孫冰教授治療多囊卵巢綜合征不孕經(jīng)驗及驗案舉隅*

李 治 陳 暉 胡 申 張 麗 孫 閔 孫 冰

(濟寧醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院，濟寧 272067)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)在育齡期婦女中發(fā)病率(6%～15%[1])不斷升高，是導致不孕的常見原因之一，PCOS所致不孕約占無排卵不孕的75%，且妊娠早期流產(chǎn)率高達30%～50%[2-3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用克羅米芬等促排卵藥物聯(lián)合達英-35等調(diào)節(jié)內(nèi)分泌藥物[4]或輔助生殖技術等治療。促排卵藥物可明顯提高排卵率，但常會導致子宮內(nèi)膜變薄，不利于胚胎著床，對妊娠率的改善并不明顯[5]，且有可能引起卵巢過度刺激綜合征。本病歸屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，中西醫(yī)結(jié)合治療具有明顯優(yōu)勢[6]，不僅可以提高排卵率，而且對后期妊娠率和活產(chǎn)率的改善均有很好的療效。孫冰教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、山東名中醫(yī)藥專家，從事中醫(yī)臨床工作30 余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療不孕不育癥，茲將孫教授治療PCOS的經(jīng)驗介紹如下。

1 補腎為本，肝脾兼顧，痰瘀同消

孫教授認為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)和痰瘀阻滯是PCOS不孕的主要病機，其中腎虛為最基本病機。腎藏精，主生殖，誠如《傅青主女科》指出：“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”?！妒備洝分赋觥澳I氣虧虛，沖任不足，女子無子”。PCOS不孕患者多痰濕型體質(zhì)，與腎虛亦密切相關，正如《醫(yī)學入門》所言：痰源于腎，動于脾，腎陽虛或腎陰虛[7]累及腎陽均可出現(xiàn)?？梢?，腎虛是PCOS不孕的基本病機，所以孫教授治療該病常用到熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、桑寄生、鹿角霜、淫羊藿、杜仲等補腎藥物。

腎中精氣賴后天脾胃充養(yǎng)，若脾失健運，化源乏竭，胞宮失養(yǎng)，月經(jīng)量少或經(jīng)閉，卵子失于濡養(yǎng)而發(fā)育遲緩；而脾虛水濕不運，壅塞沖任胞宮，阻滯氣機，氣滯、痰阻、血瘀則導致排卵不暢而不孕，誠如《仁齋直指方論·卷之二十六》云：“肥人少子，亦由痰多脂膜閉塞，子宮不能受精而施化也?！薄爸T濕腫滿皆屬于脾”，尤其是肥胖型PCOS不孕患者與脾虛濕盛關系密切，故《傅青主女科》中提及：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，乃脾土之內(nèi)病也?！睂O教授指出此類患者臨床表現(xiàn)除肥胖外，還可伴有舌體胖大、苔膩、身重困倦乏力等痰濕表現(xiàn)，故常用黨參、黃芪、白術、茯苓、山藥、桂枝、砂仁等藥物健脾益氣祛濕。

《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“產(chǎn)育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受，”《傅青主女科·種子》曰：“婦人有懷抱素惡而不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎。”肝主疏泄，調(diào)達一身氣血、津液，如若患者久病或求子心切，焦慮緊張，情志不暢，肝失疏泄，氣滯血瘀，不僅影響經(jīng)血正常排泄，更影響排卵和受孕。遵循“女子以肝為先天”的古訓，孫教授臨證經(jīng)常用香附、柴胡、合歡皮、佛手、香櫞等疏肝理氣。

臟腑功能虛弱，痰瘀互結(jié)是PCOS的發(fā)病機制[8]，病久痰瘀互結(jié)，蘊結(jié)不散，卵巢則呈多囊樣有形病變，患者伴有皮膚黑粗，為血瘀之象?；奠铕銎品e消癥，對卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜厚度以及妊娠率有顯著效果[8]，孫教授認為經(jīng)前期末活血化瘀利于月經(jīng)期的祛瘀及經(jīng)后期的生新、經(jīng)間期的活血利于卵泡的排出，常用桃紅四物湯加減(桃仁、紅花、當歸、川芎、益母草等)，還經(jīng)常用三棱、莪術、桂枝、川牛膝、醋鱉甲等藥破血通脈、消癥散結(jié)。

2 中西醫(yī)結(jié)合，調(diào)經(jīng)塑期為先

《素問·上古天真論》曰“二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，最早提出了月經(jīng)來潮與有子之間的關系，《女科要旨·種子》則提到“婦人無子皆由經(jīng)水不調(diào)”。故中醫(yī)以經(jīng)水調(diào)暢為受孕前提。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學月經(jīng)生理理論，正常月經(jīng)周期伴隨著卵子的發(fā)育、成熟和排出，而本病主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)以及隨之而來的不孕，因此，“種子必先調(diào)經(jīng)”。根據(jù)月經(jīng)行經(jīng)期、經(jīng)后期(卵泡期)、經(jīng)間期(氤氳期)、經(jīng)前期各期陰陽的消長轉(zhuǎn)化特點進行分期用藥，調(diào)周法由此產(chǎn)生[8]。調(diào)周法實際是中西醫(yī)辨病而治的體現(xiàn)[10]。孫教授繼承古今醫(yī)家經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學成就，治療時以調(diào)周為法，注重卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜監(jiān)測，力爭精準實現(xiàn)調(diào)經(jīng)種子：一般月經(jīng)第5天即進入卵泡期，此期陰血虧虛，陰長為主，應滋陰養(yǎng)血，常用二至丸合八珍湯加減(女貞子、墨旱蓮、熟地黃、菟絲子、當歸、白芍、黃精、山藥、黨參、白術、桑寄生等)，并加入砂仁避免藥物滋膩礙胃；月經(jīng)第13～15天則重陰必陽，陰陽轉(zhuǎn)化，進入真機期，此期氣血調(diào)和、脈絡通暢方能正常排卵，治當理氣活血通絡，如陰道B超見直徑達18mm的成熟卵泡，則及時理氣活血通絡促排，常用補腎促排湯加減(柴胡、桃仁、紅花、蘇木、劉寄奴、青皮、皂角刺、桑寄生、女貞子、墨旱蓮、牛膝等)，并囑咐患者當日及隔日同房，如果卵泡排出不暢，加重理氣活血藥的用量，并加入皂角刺、路路通、王不留行、鱉甲等活血通絡之品；排卵后進入經(jīng)前期，此期陽長陰消，重在助陽，亦要兼顧補陰，常用歸腎湯加減(菟絲子、淫羊藿、杜仲、熟地、旱蓮草等)；重陽必陰，陰陽轉(zhuǎn)換，進入行經(jīng)期，此期重在除舊，因勢利導，引血下行，常用血府逐瘀湯加減(柴胡、香附、莪術、桃仁、紅花、當歸、赤芍、益母草、元胡等)。孫教授指出經(jīng)后期和經(jīng)間期是治療PCOS不孕的關鍵時期，應注重此期的調(diào)節(jié)。中西醫(yī)各取其長，單純中藥治療卵泡仍發(fā)育障礙者，常在月經(jīng)第5天聯(lián)合來曲唑口服，促卵泡發(fā)育和排出；子宮內(nèi)膜過薄者，配合使用戊酸雌二醇片；伴高胰島素血癥和高血糖者，配合使用二甲雙胍；雄激素過高者，可先行使用達英-35調(diào)整2～3個周期。

3 辨證施治，調(diào)護安胎

調(diào)周法是孫教授辨病治療PCOS不孕的重要著眼點，但不忘中醫(yī)之辨證施治和調(diào)護。如對于初潮晚、平素腰膝酸軟的患者孫教授認為多偏于腎虛，治療時多重用熟地、枸杞子、山茱萸、菟絲子、黃精等補腎藥物；肥胖乏力、皮膚油膩患者則多偏于脾虛濕盛，常用到黨參、黃芪、白術、山藥、茯苓等并同用菟絲子、淫羊藿、杜仲等溫補腎陽藥。對于焦慮抑郁、煩躁易怒的患者，孫教授在治療中常用到柴胡、白芍、青皮、枳殼、香附、佛手、合歡花等理氣調(diào)肝藥，并且注重調(diào)暢患者的情志，同患者積極溝通，囑咐患者樹立信心、放平心態(tài)，堅持鍛煉減重并調(diào)節(jié)飲食，嚴格限制高糖高脂攝入，以增強治療效果[1]。孫教授亦反復指出：受孕后，安胎十分關鍵，常給予黨參、白術、熟地、菟絲子、枸杞子、杜仲、桑寄生、砂仁等培本固胎藥物服用，并指導患者均衡飲食，堅持規(guī)律作息、適量鍛煉，定期復查。

4 典型案例

鄭某，女，27歲，教師。2016-04-02初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)律2年余，擬妊娠。現(xiàn)病史：2年來患者月經(jīng)不規(guī)律，曾完善檢查診為PCOS，未避孕一年未懷孕，丈夫查精液常規(guī)正常。月經(jīng)周期30～60d，6～10d凈，LMP:2016-02-27，量可，6日凈?，F(xiàn)常感乏力，外院3月16-19日監(jiān)測卵泡12mm即排。查體：舌體胖大細顫，舌質(zhì)紅，舌底瘀，苔薄黃膩，脈弦滑。診斷：PCOS不孕(氣虛濕瘀證)。處方：柴胡10g，香附12g，白芍15g，黨參12g，高良姜6g，桂枝10g，紅花10g，莪術15g，赤芍15g，益母草15g，元胡15g，炙甘草6g，4劑，水煎服，1劑/日。并囑其月經(jīng)第5天開始服來曲唑片1片/d，連服5d。

2016-04-09二診：服藥后于2016-04-03月經(jīng)來潮?，F(xiàn)月經(jīng)第7天，尚未凈，已服來曲唑3d。處方：黨參20g，黃芪30g，白術15g，茯苓15g，白芍15g，當歸10g，女貞子15g，旱蓮草15g，三七粉3g(沖)，仙鶴草15g，茜草10g，生地炭15g，桑寄生15g，炙甘草10g，6劑。

2016-04-16三診：月經(jīng)第14天，監(jiān)測陰道B超：EM,9.5mm(A) ；Rov 卵泡(mm),11.5×1，11×1，10×2，9.5×1，(8～9)×3，7×1，(5～6)×2。Lov 卵泡(mm)：12.5×1，10.5×1，9×1，(4～5)×3。上方去茯苓、赤芍、三七粉、仙鶴草、茜草、生地炭，加熟地15g、鱉甲20g、黃精30g、枸杞子15g、山茱萸12g、菟絲子15g，7劑。

2016-04-23四診：月經(jīng)第21天，陰道B超：EM,11mm(A);Rov 卵泡(mm),18×1，10.5×1，9×2，(7～8)×6，5×3。Lov 卵泡(mm)：9×1，8×2，(6～7)×4，5×3。處方：柴胡10g，紅花10g，桃仁10g，當歸12g，蘇木10g，劉寄奴15g，青皮10g，桑寄生15g，懷牛膝12g，旱蓮草15g，女貞子15g，皂角刺10g，炙甘草6g，3劑。囑近3日隔日同房。

2016-04-30五診：04-25監(jiān)測已排卵。目前月經(jīng)第28天，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。處方：黨參15g，黃芪15g，白術15g，熟地15g，白芍 15g，山茱萸12g，山藥15g，生地12g，麥冬15g，當歸10g，桑寄生15g，菟絲子20g，枳殼10g，6劑。并加服黃體酮膠囊，每次50mg，2次/日。

2016-05-07六診：現(xiàn)排卵后13d。查舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細。處方：上方去枳殼加黃芩10g、佛手10g，6劑。

2016-05-14七診：排卵后20d。覺口氣重。2016-05-14孕酮20.84ng/mL，絨毛膜促性腺激素1642.00mIU/mL。診斷：早孕(脾胃濕熱)。處方：黨參15g，白術15g，當歸 6g，桑寄生15g，白芍15g，菟絲子20g，枳殼10g，厚樸6g，茯苓15g，黃芩10g，炙甘草 10g，5劑。加地屈孕酮片 1片，2次/日。后監(jiān)測孕酮、B超正常。2017-01-09順產(chǎn)一男嬰。

按：患者近兩年月經(jīng)不規(guī)律，常感乏力，舌胖大，舌底瘀，舌紅苔黃膩，辨為氣虛濕瘀證。首診時月經(jīng)35d未至，此時應順應行經(jīng)期特點因勢利導，重在除舊，治以疏肝行氣活血。二診，值經(jīng)后期，需順應經(jīng)后期陰長的特點，滋陰養(yǎng)血、輔助陰長，二至丸合八珍湯加減，并重用黃芪和白術，辨證施治，同時聯(lián)合來曲唑促進卵泡發(fā)育及排出。三診雖值月經(jīng)第14天，但卵泡過小，結(jié)合患者外院檢查卵泡過小即排，考慮屬腎精虧虛，遂加熟地、鱉甲、黃精、枸杞子、菟絲子補腎填精，所謂“精不足者，補之以味?！陛私z子、山藥、黃精性味平和可用至30g，補腎精安胎元。四診，子宮內(nèi)膜達受孕厚度，卵泡達18mm，屬真機期，抓住時機理氣活血、通絡促排。五診B超顯示已排卵，此時宜溫腎益氣養(yǎng)血安胎。同時聯(lián)合黃體酮膠囊，增加子宮內(nèi)膜儲備，為孕育胚胎奠定基礎。受孕后重在安胎，并聯(lián)合地屈孕酮。經(jīng)過調(diào)理患者順利分娩一男嬰。孫教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥，在治療PCOS不孕癥方面有獨到的見解和用藥經(jīng)驗，幫助無數(shù)患者成功受孕分娩。中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS不孕效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，妊娠率可達70%[6，11]，運用調(diào)周法結(jié)合辨證論治效果顯著。

5 小結(jié)

PCOS不孕的病理核心是卵泡發(fā)育和排出障礙，月經(jīng)的正常與否是卵子成熟和排出的先決條件和重要標志。孫冰教授衷中參西，抓住PCOS不孕病理核心，運用調(diào)周法結(jié)合辨證論治、中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，以中藥為主，重塑月經(jīng)周期，以實現(xiàn)調(diào)經(jīng)種子；而且治療與調(diào)護相結(jié)合，調(diào)經(jīng)、助孕、安胎步步緊扣，幫助很多患者成功受孕分娩，其治療經(jīng)驗為臨床治療該病提供了寶貴的思路。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。