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    Pilon骨折的手術(shù)治療臨床體會

    2021-12-07 04:53:28陸錫藏
    中國藥學(xué)藥品知識倉庫 2021年12期
    關(guān)鍵詞:脛骨

    陸錫藏

    摘要:目的探討分析總結(jié)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療體會。Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折。因近年來交通運(yùn)輸及建筑事業(yè)的快速發(fā)展,Pilon骨折呈逐年1趨向,多為高能量引起。由于該骨折損傷嚴(yán)重及累及關(guān)節(jié),且該部位周圍軟組織少,骨折復(fù)位困難及術(shù)后傷口容易因局部腫脹傷口難閉合及局部皮膚壞死。給臨床治療帶來了較大困難,隨著醫(yī)療技術(shù)及材料的不斷深入發(fā)展,脛骨遠(yuǎn)端骨折治療取得了較好的臨床效果。方法對我院2015年1月~2020年12月6年來我院收治56例Pilon骨折患者的手術(shù)治療進(jìn)行回顧分析總結(jié)。結(jié)果 56例患者均痊愈出院 其中47例恢復(fù)正常,4例恢復(fù)良好,3例恢復(fù)基本穩(wěn)定,2例恢復(fù)較差。結(jié)論 脛骨Pilon骨折的臨床治療難度大,手術(shù)前需充分準(zhǔn)備,把握好手術(shù)時(shí)機(jī),選擇合適的內(nèi)固定材料,施與正確的手術(shù)方式;手術(shù)時(shí)注意關(guān)節(jié)面是否修復(fù)完整,保證脛骨骨折力線和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,準(zhǔn)確放置內(nèi)固定,注意皮膚張力度,預(yù)防皮膚壞死及傷口感染。手術(shù)后注意合理功能鍛煉并嚴(yán)密觀察是否發(fā)生并發(fā)癥。

    關(guān)鍵詞:脛骨,Pilon骨折,手術(shù)治療臨床體會。

    【中圖分類號】R274.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306(2021)12--02

    Pilon骨折是臨床治療難度較高的一種骨折,因其骨折位置特殊,會對干骺端及負(fù)重關(guān)節(jié)產(chǎn)生重大影響.臨床治療中常常發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折伴有關(guān)節(jié)面碎裂以及大面積第軟組織損傷,病變部位高度不穩(wěn)定,會出現(xiàn)永久性的關(guān)節(jié)面不平整和關(guān)節(jié)軟骨挫傷,導(dǎo)致手術(shù)困難增加,術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥.本文收集56例Pilon骨折患者臨床資料進(jìn)行深入研究,旨在為該類骨折尋求最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)何手術(shù)方式。

    1資料與方法

    1.1一般資料選取2014年1月--2019年12月來我院進(jìn)行治療的56例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折且移位明顯需要手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,56例患者中男39例,女17例,年齡在17--65歲,平均46歲。56例患者的致傷為,車禍20例,15例高空墜落,一般扭傷10例,重物砸傷11例。合并腓骨骨折42例,合并跟骨骨折7例,合并股骨骨折3例。按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型36例,Ⅲ20例,開放性骨折6例。

    1.2治療方法:6例開放性骨折急診清創(chuàng)閉合傷口,跟骨牽引7--12天腫脹消退后擇期手術(shù)內(nèi)固定。閉合骨折,入院后行跟骨牽引,均在6--10天消腫后手術(shù)。42例合并腓骨骨折,30例腓骨橫行骨折的用克氏針經(jīng)腓骨髓腔內(nèi)固定腓骨,12例腓骨粉碎骨折的用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板內(nèi)固定腓骨。脛骨固定以脛骨遠(yuǎn)端“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定;8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。46例由于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重,需取髂骨植骨。手術(shù)前對患者的脛腓骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)進(jìn)行X線片和CT平掃三維成像檢查。以AO/ASIF四步驟為基本手術(shù)原則,第一,先對腓骨骨折進(jìn)行復(fù)位和固定,在骨折處后外側(cè)進(jìn)行切開,取腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)之間間隙進(jìn)入骨折區(qū),將筋膜和骨膜切開,使腓骨骨折端外露。將腓骨骨折復(fù)位,用克氏針或腓骨鈦板進(jìn)行固定,保證骨折處長度不缺失。第二、脛骨遠(yuǎn)端入路主要是前側(cè),必要時(shí)聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口,8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口。將脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面外露,然后將關(guān)節(jié)面的骨折塊用克氏針臨時(shí)固定;在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切開,具體為在脛骨前內(nèi)側(cè)從近端到遠(yuǎn)端進(jìn)行直線切開。并且與前次外踝處的切口距離要大于7cm,距離過短則導(dǎo)致皮橋過窄而使皮膚壞死。對皮膚、筋膜和骨膜進(jìn)行切開,在保證脛骨下關(guān)節(jié)面能充分暴露的情況下盡量少進(jìn)行皮下組織分離,將骨折塊用復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位,將塌陷關(guān)節(jié)面用小剝離器認(rèn)真撬拔,使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,然后以克氏針臨時(shí)固定;脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位術(shù)要注意順序,首先時(shí)內(nèi)踝,然后是前側(cè)與后唇骨折塊,完成以上三個(gè)骨折塊后,對大骨折塊進(jìn)行鋼板重建術(shù),針對粉碎性骨折的小塊骨,可用克氏針固定。第三、針對缺損性骨折,可采用取髂骨植骨。移植中藥充分對接。但不能使骨塊掉入關(guān)節(jié)腔。正確的骨移植能保證患者盡快愈合,避免因骨質(zhì)缺損而形成骨不愈合或畸形愈合。第四、對干骺端和脛骨遠(yuǎn)端:內(nèi)固定方式要正確,本組56例患者均采用脛骨遠(yuǎn)端“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定;8例脛骨后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。術(shù)前和術(shù)后如圖:

    術(shù)中注意一下幾點(diǎn):①不管針對何種骨折進(jìn)行手術(shù),首先要考慮到創(chuàng)傷面的大小、盡量使手術(shù)簡單有效,盡量減少術(shù)后并發(fā)癥;②針對脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折嚴(yán)重的患者,應(yīng)在脛骨內(nèi)側(cè)面后后側(cè)進(jìn)行合適的矯形后鋼板重建,復(fù)位骨折時(shí)要注意使脛骨不能留下畸形及保證關(guān)節(jié)面平整。③如果患者的脛骨前側(cè)皮質(zhì)骨塊較小,而后側(cè)的骨折骨塊較大,可用螺釘和鋼板在前側(cè)合適位置進(jìn)行固定,保證前側(cè)支撐的穩(wěn)定性。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染時(shí)間為1--2天,用石膏托對患肢進(jìn)行為期2--6周的外固定,術(shù)后根據(jù)骨折術(shù)后穩(wěn)定性及X線復(fù)查情況決定踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)時(shí)間及活動度。

    1.3? 療效評定

    參照Mazur制動的踝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)進(jìn)行臨床療效的評定,優(yōu):92分以上;良:87--92分;合格:65--86分;差:65分一下。

    2 結(jié)果

    56例患者均采用手術(shù)治療并痊愈出院。術(shù)后進(jìn)行為期2--3年的跟蹤調(diào)查,平均調(diào)查時(shí)間為16個(gè)月。結(jié)果顯示,患者均在6--12個(gè)月期間內(nèi)骨折完全愈合,平均用時(shí)240天,不愈合的0例;按照療效評定進(jìn)行評分,優(yōu)秀47例,良好4例,合格3例,不合格2例,詳見表1。其中5例患者出現(xiàn)輕度的脂肪液化現(xiàn)象,經(jīng)過7--12天常規(guī)換藥后痊愈;2例患者并發(fā)較重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;有5例患者的皮膚出現(xiàn)張力性水泡現(xiàn)象,閉合前內(nèi)側(cè)切口并開放外側(cè)切口處理后痊愈;3例需要二期縫合;2例患者需要進(jìn)行植皮手術(shù)。

    3討論

    3.1臨床特點(diǎn)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折累及脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面,手術(shù)難度較大。這種骨折一般出現(xiàn)在硬質(zhì)骨及松質(zhì)骨的銜接處,對內(nèi)固定術(shù)選材要求較高。由于脛骨前內(nèi)側(cè)軟組織薄弱,踝部軟組織條件差,組織血液循環(huán)差,手術(shù)容易造成皮膚缺損,傷口閉合困難;所以多數(shù)學(xué)者建議Pilon骨折應(yīng)在7天-3周內(nèi)進(jìn)行。Sirkin等提出提出骨折后應(yīng)維持距骨中立位,傷后7-12天軟組織腫脹有所消退后再實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),適當(dāng)?shù)赝七t手術(shù)治療時(shí)間,使軟組織在切開復(fù)位內(nèi)固定前有一個(gè)恢復(fù)的機(jī)會,能有效的降低切口感染。

    3.2 結(jié)構(gòu)解剖

    脛骨遠(yuǎn)端以及干骺端的骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主,皮質(zhì)骨薄弱。干骺端遠(yuǎn)側(cè)前內(nèi)側(cè)面有一個(gè)凹面,近端旋轉(zhuǎn)比遠(yuǎn)端更為明顯,前方比后方旋轉(zhuǎn)更為明顯。只有對這個(gè)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)充分認(rèn)識,才能夠保持脛骨的力線與旋轉(zhuǎn)。脛骨與腓骨上有許多骨突,大量的韌帶和骨膜附著其上,形成強(qiáng)力的骨骼鏈接系統(tǒng),在損傷時(shí),骨突最容易發(fā)生骨折,在手術(shù)時(shí)要注意重建脛骨遠(yuǎn)端,以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。四邊形的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨形成關(guān)節(jié),前寬后窄,關(guān)節(jié)面呈上凹型,與踝關(guān)節(jié)吻合,脛骨穹隆與內(nèi)踝關(guān)節(jié)面基本垂直,并有大約1.5cm的遠(yuǎn)端延伸。距骨與腓骨在外側(cè)面形成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。

    3.3損傷機(jī)制

    在交通事故、高空墜落和扭傷等情況下會出現(xiàn)Pilon骨折。在損傷瞬間,骨折類型取決于足的位置。若足在損傷時(shí)是跖屈位,那么通常是后方瞬間受力,脛骨后方的骨折塊相對較大;若足處于中立位,則會形成關(guān)節(jié)面的大面積骨折和Y型骨折,脛骨的前后方骨折塊都會相當(dāng)大;弱足處于背屈位,脛骨前方的骨折塊會相當(dāng)大。脛骨骨折主要是因?yàn)閮煞N瞬間受力,即旋轉(zhuǎn)剪切性受力與軸向壓縮受力,在損傷瞬間,這兩種力同時(shí)作用,直接導(dǎo)致了關(guān)節(jié)面的移位及壓縮,也造成了干骺端出現(xiàn)粉碎性骨折,70%以上的Pilon骨折患者出現(xiàn)并發(fā)性骨折,即腓骨也出現(xiàn)骨折,外翻剪切暴力是導(dǎo)致這種骨折的主要原因,所以開放性脛骨骨折的同時(shí),外翻也會出現(xiàn)畸形;內(nèi)翻剪切暴力則會造成內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面損傷,一般不會出現(xiàn)腓骨骨折。

    3.4術(shù)前影像檢查

    ①對脛骨及腓骨與踝關(guān)節(jié)進(jìn)行全長X光片影像;②踝關(guān)節(jié)CT及三維成像;③踝關(guān)節(jié)全方位X光片影像學(xué)檢查。利用CT掃描可以將骨折線及其方位、形狀等情況清楚地顯示出來,還能清晰地看到腓骨與脛骨的位置關(guān)系,在影像學(xué)檢查中非常重要。橫斷面CT可以幫助了解踝關(guān)節(jié)距骨及軟組織狀況,并且可以將骨折骨塊進(jìn)行三維顯示。臨床上遇到的Pilon骨折一般為粉碎性骨折,辨認(rèn)困難,更需要用CT掃描進(jìn)行辨別;X光片可以將非骨折情況排除,并留下影像學(xué)資料方便預(yù)后對照。

    3.5 Pilon骨折的治療難度

    ①切口難選擇,一般在前正中采用弧形切口較多。鋼板選擇要根據(jù)骨折情況及部位采用前側(cè)“L型”或脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鈦板聯(lián)合螺釘及克氏針內(nèi)固定,后踝骨折嚴(yán)重的聯(lián)合后踝鈦板固定。②鋼板位置較難確定,鋼板固定必須在主骨上放置。但是要根據(jù)具體情況有所區(qū)別。一般放置位置為前外側(cè),但是很多時(shí)候也會在內(nèi)側(cè)進(jìn)行放置。

    3.6手術(shù)原則與治療時(shí)機(jī)

    ①基本原則:首先是腓骨的復(fù)位和固定;其次,暴露脛骨遠(yuǎn)端并修復(fù)關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷;再次,脛骨固定 ;另外,干骺端修復(fù)及支撐。②治療時(shí)機(jī):診斷脛骨遠(yuǎn)端骨折,醫(yī)學(xué)上分歧較大,很多人認(rèn)為對軟組織損傷程度較輕及低能損傷的患者應(yīng)采用急診手術(shù),反之則應(yīng)先消腫,然后再實(shí)施手術(shù),一般時(shí)間為1周以后。

    臨床一般認(rèn)為脛骨Pilon骨折治療難度較大,如沒有對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位,容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組病例中,由于準(zhǔn)備充分,時(shí)機(jī)選擇合理,手術(shù)入路正確,正確完整地修復(fù)李關(guān)節(jié)面創(chuàng)傷并合理放置解剖鈦板,在術(shù)后及時(shí)對患者進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉,在并發(fā)癥減少及快速康復(fù)方面都取得了滿意的治療效果。

    參考文獻(xiàn):

    [1]? 宮傳圣,劉曉非,脛骨骨折手術(shù)治療方法的研究和探討,中國醫(yī)藥指南,2011,(10):12-13

    [2]文海濤,石建平,手術(shù)治療Pilon骨折臨床體會,內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,(12):29-30

    [3]張鵬,朱海濤,手術(shù)治療Pilon骨折32例方法與療效,泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,(1):17-18

    [4]Sirkin M,Sanders R,dipasquale T,et al.A staged protocol for soft tissue?? managerment? in treatment of complex pilon fractures.J Orthop Trauma,1999,13:78-84

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