社區(qū)安寧療護服務(wù)項目成本測算研究

曹文群，沈天寒，張瑞云，繆俊

上海市安寧療護（舒緩療護）項目，是由上海市政府于2012年推出的實事項目，是老年護理服務(wù)的重要組成部分，對于提高晚期患者臨終生命質(zhì)量具有重要意義［1］。隨著安寧療護工作的不斷深入，上海市開展安寧療護工作的單位數(shù)也逐漸由2012年的18家試點單位擴展到74家單位（70家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+2家老年護理醫(yī)院+2家其他綜合性醫(yī)院）［2］，目前開展單位數(shù)仍在持續(xù)上升中。安寧療護項目的持續(xù)推進和優(yōu)化，離不開財政的支持。據(jù)統(tǒng)計，2013年上海市18家試點機構(gòu)收支結(jié)余為-237.7萬元，平均每家單位虧損13.2萬元，總體經(jīng)費不足使安寧療護服務(wù)的發(fā)展受限，制定相關(guān)項目的立項及收費標準、對安寧療護服務(wù)予以財政專項補貼支持，成為應(yīng)對該問題的關(guān)鍵［3］。而這都有賴于對安寧療護服務(wù)項目成本的精確核算?，F(xiàn)有研究對安寧療護服務(wù)補償?shù)姆治觯鄰臋C構(gòu)收支缺口入手分析［4］，雖然提及技術(shù)勞務(wù)價值被低估、經(jīng)費保障不足問題，但未精確測算不同安寧療護項目對成本的實際消耗，以及開展各項服務(wù)所帶來的缺口究竟有多大。為此，本研究所在單位——上海市靜安區(qū)靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（靜安寺社區(qū)），作為第一批安寧療護試點單位，同時也是7家全國臨終關(guān)懷示范基地之一［5］，于2016年開始對安寧療護服務(wù)項目進行全面盤點，并進行了項目內(nèi)涵的標準化；在此基礎(chǔ)上，本研究組于2018—2019年，對開展的安寧療護服務(wù)項目的成本測算辦法進行探討，并采集了直接成本和間接成本相關(guān)資料進行服務(wù)項目成本的核算，為安寧療護服務(wù)項目的合理補償提供了參考。

本文的創(chuàng)新點、局限性：

創(chuàng)新點：（1）研究基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)登記精細程度，引用上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心所提出的標化價值模型，以安寧療護業(yè)務(wù)模塊為對象，進行相關(guān)項目成本的核算，并與收費價格比較，找出目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在安寧療護服務(wù)方面發(fā)生收支缺口的根源所在；（2）在各項服務(wù)成本測算清楚的基礎(chǔ)上，結(jié)合規(guī)范的安寧療護服務(wù)臨床路徑，借鑒疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）思維，可以進一步形成單個安寧療護服務(wù)對象服務(wù)成本數(shù)據(jù)，便于對安寧療護業(yè)務(wù)模塊的精準補償和質(zhì)控。

局限性：所測算的安寧療護項目成本，主要是基于上海市靜安區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其可推廣性略顯不足，有待調(diào)取更多家安寧療護試點單位成本數(shù)據(jù)進行進一步驗證。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以靜安寺社區(qū)2018年為安寧療護病房、門診和居家安寧療護服務(wù)對象提供的各項服務(wù)為對象，進行服務(wù)項目成本數(shù)據(jù)的采集和測算。參與測算的服務(wù)項目涉及門診、護理、治療、檢驗檢查等多個類別，共計234項服務(wù)。其中，全科38項（收費14項），中醫(yī)11項（收費11項），護理54項（收費37項），放射27項（收費27項），心電B超17項（收費17項），檢驗87項（收費87項）。

1.2 數(shù)據(jù)采集 服務(wù)項目的成本分為直接成本（包含人力成本和非人力成本）、間接成本（包含人力成本和非人力成本）。其中，直接成本是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中直接為居民提供服務(wù)的科室（項目科室，在安寧療護中體現(xiàn)為全科、中醫(yī)、護理、放射、心電B超、檢驗，除了安寧療護相關(guān)科室外，靜安寺社區(qū)還有口腔、防保等項目科室）在提供服務(wù)時所消耗的各項人力和非人力成本；間接成本是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中不直接為居民提供服務(wù)的科室（非項目科室，包含辦公室、財務(wù)、人事、總務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)、護理管理層、藥劑）所消耗的各項人力和非人力成本。具體安寧療護服務(wù)項目各項成本數(shù)據(jù)的采集方法如下：（1）直接成本：直接人力成本（Y），以靜安寺社區(qū)各項安寧療護服務(wù)的執(zhí)行人代表為調(diào)研對象，采集各項服務(wù)的人力消耗與耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等信息；以靜安寺社區(qū)人事科為調(diào)研對象，采集各項服務(wù)所涉及的各類工種在各類職稱下2015—2017年每年平均稅前年薪。直接非人力成本（DC），以靜安寺社區(qū)總務(wù)科負責(zé)人為調(diào)研對象，采集2017年全年各項目科室物資領(lǐng)用信息（包括領(lǐng)取科室、名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、價格、總費用）及2018年全年各項目科室物資領(lǐng)用信息（包括領(lǐng)取科室、名稱、總費用）；以靜安寺社區(qū)各項安寧療護服務(wù)的科室負責(zé)人為調(diào)研對象，基于各科室物資領(lǐng)用信息編制安寧療護服務(wù)直接非人力成本采集表，采集各項服務(wù)所消耗的一次性物資信息（包括物資名稱、消耗數(shù)量）。（2）間接成本：以靜安寺社區(qū)財務(wù)科、人事科、總務(wù)科、信息科負責(zé)人為調(diào)研對象，采集非項目科室的2018年總成本（包括人員費用、物資領(lǐng)用總金額、分攤的水電燃氣費和維護維修費），2018年全院水電燃氣費、維護維修費。為便于計算間接成本至各項目科室及各項服務(wù)中的分攤率，與間接成本資料同步采集的有2018年全院各科室人員費用、藥品費用、標化工作總量、人員數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量、護士數(shù)量、藥劑數(shù)量、業(yè)務(wù)收入（不含藥品費）、所占房屋面積。

1.3 項目成本測算辦法 安寧療護服務(wù)項目的成本測算辦法如圖1所示：

1.3.1 Y的測算辦法 借助技術(shù)勞務(wù)標化價值模型［6］，計算各項服務(wù)的Y。其中，Xi是完成該項服務(wù)需要的第i類工種及所對應(yīng)的職稱的稅前年薪，此處以2015—2017年平均稅前年薪代替?！肮ぷ髟隆凉ぷ魅铡凉ぷ鲿r間”，表示各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員一年的工作時間數(shù)。根據(jù)機構(gòu)調(diào)查結(jié)果，靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各類工作各級職稱醫(yī)務(wù)人員的每年有效工作時間數(shù)（min）為“12月×22 d×6.5 h×60 min”。Ki是完成該項服務(wù)需要的第 i類工種的醫(yī)務(wù)人員數(shù)。T是提供1單位各項服務(wù)項目的各工種各職稱所需投入的時間。n是完成該項服務(wù)需要的總?cè)藬?shù)?；€項目技術(shù)難度×基線項目風(fēng)險程度，為社區(qū)所有安寧療護服務(wù)項目中技術(shù)難度×風(fēng)險程度的最小值。α為技術(shù)難度和風(fēng)險程度的權(quán)重。本研究將所有服務(wù)項目的“α×技術(shù)難度×風(fēng)險程度/基線技術(shù)難度/基線風(fēng)險程度”的取值控制在不超過1.5，即一項服務(wù)當(dāng)考慮技術(shù)難度和風(fēng)險程度時，其技術(shù)勞務(wù)標化價值不能超過未考慮技術(shù)難度與風(fēng)險程度（均取為0）時的2.5倍。根據(jù)以上條件，計算出α的取值。本研究中α計算得0.004。需要說明的是，技術(shù)勞務(wù)標化價值模型中所用到的技術(shù)難度和風(fēng)險程度（也稱技術(shù)風(fēng)險），是經(jīng)過業(yè)務(wù)科室執(zhí)行人代表直接對比科室內(nèi)基準項目（技術(shù)難度和風(fēng)險程度設(shè)為1）賦值，業(yè)務(wù)科室負責(zé)人提供3組以上與其他科室間技術(shù)難度和風(fēng)險程度相似項目（同一科室內(nèi)項目不重復(fù)），借助串聯(lián)法［7］進行歸一化處理，獲得科室間可比的技術(shù)難度和風(fēng)險程度值［8］。

1.3.2 DC的測算辦法 DC的計算，分為兩部分：（1）可確定各項服務(wù)直接消耗的一次性物資名稱、消耗數(shù)量的部分，記為DC（1）；（2）無法確定各項服務(wù)直接消耗物資名稱和數(shù)量的部分，記為DC（2）。DC（1）根據(jù)“誰（項目）使用、誰分攤”的原則，按照提供一單位各項服務(wù)所消耗的各項物資數(shù)量與其單價的乘積和，計算各項服務(wù)DC（1）。此部分基于2017年物資單價計算。DC（2），由于無法確定各項服務(wù)直接消耗物資名稱和數(shù)量，因此各項服務(wù)對此類成本的分攤，采用“誰（科室）使用、誰分攤”的原則，將2018年各項目科室領(lǐng)取的物資中扣除可收費物資（如醫(yī)用瓶裝氧氣）、政府專項全額補貼購買物資（如病人椅）、參與DC（1）計算的物資后，剩余的部分直接計入項目科室待分攤成本（C），并與間接成本一起按照項目分攤率（C/業(yè)務(wù)收入，反映為成本收益比）攤算到各項服務(wù)中（項目其他成本=項目收費價格×項目分攤率）。

1.3.3 間接成本的測算方法 基于采集到的2018年各非項目科室的總成本，按照“服務(wù)于誰（科室），誰分攤”的原則，將各非項目科室成本攤算到各項目科室待分攤成本中：（1）辦公室、財務(wù)，服務(wù)于全院所有項目科室，根據(jù)所有項目科室人員費用計算各項目科室的成本分攤率（某項目科室成本分攤率=該項目科室人/財務(wù)總成本×該項目科室成本分攤率）；（2）人事服務(wù)于全院所有項目科室，其根據(jù)各項目科室人員數(shù)量計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（3）總務(wù)、信息服務(wù)于全院所有項目科室，其根據(jù)各項目科室服務(wù)量（即標化工作總量）計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（4）醫(yī)務(wù)服務(wù)于全院所有醫(yī)生，其根據(jù)各項目科室醫(yī)生人數(shù)計算各項目科室的成本分攤率，并將總成本分攤到各項目科室；（5）護理管理層服務(wù)于全院護士（對應(yīng)的項目科室為護理），其總成本全部分攤至護理；（6）藥劑科服務(wù)于全院的藥品服務(wù)，由于全科（病房）需單獨配備一名藥劑人員，因此，將藥劑科總成本按照1名藥劑人員占全院藥劑人員的比重分攤給全科（病房）后，剩余成本，則根據(jù)藥品費用計算其他項目科室（包括全科門診部分、中醫(yī)、護理、放射、心電B超、檢驗、口腔、防保）的分攤率，并按照該分攤率分攤剩余成本；（7）水電燃氣費、維護維修費，根據(jù)各項目科室和非項目科室房屋面積占全院總房屋面積的占比計算分攤率，并將成本分攤至各項目科室和非項目科室。其中，全院公共使用的房屋面積，直接根據(jù)各項目科室房屋面積折算到各項目科室中，并以各項目科室的實際房屋面積與分攤的公共使用面積之和占全院房屋面積的比重，計算各項目科室水電燃氣費、維護維修費的分攤率。通過上述過程，獲得安寧療護服務(wù)相關(guān)項目科室的各項科室分攤率和項目分攤率，具體情況見表1。

圖1 服務(wù)項目成本測算示意圖Figure 1 Diagram of the cost calculation of service items

2 結(jié)果

2.1 安寧療護相關(guān)科室服務(wù)項目總成本分布情況參與測算的234項安寧療護服務(wù)中，由于檢驗服務(wù)項目過細，實際提供各項檢驗服務(wù)時，常是一份樣本同時檢測出多項指標（即同時完成多項檢驗服務(wù)），因此，為便于科學(xué)統(tǒng)計各項服務(wù)的Y，對檢驗服務(wù)項目按照檢驗常規(guī)分類進行服務(wù)項目合并，合并后檢驗變?yōu)?2項，總項目數(shù)為179項，成本46.5（23.0，84.0）元。各項服務(wù)中，總成本最低的為人工輔助通便，為1.3元；總成本最高的為Ⅰ級護理，為401.7元。具體各科室所提供的安寧療護服務(wù)項目成本分布如圖2所示。

圖2 安寧療護相關(guān)科室服務(wù)項目總成本分布箱型圖Figure 2 Box diagram of the total cost distribution of services provided by related departments in the hospice care service project

2.2 安寧療護服務(wù)項目成本-價格分布情況 參與測算的179項服務(wù)中，有138項為靜安社區(qū)收費項目，其總成本與收費價格的比值為0.4～10.6。其 中， 小 于1.0的 有37項（26.8%）， 包 含4項中醫(yī)項目、3項護理項目、13項心電B超項目、17項檢驗項目；等于1.0的有3項（2.2%），包含2項護理項目和1項檢驗項目；大于1.0的有98項（71.0%），包含14項全科項目、7項中醫(yī)項目、32項護理項目、27項放射項目、4項心電B超項目、14項檢驗項目。成本與收費價格比大于1.0的項目中，1.1～2.0的有55項（39.9%），包含26項放射項目、10項護理項目、7項檢驗項目、6項全科項目、3項心電B超項目、3項中醫(yī)項目；2.1～3.0的有11項（8.0%），包含1項放射項目、1項護理項目、5項全科項目、4項中醫(yī)項目；3.1～4.0的有8項（5.8%），包含4項護理項目、1項檢驗項目、3項全科項目；4.1～5.0的有8項（5.8%），包含6項護理項目、2項檢驗項目；5.1～6.0的有6項（4.3%），包含5項護理項目、1項心電B超項目；6.1～7.0的有4項（2.9%），包含2項護理項目、2項檢驗項目；7.1～8.0的有2項（1.4%），均為護理項目；8.1～11.0的有4項（2.9%），均為護理項目。各類項目成本和收費示例如表2所示。

3 討論

3.1 社區(qū)安寧療護服務(wù)項目經(jīng)費投入需重視分類補償研究顯示，除了Y和可以直接攤算到各個項目上的直接非人力成本外，其他成本相較于業(yè)務(wù)收入（不含藥品費）的比重，即項目分攤率，以全科最高，為1.116；放射次之，為0.892；心電B超最低，為0.152。其中，除了Y和可以直接攤算到各項目上的直接非人力成本外的其他成本，在一定程度上反映了機構(gòu)運營情況。項目分攤率大于1，表明機構(gòu)對該科室的運營成本已超出所能帶來的業(yè)務(wù)收入。

表1 靜安寺社區(qū)安寧療護服務(wù)項目科室和項目分攤率Table 1 Departments participating in the hospice care service project of Jing'an Temple Community and allocation rates of service items

表2 安寧療護服務(wù)項目成本-收費價格示例Table 2 Examples of cost-price ratio of hospice care services

安寧療護服務(wù)的主要責(zé)任科室由全科和護理組成，全科為安寧療護服務(wù)相關(guān)人群提供相應(yīng)的診查、治療等服務(wù)。全科的運營成本超出其所能帶來的業(yè)務(wù)收入，一方面是源于全科所提供的部分安寧療護服務(wù)項目不收費因而無法帶來業(yè)務(wù)收入，此類項目占到全科所有項目的63.2%（24/38）；另一方面是運營成本的政府補償不足。而考慮到全科所提供的安寧療護服務(wù)，如疼痛評估、生存期評估、死亡教育、舒緩療護理念宣傳、宗教信仰關(guān)懷、病情咨詢等，大部分項目本身無收費項目與其對應(yīng)；心理咨詢、心理治療（音樂治療等）收費項目由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)等條件限制，又未納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療收費目錄范圍內(nèi)，但在安寧療護病房或居家環(huán)境中又需要頻繁提供。因此，在對全科的經(jīng)費投入方面，需要優(yōu)先解決安寧療護服務(wù)項目收費或?qū)ｍ椦a償問題［3，9］。

此外，放射在所有項目均為收費項目的情況下，仍持有相對較高的項目分攤率，提示了該科室的創(chuàng)收能力有限，而為了支撐其他臨床科室的開展，放射檢查項目又必不可少，因此，優(yōu)化運營方式（如部分項目外包）［10］以降低運營成本，并對其運營提供相應(yīng)補償，成為彌補該科室成本收入差距的重要手段。

3.2 安寧療護服務(wù)收費項目成本高于價格 研究顯示，此次測算的179項服務(wù)中，138項為收費項目，且收費項目中僅有37項（26.8%）成本低于收費價格，大部分項目成本高于收費價格，其中尤以全科、中醫(yī)、護理為重，收費項目價格低于成本的項目占比分別為100.0%、63.6%、86.5%，且這些項目中，僅Y就已超出收費價格的占到79.2%（42/53）。這提示，醫(yī)務(wù)人員勞動價值被低估的現(xiàn)象在安寧療護中仍普遍存在。由于價值被低估，多項或多人醫(yī)療服務(wù)項目并行提供、服務(wù)時長未達到規(guī)范要求、引入低能級低成本衛(wèi)生技術(shù)人員彌補成本差距等現(xiàn)象接踵而至，影響了服務(wù)質(zhì)量［11］。為保障安寧療護服務(wù)項目的持續(xù)運行，亟須對勞動價值嚴重被低估的醫(yī)療服務(wù)項目的收費價格做出調(diào)整。

此外，與其他醫(yī)療服務(wù)對象相比，安寧療護服務(wù)對象需要醫(yī)務(wù)人員在時間上付出更多，通過充分的溝通以舒緩患者及其家屬的情緒；在心理壓力上也要承受更多［12］。這就意味著，要引導(dǎo)和吸納更多人才加入安寧療護隊伍，勢必要加強對安寧療護的政策支持和財政投入［13］。因此，在現(xiàn)有價格難以及時調(diào)整的情況下，為保障安寧療護服務(wù)項目的持續(xù)運行，也需要相關(guān)政府部門在提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人力補償方面做出努力。

3.3 本研究的價值和下一步工作 本研究基于靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際運行情況，測算了安寧療護服務(wù)的總成本，并通過與收費價格的比較，揭示了安寧療護服務(wù)補償存在的問題，并提出了分類解決辦法，為安寧療護服務(wù)項目的合理補償提供了參考。測算結(jié)果也提示了本研究單位運營管理的改善空間，因此，持續(xù)優(yōu)化安寧療護運營管理和服務(wù)，成為本研究單位下一步的重點工作。

本研究中安寧療護相關(guān)成本數(shù)據(jù)的測算，僅是根據(jù)本研究單位運行情況做出的測算，所開展的安寧療護項目在安寧療護試點單位中有較大的相似性，且全年所開放的安寧療護床位數(shù)在上海市第一批試點單位中處于中位數(shù)水平（10張床位，開放3 650床日；第一批試點的18家單位中有11家單位床位數(shù)也是10張，床日數(shù)有8家單位均是3 650床日），病人住院天數(shù)和床位周轉(zhuǎn)率也處于中位數(shù)水平。因此，機構(gòu)在安寧療護項目方面的運營情況，能在一定程度上代表試點單位的水平。但具體更為精確的成本測算，還有待各家單位結(jié)合自身運營情況進一步測算。

作者貢獻：曹文群進行結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫、論文修訂；沈天寒進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；張瑞云、繆俊進行數(shù)據(jù)收集和整理；張瑞云進行統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。