yàn)樵馐芡鈧?，繼而導(dǎo)致大腦生理功能異常以及解剖形態(tài)發(fā)生損傷性改變的一種急危重癥，在臨床神經(jīng)外科中發(fā)病率極高[1]。該疾病常由高空墜落傷和車禍導(dǎo)致，病情變化快，傷情多危重，診療難度大，治療周期長，降低其生存質(zhì)量。有研究顯示中國CI患者的致死率為27.23%，在所有外傷病例中高居榜首[2-3]，致殘及死亡人數(shù)約占53.17%。對(duì)于臨床工作者來說，盡早且規(guī)范地治療CI是極為重要的[4]，不應(yīng)該僅局限于挽救CI患者的生命，提升其預(yù)后質(zhì)量更應(yīng)是奮斗的目標(biāo)。筆者回顧性統(tǒng)計(jì)共1 102例曾于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的CI患者資料，篩選并分析出最有可能導(dǎo)致CI患者早期死亡的因素，并將其作為預(yù)測因素，供臨床參照應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 基本資料

將2014年1月1日至2019年12月31日就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科的1 102例CI患者作為本次研究對(duì)象，年齡在2～89(54.6±14.7)歲；務(wù)農(nóng)者740人，非務(wù)農(nóng)者362人；女性360人，男性742人；GCS評(píng)分>9分844例，≤9分258例；開放性CI有258例，閉合性CI有844例；入院后瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失者148例，正常者954例；影像學(xué)檢查顯示多發(fā)挫裂傷并血腫536例，局部腦挫傷并血腫276例；發(fā)生腦疝110例，未發(fā)生腦疝992例，硬膜下血腫(CSDH)146例，硬膜外血腫(ATEDH)144例；康復(fù)出院患者共998例，死亡104例。本研究通過陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(SZFYIEC-YJ-2020年第[107]號(hào))。

符合標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在頭部受傷情況，且未經(jīng)外院治療；(2)影像學(xué)檢查診斷為CI[1]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)外院治療已脫離生命危險(xiǎn)，后轉(zhuǎn)入本院繼續(xù)治療的患者；(2)受傷且未經(jīng)治療超過30 d的患者；(3)GCS評(píng)分≤3分，或發(fā)生多臟器功能衰竭的患者；(4)無法獲取完整資料或失去聯(lián)系的患者；(5)合并其他原發(fā)性疾病，長期服用與研究沖突藥物的患者。

1.2 方法

收集研究對(duì)象基礎(chǔ)資料，并整理該次受傷狀況、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果；(1)基礎(chǔ)資料包括性別、年齡、工作和既往病史如糖尿病(DM)、冠心病(CHD)等；(2)將患者經(jīng)救治時(shí)間、損傷種類、?？撇轶w作為受傷狀況；(3)影像學(xué)檢查結(jié)果包括大腦中線是否偏移、腦疝是否形成以及顱內(nèi)有無多發(fā)損傷出血，實(shí)驗(yàn)室檢查為血常規(guī)(CBC)及凝血功能(BCF)。通過對(duì)以上資料回顧研究，探究可能導(dǎo)致CI患者早期死亡的因素，并通過Logistic回歸分析找出其中最密切的預(yù)測因素。

CI患者受傷30 d內(nèi)雖經(jīng)積極治療，仍發(fā)生死亡則為早期死亡[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 早期死亡分析

30 d內(nèi)其中104例CI患者早期經(jīng)救治無效最終死亡，約占比9.4%。

2.2 CI患者基礎(chǔ)資料和早期死亡的相關(guān)性分析

患者性別、職業(yè)及血壓情況對(duì)CI早期死亡無影響；患者年齡及隨機(jī)血糖(GLU)異常(根據(jù)1999年WHO糖尿病專委會(huì)指出的隨機(jī)靜脈血漿血糖≥11.1 mmol/L)、CHD病史與CI早期死亡存在相關(guān)性(P<0.05)(表1)。

表1 CI患者基礎(chǔ)資料和早期死亡的相關(guān)性分析Table 1 Correlation analysis of clinical characteristics of CI patients with early deat

2.3 CI患者受傷狀況和早期死亡的相關(guān)性分析

患者受傷后救治時(shí)間及損傷種類對(duì)CI早期死亡沒有影響；患者入院后專科查體(低GCS評(píng)分和對(duì)光反射遲鈍或消失)、顱內(nèi)多發(fā)損傷出血與CI患者早期死亡呈正相關(guān)(P<0.05)(表2)。

表2 CI患者受傷狀況和早期死亡的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of morbidity situation of CI patients with early death

2.4 CI患者影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和早期死亡的相關(guān)性分析

CI患者顱內(nèi)血腫發(fā)生的部位跟早期死亡沒有相關(guān)性；CI患者大腦中線產(chǎn)生偏移、腦疝、CBC、BCF異常與早期死亡呈正相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表3 CI患者輔助檢查結(jié)果和早期死亡的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis of assisted examination of CI patients with early death

2.5 CI患者早期死亡的多因素分析

CI患者年老、直接及間接對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失、大腦中線偏移、腦疝形成、顱內(nèi)多發(fā)損傷出血、低GCS評(píng)分、CBC和BCF異常、DM和CHD病史的CI患者早期死亡概率更高(P<0.05)。同時(shí)，多因素分析發(fā)現(xiàn)，患者瞳孔直接及間接對(duì)光反射遲鈍(OR=4.669，P<0.05)、大腦中線偏移(OR=7.898，P<0.001)、腦疝形成(OR=8.013，P<0.001)、腦多發(fā)傷(OR=6.354，P<0.01)、低GCS評(píng)分(OR=3.847，P<0.001)、凝血異常(OR=5.281，P<0.01)及血糖異常(OR=6.574，P<0.01)與CI患者早期死亡關(guān)系更為密切，可以作為敏感預(yù)測因素。

2.6 CI患者發(fā)病后GLU、BCF和早期死亡的相關(guān)性分析

患者受傷后隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L、血小板<100×109/L、凝血酶原時(shí)間>14 s、活化部分凝血酶原時(shí)間>34 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.85及D-二聚體>0.55 mg/L時(shí)，死亡人數(shù)顯著增多(P<0.05)(表4)。

表4 CI患者的GLU、BCF與早期死亡的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of pathoglycemia and coagulation function of CI patients with early death

3 討論

CI作為臨床多發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年病例呈明顯上升趨勢[10]，且臨床病死率高，預(yù)后差。因此分析評(píng)價(jià)CI患者早期死亡的預(yù)測因素，在臨床救治中有重要價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)，入院后瞳孔直接及間接對(duì)光反射、中線偏移及腦疝形成、GCS評(píng)分情況是CI患者的早期死亡獨(dú)立預(yù)測因素。另外，通過多因素分析早期死亡的CI患者，發(fā)現(xiàn)GLU異常、BCF紊亂、顱內(nèi)多發(fā)損傷出血與CI患者早期死亡正相關(guān)。有研究認(rèn)為，GLU≥4.1且≤6.1 mmol/L時(shí)，可大幅提高CI患者的生存率[11]，當(dāng)GLU>11 mmol/L，患者死亡人數(shù)顯著增長。其次，CI患者血糖異常將導(dǎo)致全身及局部炎性反應(yīng)加重，改變血管通透性繼發(fā)腦組織水腫[12]，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，降低生存率。CI患者早期死亡與凝血功能異常有關(guān)，血小板<100×109/L、凝血酶原時(shí)間>14 s、活化部分凝血酶原時(shí)間>34 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.85及D-二聚體>0.55 mg/L時(shí)，患者生存率顯著降低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CI患者內(nèi)外源性凝血途徑被啟動(dòng)，同時(shí)將釋放大量兒茶酚胺、皮質(zhì)激素并加劇機(jī)體凝血障礙[13]。此外，CI患者早期死亡的預(yù)測因素中包括顱內(nèi)多發(fā)損傷，是由于其伴有低血壓、BCF紊亂、代酸等可以加重病情并發(fā)癥[14],增加CI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CI患者瞳孔直接及間接反射遲鈍或消失、大腦中線偏移、腦疝形成、低GCS評(píng)分、GLU、BCF異常、顱內(nèi)多發(fā)損傷與CI患者早期死亡呈正相關(guān)，盡早積極干預(yù)可有效增加CI患者生存率。對(duì)于這種急危重癥，臨床治療過程中盡可能進(jìn)行全面及充分的輔助檢查，對(duì)于文中提出的相關(guān)預(yù)測因素應(yīng)高度重視并及時(shí)糾正，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。