2013 年～2020 年某醫(yī)院破傷風(fēng)患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后的危險(xiǎn)因素

彭江麗 ，陳永剛 ，王 璐 ，夏加偉 ，陳 潔 ，羅 季 ，劉 幸 ，喻明麗

（1）昆明市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部；2）重癥醫(yī)學(xué)科；云南 昆明 650041）

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)破損皮膚或黏膜侵入人體，在厭氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生大量毒素，進(jìn)而引起人體局部或全身肌肉強(qiáng)直、痙攣及抽搐的一種急性特異性感染性疾病[1?2]。該病可發(fā)生于任何年齡段，發(fā)病兇險(xiǎn)，早期癥狀不典型，易造成誤診、漏診，且病死率較高，目前仍是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。近幾年關(guān)于破傷風(fēng)臨床特點(diǎn)及救治分析報(bào)道較少且病例數(shù)有限，破傷風(fēng)預(yù)后危險(xiǎn)因素分析更是少見(jiàn)。昆明市第三人民醫(yī)院為云南傳染病專(zhuān)科三甲醫(yī)院，本文回顧性分析該院2013 年1 月至2020 年12 月收治的破傷風(fēng)患者的臨床病例資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)并探討影響破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，旨在為指導(dǎo)破傷風(fēng)臨床診治、早期識(shí)別危險(xiǎn)因素提供依據(jù)，對(duì)降低破傷風(fēng)病死率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2013 年1 月至2020 年12 月期間昆明市第三人民醫(yī)院收住入院并進(jìn)行治療的破傷風(fēng)患者從入院到出院（或死亡）期間的臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）年齡不限；（3）收治過(guò)程臨床病例資料完整。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似破傷風(fēng)患者并進(jìn)行破傷風(fēng)治療；（2）收治過(guò)程臨床病例資料不完整。本研究共收集到80 例破傷風(fēng)患者的臨床病例資料納入統(tǒng)計(jì)分析。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)后實(shí)施，納入患者簽署知情同意書(shū)。

破傷風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2018 年《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專(zhuān)家共識(shí)》[3]。破傷風(fēng)臨床診斷主要依據(jù)外傷史及典型臨床表現(xiàn)，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗(yàn)敏感性及特異性均較高。破傷風(fēng)嚴(yán)重程度分級(jí)參照目前應(yīng)用最為廣泛的Ablett 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為I～Ⅳ級(jí)（I 級(jí)：輕度，II 級(jí)：中度，III 級(jí)：重度，IV 級(jí)：非常嚴(yán)重）。

1.2 方法

使用專(zhuān)門(mén)為本研究設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)庫(kù)，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的2 名研究人員直接從本院電子病歷系統(tǒng)收集破傷風(fēng)患者從入院到出院（或死亡）期間的全部信息。在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及觀察臨床實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論、分析，按死亡與存活進(jìn)行分組，將可能影響破傷風(fēng)預(yù)后的性別、年齡、職業(yè)構(gòu)成、常駐地、外傷部位、潛伏期、發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間、住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、Ablett 分級(jí)、ICU 患者、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、傷后清創(chuàng)、發(fā)熱、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、四肢痙攣抽搐、并發(fā)呼吸衰竭、并發(fā)心肌損害等20 個(gè)因素錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的各項(xiàng)因素進(jìn)行量化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將各因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用二分類(lèi)多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 一般情況80 例破傷風(fēng)患者中，男/女比為54/26，平均年齡（44.88±14.72）歲，最小年齡5 歲，最大年齡66 歲；職業(yè)構(gòu)成、常駐地分別以農(nóng)民（65.0%）、農(nóng)村（85.0%）為主；80 例患者均有明確外傷史，外傷部位多為四肢及手指、足趾；金屬制品刺傷（42.5%）、木樁刺傷（25.0%）為日常生活中常見(jiàn)的致傷原因，此外還有2 例（2.5%）注射毒品引起破傷風(fēng)感染患者，見(jiàn)表1。死亡組潛伏期為（9.88±6.33）d，存活組潛伏期為（13.67±11.33）d，死亡組、存活組發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間分別為（2.87±1.50）d、（3.96±2.58）d，死亡組、存活組住院時(shí)間分別為（3.19±13.15）d、（24.83±12.28）d；存活組以AblettⅠ、Ⅱ級(jí)為主，死亡組以AblettⅢ、Ⅳ級(jí)為主，見(jiàn)表2。

表1 患者一般情況Tab.1 General status of patients

表2 破傷風(fēng)各觀察指標(biāo)及預(yù)后影響因素的單因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

表2 破傷風(fēng)各觀察指標(biāo)及預(yù)后影響因素的單因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

*P <0.05。

2.1.2 傷后處理外傷后僅有2 例車(chē)禍患者及時(shí)就醫(yī)行徹底清創(chuàng)術(shù)并在24 h 內(nèi)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白，50 例（62.5%）患者未對(duì)傷口進(jìn)行特殊處理，24 例（30%）患者自行用雙氧水、碘伏進(jìn)行沖洗，6 例（7.5%）患者在傷口敷用中草藥。其中存活組、死亡組中分別有24 例（75%）、28 例（58.3%）患者未至醫(yī)療機(jī)構(gòu)清創(chuàng)消毒。

2.1.3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥80 例患者中，有78例（97.5%）患者臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，74 例（92.5%）患者出現(xiàn)吞咽困難，62 例（77.5%）患者出現(xiàn)四肢痙攣、抽搐，28 例（35.0%）患者伴有發(fā)熱。呼吸衰竭26 例（32.5%）、心肌損害24 例（30.0%）為破傷風(fēng)常見(jiàn)并發(fā)癥。

2.1.4 治療及預(yù)后所有患者入院確診后，均給予安靜、暗光的隔離病房，減少聲光刺激。對(duì)未愈合的傷口徹底清創(chuàng)，清除壞死組織。常規(guī)注射破傷風(fēng)免疫球蛋白；給予青霉素、奧硝唑抗感染殺滅破傷風(fēng)桿菌，清除毒素來(lái)源；丙泊酚、硫酸鎂等控制痙攣、抽搐；對(duì)于有氣切指征的患者早期行經(jīng)皮氣管切開(kāi)，并予呼吸機(jī)輔助通氣；給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂；有并發(fā)癥的給予對(duì)癥支持治療。80 例患者中，治愈8 例（10.0%），好轉(zhuǎn)40 例（50.0%），死亡32 例（40.0%）（病情惡化家屬放棄治療自動(dòng)出院者電話隨訪為死亡）。

2.2 預(yù)后影響因素分析

2.2.1 影響破傷風(fēng)預(yù)后的單因素分析20 個(gè)因素經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)后，以下8 個(gè)因素：ICU 患者、機(jī)械通氣、發(fā)熱、并發(fā)呼吸衰竭、四肢痙攣抽搐、APACHEⅡ評(píng)分、Ablett 分級(jí)、住院時(shí)間，死亡組與存活組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見(jiàn)表2。

2.2.2 影響破傷風(fēng)預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8 個(gè)因素作為自變量（變量定義見(jiàn)表3），以患者是否死亡作為因變量，采用向前逐步回歸（似然比法）進(jìn)行二分類(lèi)多因素Logistic 回歸分析，最終住院時(shí)間、機(jī)械通氣、Ablett 分級(jí)3 個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，結(jié)果顯示：住院時(shí)間、機(jī)械通氣、Ablett分級(jí)皆為破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P均 <0.05），見(jiàn)表4。

表3 破傷風(fēng)預(yù)后的影響因素及其賦值Tab.3 The prognostic factors and assignment of tetanus

表4 影響破傷風(fēng)預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 The logistic regression analysis of multiple factors affecting the prognosis of tetanus

3 討論

破傷風(fēng)芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，且人類(lèi)普遍對(duì)破傷風(fēng)無(wú)自然免疫力，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。目前中國(guó)通過(guò)預(yù)防接種在兒童破傷風(fēng)防治中已取得較好的成績(jī)，但缺少準(zhǔn)確的關(guān)于成人破傷風(fēng)發(fā)病情況的研究，中國(guó)破傷風(fēng)防治工作仍面臨很多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

本文破傷風(fēng)患者65%為農(nóng)民、85%為農(nóng)村居住者，提示破傷風(fēng)的發(fā)病與患者從事的職業(yè)緊密相關(guān)，且體力勞動(dòng)者的發(fā)病率較高，多因其缺乏必要的勞動(dòng)保護(hù)，在勞作過(guò)程中受外傷機(jī)會(huì)較多，故增加了破傷風(fēng)感染風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)加強(qiáng)體力勞動(dòng)者尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村居民對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)及衛(wèi)生知識(shí)宣傳。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施之一[3]，污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng)，消毒、清除壞死組織，及時(shí)就醫(yī)，不擅自用不潔的布條包扎等。本文高達(dá)50 例患者受傷后未至醫(yī)院徹底清創(chuàng)，其余30 例患者屬自行清洗消毒傷口或自行敷用中草藥包扎，形成的傷口厭氧環(huán)境反而為破傷風(fēng)芽孢繁殖提供了生存條件。

既往未全程接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔傷口或污染傷口，應(yīng)及時(shí)肌注破傷風(fēng)人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）進(jìn)行被動(dòng)免疫[5]，本文高達(dá)78 人接種史不明確且未行被動(dòng)免疫，僅2 例車(chē)禍患者及時(shí)注射HTIG，這可能與患者自身認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)療條件有限或接診醫(yī)生對(duì)破傷風(fēng)防治的認(rèn)識(shí)誤區(qū)等因素有關(guān)，這又增加了破傷風(fēng)感染的可能。而實(shí)際上一般認(rèn)為6～12 d 為破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24 h 之內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用破傷風(fēng)免疫制劑均能起到預(yù)防作用。因此，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早應(yīng)用，但只要未發(fā)病，傷后2 周內(nèi)應(yīng)用HTIG 均應(yīng)視為有預(yù)防作用[6]。

本文破傷風(fēng)外傷部位、致傷原因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥與其它報(bào)道基本一致[7?9]。臨床廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉破傷風(fēng)的臨床特點(diǎn)，爭(zhēng)取盡早明確診斷，避免發(fā)生漏診、誤診情況，破傷風(fēng)診斷主要依靠其特征性的臨床表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)典型苦笑面容、角弓反張、陣發(fā)性痙攣等癥狀時(shí)診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，但此時(shí)病情也到了較重的階段，預(yù)后也較差。本文破傷風(fēng)病死率為60%，明顯高于其它報(bào)道[7?9]，因昆明市第三人民醫(yī)院為傳染病專(zhuān)科醫(yī)院，接受外地轉(zhuǎn)院患者較多，病情偏重時(shí)才轉(zhuǎn)入該院治療，部分重癥患者轉(zhuǎn)入該院時(shí)直接進(jìn)入ICU，已延誤了治療時(shí)機(jī)，可能造成病死率偏高。破傷風(fēng)病死率主要與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平有關(guān)，在無(wú)醫(yī)療干預(yù)的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒病死率接近100%，即使經(jīng)過(guò)積極的綜合治療，該病病死率在全球范圍仍為30%～50%[10?11]。破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌在體內(nèi)的潛伏期越短，產(chǎn)生的毒素就越多，臨床癥狀越重，并發(fā)癥越多，病死率越高[12]。

本文Logistic 回歸分析結(jié)果提示住院時(shí)間、機(jī)械通氣、Ablett 分級(jí)皆為破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P均 <0.050），與蔡妙甜等[13?15]報(bào)道基本一致。破傷風(fēng)患者若出現(xiàn)住院時(shí)間延長(zhǎng)、實(shí)施機(jī)械通氣、Ablett 分級(jí)越高，提示預(yù)后越差，對(duì)于此類(lèi)患者要特別注意加強(qiáng)管理。呼吸衰竭為破傷風(fēng)的主要并發(fā)癥之一，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、抽搐及自律性不穩(wěn)定，均需及早保護(hù)性氣管插管行機(jī)械通氣[15]。Ablett 分級(jí)Ⅲ～ Ⅳ級(jí)患者死亡率高達(dá)90%，此型病情兇險(xiǎn)，治療非常棘手，盡管Ablett 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)易受主觀影響[15?16]，但作為破傷風(fēng)預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的推廣使用，及時(shí)評(píng)估破傷風(fēng)患者病情嚴(yán)重程度，積極控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，降低破傷風(fēng)病死率，改善預(yù)后。王文靜等[17]研究提示，早期的評(píng)估分級(jí)和重癥監(jiān)護(hù)，聯(lián)合個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案的實(shí)施，以及控制抽搐和自律性不穩(wěn)定，是治療重癥破傷風(fēng)的有效措施。

傷口清創(chuàng)處理的不及時(shí)，加之未行破傷風(fēng)主動(dòng)或被動(dòng)免疫，是導(dǎo)致破傷風(fēng)發(fā)病甚至病情加重的主要原因。主動(dòng)免疫對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要，接種破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗是唯一可降低破傷風(fēng)發(fā)病率和死亡率的有效預(yù)防措施。主動(dòng)免疫全程免疫后的保護(hù)作用可達(dá)5～10 a，外傷后臨床普遍采取被動(dòng)免疫方式，但被動(dòng)免疫對(duì)破傷風(fēng)的保護(hù)有限，呼吁廣大急診醫(yī)師提高對(duì)破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的重視程度，進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的覆蓋率。

綜上所述，本文通過(guò)對(duì)昆明市第三人民醫(yī)院破傷風(fēng)患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可為指導(dǎo)破傷風(fēng)臨床診治、早期識(shí)別危險(xiǎn)因素提供依據(jù)，可減少破傷風(fēng)漏診、誤診的發(fā)生，及早給予有效的綜合治療及管理，對(duì)降低破傷風(fēng)病死率具有重要的意義。臨床藥師可參與到破傷風(fēng)患者的藥物治療過(guò)程中[18?19]，從藥學(xué)角度出發(fā)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松治療、中和毒素、抗感染及對(duì)癥支持等方面給予藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高患者用藥依從性及安全性，在實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)可以宣傳破傷風(fēng)的預(yù)防知識(shí)，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)。有研究也提示[20]，中西醫(yī)結(jié)合治療也能降低重癥破傷風(fēng)的病死率，這也給臨床治療提供了新思路。