糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障與年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的對比分析

陳雪紅，吳子?xùn)|

隨著老齡化社會的到來，國內(nèi)年齡相關(guān)性白內(nèi)障（ARC）患病人群比例逐年提高。資料顯示，近年來ARC的年發(fā)病率約為15%[1]。白內(nèi)障是糖尿病常見的并發(fā)癥，分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病合并ARC兩種類型。糖尿病合并ARC臨床上較多見，其臨床表現(xiàn)與無糖尿病的單純ARC相似，但發(fā)病較早、進展快。老年白內(nèi)障患者，如無手術(shù)禁忌證，多行白內(nèi)障手術(shù)治療[2-3]。筆者在臨床上觀察到，不同病因所致的老年白內(nèi)障患者，其術(shù)后的臨床結(jié)局不盡相同。白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)情況是手術(shù)成敗的主要衡量指標。而白內(nèi)障術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果[4-5]。本文對本院2017年1—12月收治的182例（189眼）老年白內(nèi)障手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，探討行白內(nèi)障手術(shù)的糖尿病合并ARC患者與ARC患者的術(shù)后并發(fā)癥及視力恢復(fù)情況等臨床結(jié)局，現(xiàn)將具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2017年1—12月收治的182例（189眼）行白內(nèi)障手術(shù)的老年患者的臨床資料進行回顧性分析，其中糖尿病合并ARC患者51例（53眼）作為觀察組，ARC患者131例（136眼）作為對照組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。納入標準：糖尿病診斷符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標準[6]；白內(nèi)障診斷符合全國眼底病學(xué)術(shù)會議（1985年）制定的診斷標準[7]；術(shù)前視力眼前光感～0.3；年齡≥60歲；眼壓及色覺均正常；無眼科手術(shù)禁忌證，血糖穩(wěn)定；均行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術(shù)。排除標準：合并玻璃體、視網(wǎng)膜嚴重病變或視網(wǎng)膜脫離；其他非糖尿病及年齡所致的白內(nèi)障；出凝血功能障礙；血液系統(tǒng)疾病，低血糖，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)＜1 000個/mm3[8]等不宜手術(shù)者；術(shù)后隨訪時間不足3個月，資料不完整；收集的患者資料不符合統(tǒng)計學(xué)分析的要求。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General information of diabetics and non-diabetics with agerelated cataract

1.2 方法 觀察組：飲食控制和口服降糖藥物、注射胰島素等降血糖治療。待患者代謝指標等較為穩(wěn)定，血糖〔空腹血糖＜8.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）＜7.0%[9]〕、血壓（收縮壓18.60～12.0 kPa）符合手術(shù)條件后進行手術(shù)。對照組行擇期手術(shù)。兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。手術(shù)情況：（1）術(shù)前：常規(guī)眼部檢查，包括視力（裸眼、矯正）、角膜（角膜曲率、角膜透明度、角膜后表面沉著物）、眼軸長度、色覺、眼壓、光定位、光色覺、散瞳后眼底和裂隙燈檢查、眼部B超檢查。測算人工晶體度數(shù)。術(shù)前3 d滴普拉洛芬滴眼液和左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，進行結(jié)膜囊及淚道沖洗；術(shù)前30 min予復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳和鹽酸丙美卡因表面麻醉。（2）手術(shù)基本步驟：①于10：00處做透明角膜隧道主切口，2：00處做側(cè)切口；②將黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核與皮質(zhì)；③劈核鉤劈核，超聲乳化吸除晶狀體核及殘留皮質(zhì)，再植入人工晶狀體；④水密切口，涂典必殊眼膏，包扎，術(shù)畢。（3）術(shù)后：次日換藥，普拉洛芬滴眼液和典必殊滴眼液交替滴眼，3次/d，連續(xù)3 d。術(shù)后2～3 d及1周復(fù)查視力、眼壓，行眼底鏡檢查。隨訪1個月復(fù)查。（4）并發(fā)癥處理：輕度角膜水腫：未經(jīng)特殊治療，l～2 d后逐漸消除、恢復(fù)。中、重度角膜水腫、纖維性滲出：球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，1次/d，連續(xù)l～3 d。瞳孔后粘連：球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，隔天1次；復(fù)方托品酰胺滴眼，防止虹膜后粘連，連續(xù)3～5 d。

1.3 觀察指標 比較兩組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率（角膜水腫、纖維性滲出、瞳孔后粘連、前房出血、黃斑水腫），術(shù)后l周、1個月、3個月的最佳矯正視力和預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率〔56.9%（29/51）〕高于對照組〔18.3%（24/131）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.419，P＜0.001，見表 2）。

2.2 兩組術(shù)后視力情況比較 兩組術(shù)后1周、1個月、3個月矯正視力情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組預(yù)后的情況比較 術(shù)后1個月患者均到院復(fù)診。觀察組有3例（4眼，7.55%，4/53）出現(xiàn)切口愈合不良，對照組0例。兩組術(shù)后1個月預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.760，P=0.006）。

3 討論

當(dāng)今社會的快速發(fā)展，加快了人們的生活節(jié)奏，也帶來飲食結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象，導(dǎo)致糖尿病患病人數(shù)明顯增加。隨著老齡化社會的到來，老年人群中的糖尿病患病人數(shù)也明顯增加，而ARC又是老年人的常見病和多發(fā)病，因此糖尿病合并ARC的患病率有逐漸上升趨勢。文獻報道，老年糖尿病合并ARC發(fā)生率可達50.0%以上[10]，與單純ARC患者相比，糖尿病合并ARC患者的發(fā)病年齡可能更早[11]。研究認為，糖尿病患者較正常人群更易罹患白內(nèi)障[12]，推測是由于糖尿病患者體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝紊亂，導(dǎo)致胰島素功能不足，引起糖代謝為主的新陳代謝紊亂，伴發(fā)蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，繼而引起眼部及全身并發(fā)癥。

手術(shù)治療是糖尿病合并ARC的主要治療手段，但其手術(shù)風(fēng)險高，并發(fā)癥多。白內(nèi)障患者經(jīng)超聲乳化摘除+人工晶體植入手術(shù)治療，大多數(shù)可改善視力。但白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥將直接影響手術(shù)效果[13]。另外，糖尿病合并ARC患者本身也存在術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，比如高血糖造成機體內(nèi)分泌和代謝紊亂，導(dǎo)致患者抵抗力下降；糖尿病患者多為病程長，年齡偏大，或多合并心腦、腎臟和血管病等全身性疾病。此外，糖尿病合并ARC患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與機體的基線血糖水平、機體免疫力、手術(shù)本身及術(shù)后患者切口的愈合等因素也是密切相關(guān)的。

以往臨床認為，糖尿病合并ARC患者因內(nèi)分泌和代謝異常，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，其機體內(nèi)環(huán)境不具備手術(shù)治療的條件[14-15]。因此，臨床上治療糖尿病合并ARC的主要方案是通過藥物控制血糖水平、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。近年來，隨著眼科手術(shù)設(shè)備的更新及顯微技術(shù)的飛速開展，手術(shù)治療糖尿病合并ARC已逐漸應(yīng)用于臨床。目前認為，糖尿病合并ARC明顯影響了患者的視力和視覺質(zhì)量，可在血糖控制良好的前提下行白內(nèi)障手術(shù)。但不同病因所致的老年白內(nèi)障患者，其術(shù)后效果、術(shù)后視力恢復(fù)情況有所不同?；诖?，本文對院內(nèi)收治行白內(nèi)障手術(shù)的老年白內(nèi)障患者的臨床資料進行回顧性分析，以期探討其術(shù)后并發(fā)癥情況。

本研究中納入糖尿病合并ARC（觀察組）51例（53眼），單純ARC患者（對照組）131例（136眼），其中觀察組患者予降血糖治療，將其血糖水平控制在相對穩(wěn)定水平、符合手術(shù)所需的機體條件，而對照組具有手術(shù)指征、無禁忌證，因此行擇期手術(shù)。本研究中兩組的基線資料比較，具有同質(zhì)性。兩組患者均行白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)，該術(shù)式切口小（約3.0 mm），對患者的創(chuàng)傷小，故利于患者術(shù)后視力的改善和切口的愈合。資料顯示，強化控制糖尿病合并ARC的血糖水平（空腹血糖＜6 mmol/L），可將其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低且低于一般控制血糖（空腹血糖＜8 mmol/L）的情況[16]。在臨床上常見的糖尿病合并ARC患者，伴有多年糖尿病病史，其降糖藥物方案多已固定，多為個體化的藥物方案。且目前在臨床上，多數(shù)2型糖尿病患者不能實現(xiàn)強化控制血糖的治療方案?？紤]到納入病例分析的難易程度，故本研究中并未專門選擇經(jīng)強化控制血糖治療的非胰島素依賴型糖尿病患者，僅將空腹血糖＜8.0 mmol/L作為納入標準之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組白內(nèi)障患者的視力恢復(fù)情況均良好，其術(shù)后1周、1個月和3個月的最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這一結(jié)果提示，兩組術(shù)后治療效果無顯著性差異，表明糖尿病合并ARC患者術(shù)前控制血糖穩(wěn)定后再擇期行白內(nèi)障手術(shù)是一種有效的治療方式，在臨床具有可行性和臨床應(yīng)用價值。

表2 兩組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Incidence of 7-day postoperative complications in diabetics and non-diabetics with age-related cataract

表3 兩組術(shù)后矯正視力情況比較〔n（%）〕Table 3 Postoperative corrected visual acuity in diabetics and non-diabetics with age-related cataract

“白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)”雖是一種安全、有效的手術(shù)方式，但其手術(shù)本身會造成對患者眼部組織的機械性創(chuàng)傷。比如，在人工晶體植入術(shù)中，植入眼可能發(fā)生異物炎性反應(yīng)[17]。資料顯示，糖尿病合并ARC患者其白內(nèi)障的病理改變與單純ARC患者的差別并不大[18]。但糖尿病合并ARC患者晶狀體混濁的病程發(fā)展較快[19]。在本研究中，術(shù)后第3天監(jiān)測眼壓均顯示正常，在術(shù)后1周內(nèi)兩組患者均未出現(xiàn)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)積極對癥處理后，均得到有效控制。該結(jié)果表明，糖尿病合并ARC患者經(jīng)白內(nèi)障手術(shù)治療是較為安全的。不過，本研究中兩組均有1例患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑水腫，程度較輕，其原因可能是長期的白內(nèi)障病程破壞血-房水屏障，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細血管的通透性增加，引起了術(shù)后的黃斑水腫。本研究觀察組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率更高，與相關(guān)的臨床研究結(jié)果一致[20-23]，均顯示糖尿病合并ARC患者較單純ARC患者具有更高的手術(shù)風(fēng)險。提示臨床對糖尿病合并ARC患者需嚴格把握手術(shù)指征。

隨著白內(nèi)障病程的發(fā)展，角膜內(nèi)皮細胞逐漸減少、厚度變大、透明度下降等因素可致角膜水腫[24]。筆者分析： 本研究中發(fā)生角膜水腫，可能與手術(shù)本身的牽拉、人員操作手法及經(jīng)驗，灌注液的化學(xué)刺激或物理性沖擊等對眼部組織帶來的損害有關(guān)。糖尿病可能引起瞳孔縮小、眼外肌麻痹，推測與糖尿病代謝產(chǎn)物引發(fā)的神經(jīng)炎等有關(guān)[20]。術(shù)前使用散瞳劑可為眼部手術(shù)提供良好的機體條件。臨床實踐中可見，圍術(shù)期使用抗炎滴眼劑或術(shù)后使用地塞米松，均有利于降低血管和纖維素的滲出，減輕細胞炎性反應(yīng)。在本研究中，圍術(shù)期均采取了必要的散瞳、抗感染等措施，故兩組術(shù)后發(fā)生纖維素滲出、前房出血等并發(fā)癥的病例并不多。筆者考慮，本研究中的術(shù)后并發(fā)癥多為手術(shù)創(chuàng)傷本身所致的機體應(yīng)激性的急性炎性反應(yīng)。因此提示臨床，在白內(nèi)障手術(shù)中，應(yīng)嚴格無菌操作，術(shù)者需動作輕柔、準確，盡可能減少前房的操作次數(shù)，降低對角膜內(nèi)皮及虹膜的損傷[21]。此外，有研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生與糖尿病疾病本身有關(guān)[22]。

在本研究中，術(shù)后1個月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ARC患者比較，糖尿病合并ARC患者更易出現(xiàn)切口愈合不良的情況，在其3例愈合不良的患者中，1例為切口裂開，2例為切口漏水。1例切口裂開患者是因在術(shù)后26 d不慎碰觸眼球，于術(shù)后1個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)其淺前房和虹膜嵌頓，故再行手術(shù)、剪除脫出虹膜并縫合切口。2例切口輕度漏水患者，1例是合并高血壓病史，1例是術(shù)中虹膜脫出，術(shù)后第1天均為淺前房。雖然本研究已盡可能降低手術(shù)帶來的損害，在手術(shù)前后均予滴眼劑聯(lián)合抗炎和預(yù)防感染，但因糖尿病合并ARC患者具有糖尿病基礎(chǔ)疾病，其機體內(nèi)環(huán)境特殊，血管內(nèi)皮通透性增大[25]，血-房水屏障可能存在異常。故致炎因子、手術(shù)等均可能加重糖尿病合并ARC患者術(shù)后的炎性滲出反應(yīng)，導(dǎo)致切口愈合不良，影響其預(yù)后。在本研究中創(chuàng)傷導(dǎo)致切口裂開和虹膜嵌頓，術(shù)中的虹膜脫出可能使虹膜色素嵌頓于切口，這些均可能影響切口愈合。本研究結(jié)果提示，臨床上對糖尿病合并ARC患者施行白內(nèi)障手術(shù)時，需采取多項措施避免淺前房和切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者總結(jié)：考慮到糖尿病患者的虹膜彈性差，術(shù)中易脫出，在手術(shù)時可適當(dāng)延長隧道切口，并予以卡巴膽堿縮瞳，同時避免因隧道前瓣變薄造成的切口自閉性降低；另外，術(shù)后需做好患者教育，囑咐患者應(yīng)注意防范，避免眼創(chuàng)傷。

綜上所述，與單純ARC患者相比，糖尿病合并ARC患者術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視，建議臨床上要嚴格篩選無手術(shù)禁忌證的患者，合理控制術(shù)前血糖，選擇合理的白內(nèi)障手術(shù)時機，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，以使患者獲得更佳的預(yù)后。

作者貢獻：陳雪紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻/資料收集、整理，撰寫論文；陳雪紅、吳子?xùn)|進行論文的修訂，英文的修訂；吳子?xùn)|負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。