冷凍制片質(zhì)量管理體系的應(yīng)用效果

申敬偉，苗蘭芳，董芳莉，楊海軍

(安陽市腫瘤醫(yī)院 病理科，河南 安陽 455000)

冷凍制片技術(shù)于1905年由梅奧診所的醫(yī)生提出，一直沿用至今[1]。冷凍制片是指術(shù)中切取患者小塊活組織，包埋后凍結(jié)于-20 ℃，切成薄片并染色后進(jìn)行鏡下觀察、診斷，是臨床手術(shù)科室與病理科室間的一種較為特殊的緊急會診模式[2]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，術(shù)中快速冷凍病理檢查已廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中?？s短冷凍制片時間，提高冷凍制片質(zhì)量，利于病理醫(yī)生快速、準(zhǔn)確做出診斷。安陽市腫瘤醫(yī)院病理科制定了冷凍制片質(zhì)量管理體系，旨在增強(qiáng)冷凍制片實驗室的規(guī)范化管理與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安陽市腫瘤醫(yī)院病理科2020年3—6月(冷凍制片質(zhì)量管理體系實施前)保存的280例冷凍組織作為對照組，2020年7—10月(冷凍制片質(zhì)量管理體系實施后)保存的310例冷凍組織作為實驗組。包括乳腺腫物、切緣、前哨淋巴結(jié)、甲狀腺、肺、囊壁組織等標(biāo)本，每例取2片病理切片，記錄接收標(biāo)本至制片完成的時間和制片質(zhì)量。

1.2 儀器與試劑德國萊卡 CM1950恒溫冷凍切片機(jī)，LEICA一次性刀片，OCT包埋劑，蘇木精染液，醇溶性伊紅，鹽酸酒精，無水乙醇，二甲苯。

1.3 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(1)參照《三級腫瘤醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施指南(2011年版)》[3]，單例標(biāo)本術(shù)中冷凍制片在收到標(biāo)本后15 min內(nèi)完成。(2)由2名中級病理醫(yī)生在顯微鏡下閱片，參照《冷凍切片制片質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》[4]評價切片的優(yōu)良程度并記錄。甲級片(優(yōu))：≥90分。乙級片(良)：75～89分。丙級片(基本合格)：60～74分。丁級片(不合格)：≤59分。技術(shù)組組長和病理科主任對評分有爭議的冷凍切片進(jìn)行再閱片和記錄。

1.4 冷凍制片質(zhì)量管理體系的制定

1.4.1鑒于對照組缺乏完善的冷凍室制度與制片流程，未成立冷凍小組，制片相關(guān)問題不能及時解決，導(dǎo)致制片效率得不到提升，因此制定了完整的制片質(zhì)量管理體系，包括質(zhì)量管理和質(zhì)量控制。

1.4.2質(zhì)量管理 由科主任擔(dān)任負(fù)責(zé)人，技術(shù)組長擔(dān)任副組長，冷凍制片室人員為小組成員。每周開展組內(nèi)圓桌會議，對冷凍室的制度與流程、質(zhì)量控制、存在問題和解決方案等進(jìn)行討論。在日常工作中嚴(yán)格按照制度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。

1.4.3質(zhì)量控制 包括室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制[5]。室內(nèi)質(zhì)量控制包括：(1)儀器設(shè)備的運行記錄和維護(hù)記錄。(2)人員準(zhǔn)入制度。冷凍制片操作者經(jīng)專業(yè)考核通過后才能上崗。(3)試劑質(zhì)量控制。包括試劑的出入庫、儲存及有效期的管理和記錄。(4)標(biāo)本量控制。完善臨床預(yù)約流程，建議醫(yī)生提前預(yù)約，錯開高峰期。(5)冷凍制片中的質(zhì)量控制。設(shè)置合適的冷凍溫度，剔除多余的脂肪組織，保證切片厚度適中，顏色鮮艷，核漿分明等。室間質(zhì)量控制：舉行室間冷凍制片比賽，互相交流，查漏補(bǔ)缺。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料(制片時間合格情況和制片質(zhì)量)以頻數(shù)(n)和率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 制片時間對照組制片時間合格率低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 制片質(zhì)量對照組優(yōu)良片符合率低于實驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

3 討論

手術(shù)中快速病理診斷經(jīng)歷標(biāo)本到科錄入病理診斷工作站、大體檢查及取材、染色、閱片、書寫報告、報告臨床醫(yī)生診斷結(jié)果共6個步驟。每個步驟要求幾分鐘到十幾分鐘內(nèi)完成，這要求醫(yī)生和制片技術(shù)員擁有豐富的經(jīng)驗和嫻熟的技能[6]。本研究結(jié)果顯示，實驗組的制片時間短于對照組，制片質(zhì)量高于對照組，這可能與完整的質(zhì)量管理體系的制定和實施有關(guān)。

對照組的制片時間合格率為90.35%，27例未在規(guī)定時間內(nèi)完成，分析原因，其中5例設(shè)備出現(xiàn)故障，5例技術(shù)人員操作不熟練，5例試劑上色慢，12例標(biāo)本過多影響制片時間。制定并實施質(zhì)量管理后，制片時間合格率提高至95.16%。原因可能如下。(1)每日上班和下班時檢查冷凍切片機(jī)等設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)并做好維護(hù)記錄。定期校準(zhǔn)冷凍切片機(jī)，如機(jī)器的溫度，縮短冷凍時間。(2)熟練的操作技能是縮短制片時間的前提。冷凍制片操作者需接受2個月的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)冷凍制片制度、基本理論、操作標(biāo)準(zhǔn)流程，經(jīng)考核通過后才能上崗。(3)預(yù)染色后進(jìn)行冷凍切片，評估試劑是否合格，及時更換或調(diào)整試劑。(4)在高峰期備2組以上人員和設(shè)備，盡可能保證每例冷凍組織在規(guī)定的時間內(nèi)完成。

對照組的制片質(zhì)量的優(yōu)良率為90.00%，28例切片未達(dá)到優(yōu)良，其中10例乳腺切緣脂肪組織不完整，切片皺褶；8例前哨淋巴結(jié)組織切片不完整，切片后脫片；5例癌組織切片破碎；5例切片有刀痕和冰晶。制定并實施質(zhì)量管理后，制片質(zhì)量優(yōu)良率提高至98.06%。原因可能有以下幾點。(1)設(shè)置不同組織的冷凍溫度。富含脂肪的組織的冷凍溫度為-35～-25 ℃，冷凍速度慢，應(yīng)調(diào)低冷凍溫度，加快組織冷凍，避免冰晶形成。淋巴結(jié)、甲狀腺、肺癌等組織的冷凍溫度為-15～-10 ℃，應(yīng)防止溫度過低導(dǎo)致組織發(fā)脆，切片破碎。前哨淋巴結(jié)與其他淋巴結(jié)不同，除本身的淋巴成分外，大部分都含有脂肪成分，兩種成分混合在一起，切片難度大，易出現(xiàn)切片缺損或皺褶；如果冷凍過度，則淋巴組織變脆，切片易出現(xiàn)粉末狀。有報道建議將箱體和冷凍頭溫度均設(shè)為-20 ℃，結(jié)合熟練的切片技術(shù)，可以切出比較滿意的前哨淋巴結(jié)冷凍切片[7]。(2)速凍是冷凍切片的關(guān)鍵，可減少組織內(nèi)冰晶，避免人為假象，提高制片質(zhì)量和病理診斷準(zhǔn)確率[8]。尤其是前哨淋巴結(jié)組織，其主要成分脂肪和蛋白質(zhì)未完全凍結(jié)且質(zhì)地較軟，冰晶形成后便會擠壓周圍組織，組織受壓變形，冰晶融化后，鏡下可見原組織因被擠壓變形，形成大小不一、形態(tài)不定的空泡，影響病理診斷。因此應(yīng)將樣本托提前放在工作箱里預(yù)冷，將冷凍錘放在冷凍臺上充分降溫，使組織速凍。(3)淋巴結(jié)組織結(jié)構(gòu)特殊，取材時盡可能把淋巴結(jié)周圍的脂肪組織剔除干凈。處理多個淋巴結(jié)時，將較小的和較大的淋巴結(jié)組織分開包埋，將小的淋巴結(jié)單獨放一個OCT包埋托，先滴加包埋劑，做成一個凍臺，再把淋巴結(jié)組織包埋進(jìn)其中，避免分散排列。(4)OCT包埋時組織邊緣留膠適當(dāng)以減少切片皺褶[9]，提高制片質(zhì)量。(5)囊壁樣組織可卷曲成團(tuán)，皮膚和管腔樣組織應(yīng)立埋以切出完整的囊壁層次結(jié)構(gòu)。(6)切片過厚容易導(dǎo)致掉片、細(xì)胞重疊，鏡下結(jié)構(gòu)不清晰。冷凍切片厚度應(yīng)控制在5 μm，淋巴結(jié)切片厚度控制在3～4 μm，含脂肪較多的組織，切片厚度不宜超過8 μm。(7)固定的作用是使蛋白質(zhì)變性、凝固、沉淀，保持細(xì)胞、組織原有的形態(tài)[10]。乙醇固定時，每日更換一次固定液。及時固定切好的組織，切勿使玻片在空氣中干燥，否則細(xì)胞核發(fā)生退變，影響鏡下診斷。(8)冷凍切片HE染色紅藍(lán)分明，清晰透明。嚴(yán)格掌握蘇木精分化時間，及時更換無水乙醇和二甲苯，充分脫水，在每一缸脫水試劑停留數(shù)分鐘，速度不宜過快，否則切片會出現(xiàn)云霧狀。(9)使用濃度適宜的中性樹膠，避免出現(xiàn)氣泡、膠外溢。

冷凍制片技術(shù)是快速病理診斷的基石，在有限的時間內(nèi)制作優(yōu)良的冷凍切片對臨床診斷和手術(shù)方向十分重要。質(zhì)量管理體系的制定和實施可縮短冷凍制片時間，提高冷凍切片質(zhì)量，有助于快速準(zhǔn)確地完成病理診斷，值得臨床推廣。