北京市嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策實施效果評價分析

牛田園，黃慶之，張博源*

《嚴重精神障礙患者監(jiān)護人申領看護管理補貼的暫行辦法》（京衛(wèi)疾控〔2015〕116號）指出，北京市將依照自愿申請、適度幫扶的原則，采取“以獎代補”的方式對落實看護管理責任且所照護患者無肇事肇禍行為發(fā)生的監(jiān)護人給予每月200元、全年2 400元的補貼，所需資金由區(qū)級財政全額支付，北京市16個區(qū)負責具體實施。該項政策頒布至今缺乏專門針對其實施效果的調(diào)查研究，故借課題組調(diào)研北京市精神衛(wèi)生發(fā)展情況的契機，本研究選取北京市嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策這一部分內(nèi)容展開分析，了解該項政策實施的基本情況。該項政策適用于社區(qū)居家康復且完成建檔入冊的本市嚴重精神障礙患者的監(jiān)護人，住院患者監(jiān)護人在患者住院期間不享受補貼，所以本文側(cè)重于從社區(qū)的角度來進行討論，以期為北京市精神衛(wèi)生建設和發(fā)展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京市精神?？漆t(yī)院精神科醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生及社區(qū)建檔入冊的嚴重精神障礙患者為研究對象。精神專科醫(yī)院醫(yī)生納入標準：全職就職于北京市精神?？漆t(yī)院。社區(qū)精防醫(yī)生納入標準：負責社區(qū)精神衛(wèi)生工作的社區(qū)醫(yī)生。嚴重精神障礙患者納入標準：患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙六類嚴重精神障礙的患者。

1.2 研究方法 課題組于2018年11月—2019年1月對北京市的精神專科醫(yī)院醫(yī)生和嚴重精神障礙患者展開了問卷調(diào)查，調(diào)研北京市精神衛(wèi)生政策的實施情況，患者問卷由家屬協(xié)助填寫。采取多階段分層隨機/整群抽樣的方法：第一階段將北京市的精神衛(wèi)生服務機構分為市、區(qū)、社區(qū)三級，逐級隨機抽取3家市級精神?？漆t(yī)院、4家區(qū)級?？漆t(yī)院、4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心；第二階段在所抽取各家醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心中隨機抽取醫(yī)患進行問卷調(diào)查（每家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的社區(qū)精防醫(yī)生人數(shù)較少，一般1～3人，因此課題組選取的精防醫(yī)生的數(shù)據(jù)來自各家社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在區(qū)級的全樣本數(shù)據(jù)，患者采用方便抽樣法抽?。?。

本研究數(shù)據(jù)來自課題組設計的北京市精神衛(wèi)生發(fā)展情況調(diào)查問卷中關于嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策部分的內(nèi)容。在文獻研究、政策梳理和專家訪談的基礎上自行設計調(diào)查問卷，召開小組座談會討論問卷的可行性，修改問卷形成問卷初稿。培訓調(diào)查員，對問卷中涉及的專業(yè)問題進行解釋，明確調(diào)查目的，開展預調(diào)查。對預調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的不足進行修改形成問卷終稿，統(tǒng)一編號，發(fā)放問卷。關于嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策部分，患者版問卷統(tǒng)計調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本情況，包括治療機構類別、性別、年齡、學歷、戶籍類型、家庭人均月收入、患病年限、就業(yè)狀態(tài)；（2）是否知曉嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策，分為知道、不知道兩個答案。醫(yī)務人員版問卷統(tǒng)計調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本情況，包括工作機構類別、性別、年齡、工作年限、學歷、職稱；（2）監(jiān)護人看護管理補貼政策是否起到激勵作用的看法，分為是、否兩個答案。將填寫完整、前后無邏輯錯誤的問卷判定為有效問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)通過EpiData 3.0錄入，使用Excel、SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析患者/家屬對該項政策的知曉情況和醫(yī)務人員對該項政策的評價的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究共發(fā)放患者版問卷700份，回收有效問卷682份，有效回收率為97.4%；發(fā)放醫(yī)務人員版問卷650份，回收有效問卷631份，有效回收率為97.1%。

2.1 患者基本情況 醫(yī)院和社區(qū)患者比例約為1∶6，女性較多（374例，54.8%），19～60歲的患者數(shù)最多（562例，82.4%），其他基本情況見表1。

2.2 醫(yī)生基本情況 來自不同級別醫(yī)療機構的精神科醫(yī)務人員比例基本均衡，男女比例為1∶2，中年人有五成，本科學歷人數(shù)最多（378例，59.9%），初中級職稱的人數(shù)最多（539例，85.4%）（見表2）。

2.3 患者/家屬監(jiān)護人看護管理補貼政策的知曉情況

2.3.1 不同情況患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策知曉情況比較 在682例精神障礙患者/家屬中，614例（90.0%）患者/家屬表示知道該項政策，68例（10.0%）患者/家屬表示不知道該項政策，兩者之比為9∶1。單因素分析結(jié)果顯示，不同機構類別、學歷、家庭人均月收入、患病年限的患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策的知曉情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3.2 患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策知曉情況影響因素的Logistic回歸分析 以患者/家屬是否知道監(jiān)護人看護管理補貼政策為因變量，以機構類別、學歷、家庭人均月收入、患病年限為自變量（賦值見表4），進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭人均月收入對患者/家屬監(jiān)護人對看護管理補貼政策的知曉情況有影響，相比于家庭人均月收入≤1 000元的患者/家屬，家庭人均月收入 1 001～4 000 元的患者 /家屬（OR=0.365，P=0.038）對監(jiān)護人看護管理補貼政策的知曉情況更好（見表5）。

表1 682例嚴重精神障礙患者基本情況Table 1 Basic situation of 682 patients with severe mental disorders

表2 631例精神科醫(yī)務人員基本情況Table 2 Basic situation of 631 psychiatric medical workers

2.4 醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策的評價

2.4.1 不同情況醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策的評價 631例醫(yī)務人員中，表示該項政策起到了激勵作用的有375例（59.4%），表示沒有起到激勵作用的有256例（40.6%），兩者的比例為3∶2。單因素分析結(jié)果顯示，不同機構類別、職稱的醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策能否起到激勵作用看法不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表6）。

2.4.2 醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策評價的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策的評價為因變量，以機構類別、職稱為自變量進行Logistic回歸分析（賦值見表7），結(jié)果顯示，機構類別對醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策能否起到激勵作用的看法有影響，相比于三級甲等醫(yī)院醫(yī)生，社區(qū)精防醫(yī)生（OR=0.301，P＜0.001）更加認為嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策起到了激勵監(jiān)護人更好履職的作用（見表8）。

3 討論

3.1 監(jiān)護人看護管理補貼政策的實施情況較好，但是精神衛(wèi)生社區(qū)服務政策還有待進一步落實 614例患者/家屬表示知道監(jiān)護人看護管理補貼政策，占比90.0%。家庭人均月收入在1 001～4 000元的患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策的知曉情況更好，同時社區(qū)精防醫(yī)生對該項政策的積極作用給予了肯定。這說明監(jiān)護人看護管理補貼政策的宣傳力度好且實施有效。在社區(qū)精神衛(wèi)生工作的早期，政策起到了積極的部署和推動作用，為北京市社區(qū)精神衛(wèi)生工作的開展奠定了良好的基礎，但是具體在落實的過程中卻面臨著各種現(xiàn)實情況的制約，除監(jiān)護人看護管理補貼政策的其他政策有的并沒有轉(zhuǎn)化成對患者具體實際的幫助。成熟的社區(qū)精神衛(wèi)生服務能夠在國家與個人之間形成一個可以緩沖國家與個人矛盾的地帶，維護國家與個人之間的平衡與穩(wěn)定［1］，社區(qū)精神衛(wèi)生政策需要引導社區(qū)衛(wèi)生服務的健康發(fā)展。

3.2 北京市社區(qū)精神衛(wèi)生部門協(xié)作機制良好，但是缺少社會各界的理解和關注 社區(qū)作為基層群眾自治組織，在開展精神衛(wèi)生康復服務活動時受到多部門的監(jiān)管與指導。衛(wèi)生部門負責對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和精防醫(yī)生加強政策宣傳和業(yè)務指導；配合街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）制定補貼預算和發(fā)放補貼工作。民政部門負責對符合城鄉(xiāng)最低生活保障、“三無”“五保”條件的嚴重精神障礙患者的供養(yǎng)、救助。公安部門負責在系統(tǒng)內(nèi)對派出所、社區(qū)民警加強政策宣傳和業(yè)務指導；指導社區(qū)民警對被監(jiān)護人有無肇事肇禍行為進行認定。街道辦事處負責支持、指導村/居民委員會開展工作；組織居民開展健康有益的活動；接受監(jiān)護人提交的領取年度看護管理補貼的申請；對符合發(fā)放條件的監(jiān)護人發(fā)放補貼。村/居委會負責在所在村、社區(qū)宣講精神衛(wèi)生各項政策；與社區(qū)民警、精防醫(yī)生對監(jiān)護人看護管理能力進行認定；協(xié)助監(jiān)護人領取補貼。目前北京市社區(qū)精神衛(wèi)生服務部門協(xié)同機制已經(jīng)建成，部門之間職責明確且協(xié)作良好，但是社區(qū)精神衛(wèi)生工作缺少社會和公眾的參與和支持。一直以來人們將精神病學的兩端看成是整個社會與被排斥的另一方［2］，貧困、邊緣化、被歧視的種種問題，阻礙了精神障礙患者重返社會。解決精神衛(wèi)生問題正確的做法不是隔離而是包容，增強包容性、提升發(fā)展性才是我國精神衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)化發(fā)展方向［3］。

表3 不同基本情況患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策知曉情況的比較〔n（%）〕Table 3 Univariate factor analysis of awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients' family members by sociodemographic factors

表4 患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策知曉情況的影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 4 Assignment for factors associated with awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients'family members identified by multivariate Logistic regression analysis

表5 患者/家屬對監(jiān)護人看護管理補貼政策知曉情況的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with awareness of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in patients/patients' family members

表6 不同基本情況醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策的評價〔n（%）〕Table 6 Views on the incentive role ofthe implementation of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers by socio-demographic factors

表7 醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策評價的影響因素的多因素Logistic回歸分析變量賦值Table 7 Assignment for factors associated with views of the incentive role of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers identified by multivariate Logistic regression analysis

表8 醫(yī)務人員對監(jiān)護人看護管理補貼政策評價的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 8 Multivariate Logistic analysis of the views of the incentive role of the Interim Measures on Guardians' Application for Subsidies for the Care and Supervision of Patients with Severe Mental Disorders in medical workers

3.3 社區(qū)精神衛(wèi)生服務效果明顯，但目前精神衛(wèi)生社區(qū)服務能力有限 調(diào)查結(jié)果顯示，精神障礙患者中多數(shù)學歷較低、無業(yè)、病情嚴重、患病時間較長，但目前精神衛(wèi)生社區(qū)服務能力有限，主要體現(xiàn)在基層精神衛(wèi)生工作人員數(shù)量少、流失嚴重、專業(yè)水平參差不齊［4］；醫(yī)院壓床率高；免費服藥品種不全；醫(yī)保政策對基層精神衛(wèi)生醫(yī)療機構傾斜程度還不夠［5］；患者就業(yè)/就學難等方面。精神障礙患者群體龐大，據(jù)統(tǒng)計我國嚴重精神障礙患者達1 600萬［6］，雖然近二十年來北京市積極探索精神衛(wèi)生社區(qū)服務模式，在家庭照料的基礎上形成了工療站、農(nóng)療基地、日托站、托管中心、社區(qū)康復站等多種形式的看護照料模式，為精神疾病防治工作提供了許多寶貴經(jīng)驗，但各區(qū)各機構在運營管理方面有差距，有的機構設施有限無法接納更多的患者，有的機構只有硬件設施缺乏專業(yè)護理人員根本無法良好運營下去，有的機構離患者居住地遠……相對于日益增長的精神障礙患者的康復需求，精神衛(wèi)生社區(qū)服務無論從形式、內(nèi)容上，還是從服務的質(zhì)量、數(shù)量上，均不能滿足需要。

4 建議

4.1 落實精神衛(wèi)生社區(qū)服務政策 除北京市嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策外，北京市先后頒布了一系列社區(qū)精神衛(wèi)生政策。2006年北京市頒布了《北京市精神衛(wèi)生條例》，提出建立以社區(qū)為基礎、家庭康復為依托、精神衛(wèi)生機構提供專業(yè)技術指導的精神疾病康復體系。2011年2月北京市發(fā)布實施《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范指導意見（試行）》，首次提出“社區(qū)管理”分為“基礎管理”和“個案管理”，并對患者進行危險性評估、分級。2013年北京市連續(xù)發(fā)布《北京市門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙管理辦法（試行）》《關于印發(fā)北京市門診使用免費基本藥品治療嚴重精神障礙手冊的通知》《關于印發(fā)門診治療嚴重精神障礙免費基本藥品目錄的通知》等一系列政策文件。法律法規(guī)的實施推動了精神衛(wèi)生社區(qū)康復服務的發(fā)展，盡管我國目前的條件還不能更大程度上解決社區(qū)精神衛(wèi)生的問題，但是政策規(guī)章發(fā)揮了先試先行的作用，在今后的工作中應該結(jié)合地方實際情況逐步落實各項政策，使精神障礙患者的人權得到更好的保障。

4.2 完善精神衛(wèi)生社區(qū)服務模式 大力推廣社會化、綜合性、開放式的精神衛(wèi)生服務模式，做好醫(yī)院治療和社區(qū)康復的有效銜接是社區(qū)精神衛(wèi)生服務的發(fā)展方向。具體的做法有：將現(xiàn)代治療康復技術與我國傳統(tǒng)治療康復技術相結(jié)合；整合拓展醫(yī)學、教育、職業(yè)、社會等各種資源提供專業(yè)服務；構建嚴重精神障礙患者強制社區(qū)醫(yī)療，嚴重精神障礙強制社區(qū)醫(yī)療可以降低精神病?？漆t(yī)院壓床率，降低肇事肇禍事件的發(fā)生率，改善居家精神障礙患者的法律處境［7］；積極引導社會力量參與，推進服務主體多元化、服務形式多樣化，建立多種形式的社區(qū)康復照料機構，為出院后嚴重精神障礙患者提供專業(yè)的康復服務；搭建信息轉(zhuǎn)介平臺，完善治療、康復轉(zhuǎn)介機制和就業(yè)轉(zhuǎn)介機制；支持家庭更好地發(fā)揮主體作用，強化家庭監(jiān)護主體責任，促進家庭成為精神衛(wèi)生服務體系的重要力量和資源。

4.3 提高精神衛(wèi)生社區(qū)服務能力 精神衛(wèi)生社區(qū)服務能力的提高可以從以下6個方面著手。其一，關愛基層精神衛(wèi)生工作者。關愛基層精神衛(wèi)生工作者這一群體的心理健康水平才能提高整個精神衛(wèi)生工作的質(zhì)量和效率，提高精神障礙患者重返社會的生活質(zhì)量［8］。其二，賦予基層精神衛(wèi)生工作人員適當權利。賦予社區(qū)精神衛(wèi)生機構和人員在精神障礙診斷和治療方面適當?shù)臋嗬?，以解決基層精神衛(wèi)生工作人員少，服務不能滿足需求的情況，同時應該明確規(guī)定機構和人員的資質(zhì)條件［9］。其三，鼓勵社會資本興辦?？漆t(yī)院和康復機構?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》要求要鼓勵社會資本舉辦精神衛(wèi)生專業(yè)機構和社區(qū)康復機構，并通過政府購買服務發(fā)揮其在精神衛(wèi)生防治管理工作中的作用。但目前社會資本投入少，政府購買不被患者認可，因此應該明確社會資本準入相關制度，政府購買服務可以嘗試以服務清單的形式為患者提供多樣化個性化的服務，讓患者及家屬自主選擇。其四，完善藥品供應保證。強化免費服藥范圍內(nèi)的基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負擔”的功能定位，根據(jù)藥品更新?lián)Q代適時調(diào)整免費服藥目錄中的藥品種類，擴大藥品覆蓋的疾病類型［10］。其五，擴大精神衛(wèi)生服務醫(yī)保支付范圍。精神障礙患者家庭多數(shù)貧困，難以負擔患者長期的醫(yī)療費用，但是我國對于精神障礙患者的醫(yī)保支付水平較低，精神障礙患者的需求與可獲得的服務之間存在差距，應該將除了治療之外的更多服務項目納入醫(yī)保支付范圍。其六，引導精神障礙患者就業(yè)就學。精神障礙患者患病之后會影響其正常就業(yè)和上學，比如一些患病之后的學生傾向于隱瞞病情，導致病情延誤［11］。北京市部分區(qū)針對患者就業(yè)問題進行了積極的嘗試，如同伴支持項目，實踐證明同伴支持能夠有效提升就業(yè)成功率和應對各種工作問題，幫助發(fā)展性障礙者實現(xiàn)支持性就業(yè)［12］，諸如此類的服務應該得到政府的支持和大范圍的推廣。

5 本研究的局限性和下一步方向

本研究對北京市嚴重精神障礙患者監(jiān)護人看護管理補貼政策進行調(diào)研，由于目前缺少相關文獻，所以沒有進行研究結(jié)果的比較，且問卷調(diào)查采用整群抽樣的方法，可能會存在偏倚。本研究立足于社區(qū)精神衛(wèi)生的視角，對該項政策進行了簡要評估和分析，關于這項政策及更多的促進社區(qū)精神衛(wèi)生服務的政策還有待今后進一步研究。

作者貢獻：牛田園負責數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計分析和論文撰寫；黃慶之參與問卷設計，協(xié)助課題的組織實施，負責文章的審校；張博源負責整個課題的設計和實施，對本研究提出了方向性的觀點。

本文無利益沖突。