對(duì)醫(yī)療監(jiān)管中靜脈輸液行政處罰的思考

楊明杰

摘要：改革開放以來，靜脈輸液作為常見的臨床治療手段，被各醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用，近年來，從國(guó)家到各地相繼出臺(tái)政策限制臨床治療使用靜脈輸液手段。地方政策甚至對(duì)使用靜脈輸液治療進(jìn)行了相應(yīng)的行政處罰規(guī)定，但是在實(shí)際操作中也存在不少問題，本文結(jié)合問題及建議進(jìn)行思考。

關(guān)鍵詞：靜脈輸液行政處罰問題建議

【中圖分類號(hào)】R197.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--01

一、背景

二十世紀(jì)九十年代及二十一世紀(jì)前十年，靜脈輸液被廣泛運(yùn)用于臨床治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是幾乎凡病必輸，生病了打吊針?biāo)坪醭闪死习傩盏墓沧R(shí)。應(yīng)該說在當(dāng)時(shí)醫(yī)療體系不發(fā)達(dá)的時(shí)代背景下，靜脈輸液為維護(hù)人民群眾的健康做了一定的貢獻(xiàn)。黨的十八大后，隨著人民生活水平的日益提高，靜脈輸液臨床治療的弊端被廣泛討論，“全國(guó)人均每年輸液8瓶、每年共輸液104億瓶，澳大利亞看病基本沒有輸液，外國(guó)人視輸液為小手術(shù)，每年因輸液導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上，抗生素濫用的代價(jià)是國(guó)人免疫力降低”等內(nèi)容經(jīng)過媒體的廣泛報(bào)道，也在群眾中初步形成一定地共識(shí)，從國(guó)家到各地衛(wèi)生行政部門陸續(xù)出臺(tái)各種政策文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床治療中減少及限制使用靜脈輸液。

2013年12月，衛(wèi)生部發(fā)布“用藥十大原則”，其中第二條明確規(guī)定“遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則”。2012年，甘肅省衛(wèi)生廳發(fā)布《關(guān)于規(guī)范村衛(wèi)生室靜脈輸液的通知》，規(guī)定全省范圍內(nèi)政府舉辦的村衛(wèi)生室未經(jīng)審批不得開展靜脈輸液業(yè)務(wù)，條件較好等特殊情況需上報(bào)、審批。2016年，江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄規(guī)定，村衛(wèi)生室不允許采購(gòu)以下抗生素：阿洛西林、阿莫西林克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。2016年，湖南省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定，村衛(wèi)生室只有具備觀察面積、搶救藥品、設(shè)備等5項(xiàng)條件才可以輸液，達(dá)不到的禁止一切靜脈給藥服務(wù)。2017年，山東省衛(wèi)計(jì)委發(fā)文，村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動(dòng)，要經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)。2017年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，要對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)靜脈輸嚴(yán)格管理，并明確53種常見病原則上不得輸液。2018年，廣西發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診靜脈輸液管理的通知》，規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）、診所、門診部，要嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律的規(guī)定，符合要求的，方能開展門診靜脈輸液服務(wù)，同時(shí)應(yīng)于2018年10月1日起逐步減少門診靜脈輸液。

二、監(jiān)管過程

2017年7月17日，通過粵衛(wèi)辦函[2017]332號(hào)文，廣東省明確規(guī)定只有在患者出現(xiàn)吞咽困難、嚴(yán)重吸收障礙（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等），以及出現(xiàn)病情危重，發(fā)展迅速，藥物在組織中宜達(dá)到高濃度才能緊急處理這三種情況下才使用靜脈輸液。并列舉了門、急診原則上不需要輸液治療的53種常見病多發(fā)病。

2018年12月3日，深圳市龍華區(qū)衛(wèi)計(jì)局在以上文件精神引導(dǎo)下，結(jié)合《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號(hào)）等法規(guī)、政策性文件，制定了《關(guān)于規(guī)范龍華區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診靜脈輸液工作的通知》，要求各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要主動(dòng)引導(dǎo)群眾認(rèn)識(shí)靜脈輸液的危害，提倡安全就醫(yī)、科學(xué)用藥，并建立靜脈輸液管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，組織開展醫(yī)務(wù)人員合理使用靜脈輸液的專題培訓(xùn)，糾正不良的用藥習(xí)慣。區(qū)屬公立醫(yī)院，除急診科外，自通知印發(fā)之日起全面停止普通門診靜脈輸液服務(wù)。中醫(yī)門診部、中醫(yī)診所、中醫(yī)（綜合）診所、中醫(yī)館、醫(yī)務(wù)室，自本通知印發(fā)之日起全面停止靜脈輸液治療。違反靜脈輸液相關(guān)規(guī)定的，區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所將按《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第三十六條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用和手術(shù)”、第六十九條關(guān)于未按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用或者手術(shù)的處罰措施以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第五章法律責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

專家組討論意見為：1.該診所對(duì)患者一診斷為尿路感染，但未能提供患者的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告，無法斷定患者是否存在發(fā)熱，無法診斷為急性腎盂腎炎，故其沒有明確的輸液指針。

2.該診所對(duì)患者二診斷為上呼吸道感染、支氣管炎，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。3.該診所對(duì)患者三診斷為丹毒，丹毒為外科疾病，其是否需要靜脈輸液不能確定，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。4.上述三例患者均存在濫用糖皮質(zhì)激素的現(xiàn)象。討論結(jié)果認(rèn)定：1.該診所對(duì)患者一開展的相關(guān)輸液行為不合法;2.該診所對(duì)患者二開展的相關(guān)輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;3.該診所對(duì)患者三超范圍開展外科診療，開展的相關(guān)輸液行為不能確定是否合法，但用藥不符合相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范。專家組一致認(rèn)為患者一不符合輸液指針要求，患者二、三不能確定，執(zhí)法人員以此合議認(rèn)定該機(jī)構(gòu)給患者一靜脈輸液不合規(guī)，沒收違法所得120元，并給予50000元人民幣的行政處罰。

三、問題及建議

此案雖然最終處罰落地，但是也給今后類似輸液處罰帶來了難題，若每次查處類似案件都組織專家組進(jìn)行討論，則執(zhí)法成本過高，明顯不切實(shí)際，不符合執(zhí)法現(xiàn)實(shí)，同時(shí)，還有比較明顯的另外幾個(gè)問題。

首先，各方對(duì)輸液限制理解不同。廣東省、深圳市龍華區(qū)政策文件并沒有將輸液行為完全限制死，而是強(qiáng)調(diào)輸液必須符合三種情況八大指針，而符合的情況指征存在交叉模糊地帶，這些地帶的解釋監(jiān)管方、機(jī)構(gòu)方和患者各有各的理解，都朝著有利于自己的方向解釋。

其次，處罰較重履行困難。目前，此類行為依據(jù)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》第三十六條、第六十九條進(jìn)行處罰，處罰金額為五至十萬，根據(jù)深圳市的裁量標(biāo)準(zhǔn)，首次一般是六萬，民營(yíng)診所每次輸液不過收取費(fèi)用幾十到一兩百不等，這個(gè)處罰明顯偏重，從而造成經(jīng)營(yíng)者的強(qiáng)烈不滿，認(rèn)為處罰并不合理，不能心服口服，處罰的后期履行較難。

再次，老醫(yī)生難以說服。診所的一些老醫(yī)生認(rèn)為一個(gè)常見的使用了幾十年的診療手段，國(guó)家也只是近些年不提倡，怎么到地方就給了一紙禁令，不遵照就重罰？尤其很多老醫(yī)生從內(nèi)地中西部地區(qū)來，當(dāng)?shù)夭o此類限制輸液規(guī)定，或者有規(guī)定，囿于執(zhí)法力量的限制，無人真正對(duì)此類行為執(zhí)法查處過，導(dǎo)致規(guī)定也只是一紙空文。

最后，患者強(qiáng)烈要求輸液?！澳艹运幉淮蜥槪艽蜥槻惠斠骸?，這是政策宣傳時(shí)的要求，部分患者就認(rèn)為自己不能吃藥不能打針，在就診過程中強(qiáng)烈要求靜脈輸液，其認(rèn)為吃藥是浪費(fèi)時(shí)間，自己的身體情況自己知道，這類多數(shù)為中老年患者，很多年輕時(shí)候在當(dāng)時(shí)的歷史背景下，凡病必輸，輸液過多，已經(jīng)產(chǎn)生輸液依賴，不管大小病，吃藥難有效果，如果醫(yī)生只開藥不輸液，其往往會(huì)不認(rèn)同治療手段終止診療，結(jié)果就是患者流失，民營(yíng)機(jī)構(gòu)的逐利性導(dǎo)致此時(shí)的選擇絕大多數(shù)是為患者輸液。

以上問題是筆者在處罰此類靜脈輸液案件調(diào)查過程中，實(shí)際遇到的幾個(gè)比較明顯、常見的問題，其具有普遍性，囿于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)時(shí)限較短等限制，筆者提出的建議也只是日常工作中對(duì)此類事件的針對(duì)性建議。

第一，應(yīng)組織編制靜脈輸液指南，發(fā)布相關(guān)指導(dǎo)手冊(cè)。由國(guó)家層面梳理政策文件，制定有循證依據(jù)的輸液管理規(guī)范，供監(jiān)管者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確依照規(guī)范進(jìn)行輸液管理，監(jiān)管者循證進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)法。

第二，應(yīng)廣泛進(jìn)行全社會(huì)宣傳。不僅對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行靜脈輸液危害性、合規(guī)性宣傳，還應(yīng)該對(duì)全體公民普及正確輸液觀念，糾正過去的“看病就是輸液”、“打針就是輸液”的錯(cuò)誤觀念，使醫(yī)患雙方在“輸液”這件事上能盡快達(dá)成共識(shí)。

第三，應(yīng)鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公立機(jī)構(gòu)的有效補(bǔ)充，應(yīng)及早樹立質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，推動(dòng)機(jī)構(gòu)自身的特色建設(shè)，而不應(yīng)靠基本輸液維持患者。行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)籌轄區(qū)機(jī)構(gòu)，針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針對(duì)性提質(zhì)增效培訓(xùn)，助力強(qiáng)化機(jī)構(gòu)技術(shù)、服務(wù)專長(zhǎng)。

第四，應(yīng)再梳理行政處罰條款。目前應(yīng)用的條款是地方性法規(guī)，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用或者手術(shù)來進(jìn)行相應(yīng)的處罰，而這個(gè)規(guī)定也只是地方衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，無論從法律層級(jí)還是政策規(guī)制層級(jí)都稍顯不足，應(yīng)從國(guó)家層面的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》尋求法律支持，本著教育與處罰相結(jié)合原則對(duì)靜脈輸液行為進(jìn)行規(guī)制。

總之，從國(guó)家衛(wèi)生健康長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃計(jì)，既要改善整個(gè)社會(huì)對(duì)靜脈輸液的認(rèn)知，增加限制輸液的內(nèi)驅(qū)力，又要通過監(jiān)管手段來提供限制輸液的外部力量。

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