子宮內(nèi)膜癌分子檢測中國專家共識（2021年版）

中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會，國家病理質(zhì)控中心

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升。2020年中國子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例81 964例，死亡病例16 607例［1-2］。風(fēng)險因素包括高體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、代謝綜合征、雌激素治療、不孕、初潮早、絕經(jīng)晚、林奇綜合征、Cowden綜合征、聚合酶校正相關(guān)息肉綜合征（polymerase proofreading-associated polyposis，PPAP）等［3-4］。90%以上的子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡超過50歲，中位診斷年齡為63歲［3］；4%的患者診斷時小于40歲［5］，部分患者有保留生育功能的意愿。80%的子宮內(nèi)膜癌患者診斷時為早期，腫瘤局限在子宮體內(nèi)，其5年生存率大于95%［3］，如有局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移，則5年生存率分別降至68%或17%［6］。

1983年Bokhman［7］依據(jù)臨床病理學(xué)特征和預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為兩種類型：Ⅰ型為雌激素依賴型，與肥胖、高血脂、雌激素水平升高相關(guān)，包含1～2級的子宮內(nèi)膜樣癌，發(fā)現(xiàn)時多為早期，通常預(yù)后較好［4］；Ⅱ型為非雌激素依賴型，包含3級的子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣腫瘤（如漿液性癌和透明細胞癌）［8］，發(fā)現(xiàn)時偏晚期，預(yù)后較差［9］。Bokhman分型過于簡單，Ⅰ和Ⅱ型定義標(biāo)準(zhǔn)相對模糊，重現(xiàn)性不好，重要區(qū)分因素（如肥胖或糖尿病、組織病理學(xué)特征）有時難以清晰定義Ⅰ和Ⅱ型；同時組織學(xué)診斷存在較大的觀察者誤差，例如部分高級別子宮內(nèi)膜樣癌與漿液性癌形態(tài)學(xué)特征相似，難以區(qū)分；且對患者復(fù)發(fā)風(fēng)險分層不夠精確，在指導(dǎo)后續(xù)治療選擇上的作用非常有限，無法有效地指導(dǎo)臨床實踐［6，10］。

2013年，癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）多組學(xué)研究［10］全面揭示了子宮內(nèi)膜癌的分子遺傳圖譜，提出新的分子分型策略，依據(jù)多組學(xué)特征和預(yù)后的關(guān)聯(lián)性分為4個亞型：POLE（ultramutated）、MSI（hypermutated）、copynumber high（serous-like）和copy-number low（endometrioid），用于患者預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險評估。TCGA研究通過高通量測序進行分型，臨床實現(xiàn)難度大，后被簡化成ProMisE分型［11］，通過錯配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白、p53蛋白和POLE基因檢測進行分型（4種分子分型分別為POLEEDM、MMR-D、p53 wt和p53 abn），與TCGA分型一致性非常高，更貼合臨床實踐，簡單易操作，該分子分型遂逐步進入臨床實踐中。2016年，Stelloo等［12］結(jié)合ProMisE分型、CTNNB1 exon3突變和臨床病理學(xué)風(fēng)險因子，提出Tans-PORTEC分型（favorable、intermediate和unfavorable），對中高?；颊哌M行精準(zhǔn)的風(fēng)險分層，分子分型開始用于指導(dǎo)臨床輔助治療的選擇。2020年，分子分型被納入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（第5版）中。2021年，基于分子分型的風(fēng)險評估規(guī)則被納入歐洲婦科腫瘤協(xié)會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）指南中［13］。目前，國內(nèi)關(guān)于分子分型的檢測和臨床應(yīng)用還處于起步階段，檢測方法有待規(guī)范，對預(yù)后預(yù)測或輔助治療選擇的臨床價值也需進一步討論。

此外，3%～5%的子宮內(nèi)膜癌與林奇綜合征有關(guān)，中位發(fā)病年齡48歲，較普通患者早10～20歲。目前，國內(nèi)對林奇綜合征患者的篩查和臨床管理流程的標(biāo)準(zhǔn)化認識尚有不足。同時，高通量測序技術(shù)的發(fā)展，加深了我們對子宮內(nèi)膜癌發(fā)病機制和分子遺傳特征的理解，基于分子遺傳特征的個體化精準(zhǔn)治療，同樣革新了子宮內(nèi)膜癌的治療手段，為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者提供了靶向治療、免疫檢查點抑制劑治療等選擇。鑒于上述情況和子宮內(nèi)膜癌在分子分型、個體化治療等領(lǐng)域的最新研究進展，我們針對子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織標(biāo)本的分子病理學(xué)檢測制訂了《子宮內(nèi)膜癌分子檢測中國專家共識》（以下簡稱本共識），希望通過本共識，提高中國臨床工作者對于子宮內(nèi)膜癌分子檢測的認識，提高中國子宮內(nèi)膜癌的臨床診治水平。

所有新確診的子宮內(nèi)膜癌患者，推薦進行MMR/MSI狀態(tài)檢測，樣本可為活檢、刮宮或手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本，檢測具有以下臨床價值：

①診斷：dMMR或MSI-H可以作為子宮內(nèi)膜樣癌的診斷標(biāo)志物；②篩查：林奇綜合征篩查；③預(yù)后：分子分型判斷預(yù)后；④免疫治療效果預(yù)測：預(yù)估免疫檢查點抑制劑使用價值。國際婦科病理學(xué)家協(xié)會（International Society of Gynecological Pathologists，ISGyP）推薦對所有子宮內(nèi)膜癌患者進行MMR/MSI狀態(tài)檢測，不論年齡［14］。曼徹斯特國際共識組同樣推薦子宮內(nèi)膜癌患者任何階段可獲取的腫瘤組織標(biāo)本均可進行MMR/MSI狀態(tài)檢測［15］（附錄Ⅰ、Ⅱ）。

1 推薦對所有確診的子宮內(nèi)膜癌患者進行林奇綜合征篩查

1.1 臨床問題：子宮內(nèi)膜癌的遺傳風(fēng)險篩查方法和臨床管理流程

⑴ 推薦對所有確診的子宮內(nèi)膜癌患者進行MMR/MSI狀態(tài)檢測，篩查林奇綜合征，可選擇活檢、刮宮或手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本（1類）。針對MLH1蛋白表達缺失的患者，有條件的醫(yī)療單位可考慮補充MLH1基因啟動子甲基化檢測，MLH1基因啟動子高甲基化狀態(tài)提示散發(fā)可能性大（2B類）。

⑵ 符合以下任一檢測標(biāo)準(zhǔn)時，推薦對子宮內(nèi)膜癌患者進行遺傳咨詢及林奇綜合征相關(guān)MMR基因胚系突變檢測以確診林奇綜合征，檢測的基因應(yīng)包括MMR基因（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）和EPCAM基因，建議選擇外周血標(biāo)本進行檢測（1類）。檢測標(biāo)準(zhǔn)：①任何腫瘤組織檢測結(jié)果為dMMR或MSI-H的子宮內(nèi)膜癌患者；②腫瘤組織篩查結(jié)果為pMMR或MSS［歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society of Medical Oncology，ESMO）指南推薦MSI-L 和MSS 均歸類為MSS［16］］，但是臨床高度可疑林奇綜合征的患者；③有血緣關(guān)系的家族成員確診為林奇綜合征者；④在腫瘤組織中檢測到MMR基因致病性突變但不能明確是否為胚系突變的患者（腫瘤組織MMR基因突變檢測并非林奇綜合征的常規(guī)篩查手段）。

⑶ 推薦對確診為林奇綜合征的子宮內(nèi)膜癌患者進行遺傳咨詢和遺傳管理，同時推薦對其直系親屬針對該致病位點進行逐級檢測（cascade testing）（1類）。

1.2 文獻綜述和分析

1.2.1 背景

子宮內(nèi)膜癌相關(guān)的遺傳綜合征有林奇綜合征、Cowden綜合征（由PTEN基因胚系突變引起）和PPAP（由POLE和POLD1基因胚系突變引起），人群發(fā)生率分別為3.0%～5.0%、0.1%和0.1%～0.4%［17-21］。普通人群患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為3.1%，林奇綜合征患者患子宮內(nèi)膜癌和結(jié)直腸癌的風(fēng)險增加到40%～60%［22-23］，因此NCCN指南將林奇綜合征納入子宮內(nèi)膜癌常規(guī)遺傳風(fēng)險篩查范圍，Cowden綜合征和PPAP則未被納入。林奇綜合征主要是由MMR基因（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）或EPCAM基因胚系突變引起的，EPCAM基因的3'末端外顯子缺失導(dǎo)致MSH2基因啟動子高甲基化使MSH2功能失活，從而形成林奇綜合征表型［24-26］。

1.2.2 林奇綜合征確診方法和高危人群特征

NCCN 指南推薦通過MMR/MSI 狀態(tài)檢測對子宮內(nèi)膜癌患者進行林奇綜合征篩查，對dMMR或MSI-H患者進行林奇綜合征相關(guān)MMR基因（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）和EPCAM基因胚系突變檢測確診［27］。檢測標(biāo)本可為活檢、刮宮或手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本，術(shù)前標(biāo)本（活檢或刮宮）和手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本的MMR/MSI狀態(tài)檢測結(jié)果高度一致［28］，且二者間的p53蛋白水平檢測結(jié)果也高度一致［29］。有研究［30-31］顯示，MMR蛋白水平（免疫組織化學(xué)法）和MSI檢測［聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法］的一致性為90.4%～93.4%。林奇綜合征相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌高危人群具有如下特征［13，27］：①PMS2（MLH1正常）、MSH2或MSH6蛋白中任一蛋白表達缺失者；②MLH1蛋白表達缺失，且MLH1基因啟動子未見高甲基化者；③MSI-H；④臨床高度懷疑林奇綜合征時，無論MMR狀態(tài)如何，可疑特征包括本人有同時或異時發(fā)生林奇綜合征相關(guān)腫瘤史，或有子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌或其他林奇綜合征相關(guān)腫瘤家族史的患者；⑤有血緣關(guān)系的家族成員確診為林奇綜合征者。林奇綜合征相關(guān)腫瘤史包括結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、尿路上皮癌、腦腫瘤（通常是惡性膠質(zhì)瘤）、膽管癌、小腸腫瘤、皮脂腺瘤、皮脂腺癌和角化棘皮瘤［27］。

1.2.3 MMR狀態(tài)檢測

了解MMR狀態(tài)可通過采用免疫組織化學(xué)法檢測MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白表達，結(jié)果分為dMMR和pMMR。ISGyP指南推薦優(yōu)先進行MMR狀態(tài)檢測［14］，評估上述4種蛋白的表達；更為經(jīng)濟的簡化方法為先檢測PMS2和MSH6［32-34］，如果PMS2和（或）MSH6蛋白表達異常，仍建議補充MLH1和MSH2蛋白檢測。當(dāng)MLH1蛋白缺失時，進一步補充MLH1基因啟動子甲基化檢測（圖1）。發(fā)生MLH1蛋白缺失時，MLH1基因啟動子甲基化或BRAFV600E檢測（僅適用于結(jié)直腸癌）常用于判斷散發(fā)性腫瘤。散發(fā)性事件多由MMR雙等位基因體細胞突變（兩個致病性變異或一個致病性變異和雜合性缺失）或MLH1基因啟動子高甲基化引起［35-36］，中國子宮內(nèi)膜癌患者散發(fā)性事件具有dMMR者占比可達80%［2］。BRAFV600E突變常見于MLH1基因啟動子甲基化引起的散發(fā)性結(jié)直腸癌患者［37］；子宮內(nèi)膜癌患者BRAF基因突變頻率極低，且與MLH1基因啟動子甲基化不相關(guān)，因此篩查林奇綜合征時無需檢測BRAFV600E突變［32，38-39］。免疫組織化學(xué)方法檢測的局限性：組織處理、抗體質(zhì)量、染色技術(shù)與流程、染色結(jié)果分析等均可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤讀或難以判讀。

圖1 MMR/MSI狀態(tài)檢測指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌林奇綜合征篩查

1.2.4 MSI狀態(tài)檢測

MSI狀態(tài)可通過PCR法（MSI-PCR）或高通量測序方法（MSI-NGS）進行判斷，結(jié)果分為MSI-H、MSI-L和MSS。MSI-PCR檢測需同時采集腫瘤標(biāo)本和配對正常外周血標(biāo)本。在子宮內(nèi)膜癌和結(jié)直腸癌中，MSI-PCR、MSI-NGS和MMR蛋白檢測結(jié)果一致性高［28-31，40］。但MSI-NGS檢測在國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對檢測平臺的儀器、技術(shù)和生信分析能力有著更高的要求［40］。MSI檢測細節(jié)可參考MSI檢測ESMO指南［16］。MSI檢測的問題包括：①14%的患者因為DNA抽提產(chǎn)量低或DNA質(zhì)量不佳導(dǎo)致檢測失??；②當(dāng)檢測標(biāo)本中腫瘤細胞純度低于30%時，易導(dǎo)致假陰性［41］。另外，約30%的MSH6基因胚系突變的子宮內(nèi)膜癌患者可能表現(xiàn)為MSS，單獨進行MSI檢測時會被漏檢。因此，建議對初診的子宮內(nèi)膜癌患者進行MMR/MSI狀態(tài)檢測篩查林奇綜合征，必要時建議結(jié)合臨床病理學(xué)特征和家族史綜合判斷。

1.2.5 單腫瘤組織基因測序

有研究團隊采用腫瘤單組織測序?qū)?65例Ⅳ期結(jié)直腸癌患者進行林奇綜合征篩查，靈敏度可達100.0%，特異度為95.3%［42］，而常規(guī)MMR/MSI檢測聯(lián)合BRAFV600E篩查會漏檢10%的林奇綜合征患者，該團隊提出腫瘤單組織測序可作為晚期患者篩查的首選方案，在進行遺傳風(fēng)險評估的同時，還可獲取結(jié)直腸癌重要靶點突變信息，提供更多的治療選擇。在初診的子宮內(nèi)膜癌患者中篩查林奇綜合征時，可考慮采用高通量測序方法替代常規(guī)MMR/MSI檢測，直接對腫瘤組織（不含配對正常樣本）進行高深度靶向多基因檢測，檢測基因范圍：可包含MLH1、MSH2、MSH6基因的所有外顯子區(qū)、內(nèi)含子區(qū)和基因上下游區(qū)域，PMS2基因所有的外顯子區(qū)，EPCAM基因的所有外顯子區(qū)［42］。另外，建議補充POLE基因和TP53基因檢測（POLE基因建議覆蓋POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域9～14號外顯子，TP53基因建議覆蓋該基因全部外顯子及鄰近剪切位點），篩查時還可同時進行分子分型評估。腫瘤組織標(biāo)本中檢測到任一MMR基因致病突變（致病性判定規(guī)則參考相關(guān)研究［42］），在不能排除胚系突變可能性時，需要進一步針對該位點進行胚系突變檢測驗證。

1.3 臨床解讀

推薦對所有確診的子宮內(nèi)膜癌患者進行MMR/MSI狀態(tài)檢測篩查林奇綜合征。若初診子宮內(nèi)膜癌患者同時進行分子分型檢測和林奇綜合征篩查，MMR/MSI的檢測建議參考MMRd亞型的檢測方法進行。腫瘤組織檢測結(jié)果為dMMR或MSI-H的患者，推薦進行林奇綜合征相關(guān)MMR基因胚系突變檢測。鑒于存在MMR蛋白和MSI檢測結(jié)果不一致及誤判的現(xiàn)象，尤其是MSH6基因胚系突變的子宮內(nèi)膜癌患者MSI的檢測靈敏度僅約70.0%［25，43-44］，針對判讀結(jié)果有爭議的部分子宮內(nèi)膜癌患者建議對MMR狀態(tài)、MSI狀態(tài)、臨床病理學(xué)特征和家族史進行綜合分析，以決定是否需要進行林奇綜合征相關(guān)MMR基因胚系突變檢測。建議對明確為林奇綜合征的患者進行遺傳咨詢和遺傳管理，需強調(diào)進行其他相關(guān)惡性腫瘤的篩查及隨訪，同時推薦對與其有血緣關(guān)系的親屬盡早進行遺傳咨詢及基因檢測，以便制定相應(yīng)的遺傳管理措施。

2 推薦對所有確診的子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型

2.1 臨床問題：子宮內(nèi)膜癌分子分型檢測策略及其對患者預(yù)后評估和治療選擇的臨床價值

⑴ 推薦對所有確診的子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型，檢測樣本可選擇活檢、刮宮或手術(shù)切除的腫瘤標(biāo)本（2A類）。

⑵ 在資源有限地區(qū)，不能對所有子宮內(nèi)膜癌患者進行普遍檢測時，對于術(shù)后傳統(tǒng)臨床病理學(xué)評估提示不需要進行輔助治療的患者，可考慮省略POLE基因突變檢測，但仍建議進行MMR/MSI狀態(tài)和p53狀態(tài)檢測（3類）。

⑶ 推薦結(jié)合POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變狀態(tài)、MMR/MSI狀態(tài)和p53狀態(tài)進行分子分型。根據(jù)WHO女性生殖器官腫瘤分類（第5版）分為4種類型：POLEmut、MMRd、p53 abn和NSMP。

分子分型檢測方案：①基本推薦，聯(lián)合POLE基因熱點突變檢測（Sanger測序），MMR蛋白檢測（免疫組織化學(xué)法）/MSI檢測（PCR法）和p53蛋白檢測（免疫組織化學(xué)法）進行分子分型（2A類）。②可選推薦，采用高通量測序方法檢測POLE基因突變、MSI狀態(tài)和TP53基因突變，進行分子分型（2B類）。③其他組合選擇，除上述方案之外，能明確POLE基因突變狀態(tài)、MMR/MSI狀態(tài)、p53狀態(tài)的方法組合（3類）。POLE基因突變檢測，包括熱點突變檢測（2A類）或POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域致病性突變檢測（2B類）。

建議遵循以下判讀順序進行分子分型：①首先依據(jù)POLE基因檢測結(jié)果進行判斷，發(fā)生POLE基因致病變異時，則判定為POLEmut；②在POLE基因為野生型或發(fā)生非致病變異時，再依據(jù)MMR/MSI狀態(tài)進行判斷，若為dMMR或MSI-H，則判定為MMRd；③若MMR/MSI狀態(tài)為pMMR或MSS（MSI-L和MSS均歸類為MSS）時，進一步依據(jù)p53狀態(tài)進行判斷，若p53蛋白表達異?；騎P53基因為突變狀態(tài)，則判定為p53 abn；若p53蛋白表達正?；騎P53基因為野生型狀態(tài)，則判定為NSMP（2A類）。

2.2 文獻綜述和分析

2.2.1 分子分型發(fā)展背景

子宮內(nèi)膜癌患者一般預(yù)后較好，但仍有15%～20%的人群具有復(fù)發(fā)風(fēng)險［45］。常規(guī)組織病理學(xué)檢查仍然是區(qū)分子宮內(nèi)膜癌亞型及評估復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要工具，但存在一定的觀察者誤差［46］。2013年，TCGA研究［10］提出子宮內(nèi)膜癌分子分型，依據(jù)分子表型判斷預(yù)后，分為4個亞型：POLE（ultramutated）、MSI（hypermutated）、copy-number high（serouslike）和copy-number low（endometrioid）。其中POLE亞型預(yù)后最好，copy-number high亞型預(yù)后最差。2015年，Talhouk等［11］提出ProMisE分型方法，更貼合臨床實踐，簡單易操作，采用3個免疫組織化學(xué)標(biāo)志物（p53、MSH6和PMS2）和1個分子檢測（POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變），分為4個亞型（表1）［47］，這種分型的有效性已被證實，在獨立和前瞻性的臨床研究中，對高級別和高危人群的預(yù)后判斷非常一致［11，48］。2016年，Stelloo等［12］在ProMisE分型基礎(chǔ)上，結(jié)合L1CAM高表達（＞10%）［49-50］、CTNNB1外顯子3突變［51］和淋巴血管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI）［52］進一步提出Trans-PORTEC分型，對于NSMP的低級別子宮內(nèi)膜癌可進行更精準(zhǔn)的風(fēng)險分層。分子分型可能適用于所有子宮內(nèi)膜癌亞型［13，41，53］，但是目前與預(yù)后相關(guān)的研究中納入的病例主要為子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌，在少見組織學(xué)亞型（如去/未分化子宮內(nèi)膜癌等）中的臨床應(yīng)用價值有待于進一步闡明。POLEmut子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌有相似的組織形態(tài)學(xué)特征，且不少子宮內(nèi)膜樣和漿液性混合性癌表現(xiàn)為POLEmut或MMRd特征，也有一些為p53 abn，因此即使對于較為明確的漿液性癌，仍然建議進行分子分型檢測，避免過度治療［53］。目前仍在探索進一步精準(zhǔn)分層的標(biāo)志物，例如對于MMRd子宮內(nèi)膜樣癌，MLH1基因啟動子甲基化狀態(tài)有可能作為進一步分層的標(biāo)志物，發(fā)生MLH1基因啟動子甲基化的腫瘤預(yù)后要差于發(fā)生MMR基因突變的腫瘤［54］。另有小型研究［55］表明，1q32.1拷貝數(shù)擴增可能是NSMP組的不良預(yù)后因素。

2.2.2 分子分型命名

分子分型檢測樣本，可選擇活檢、刮宮或手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本。推薦結(jié)合POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域突變狀態(tài)、MMR/MSI狀態(tài)和p53狀態(tài)進行綜合判定，分為4種亞型［與WHO女性生殖器官腫瘤分類（第5版）命名保持一致］：POLEmut（POLEmutation）、MMRd（MMR deficiency）、p53 abn（p53 abnormality）和NSMP（non-specific molecular profile）。

2.2.3 分子分型檢測內(nèi)容及方法

⑴POLEmut檢測，包括熱點突變檢測（2A類）或POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域致病突變檢測（2B類）［45］。POLE基因編碼DNA聚合酶ε催化亞基，用于修復(fù)DNA復(fù)制錯誤，該基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域包含外顯子9～14，該區(qū)域發(fā)生致病突變將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)“超突變”表型（≥100個突變/Mb）［56］。80%以上的POLE基因致病變異發(fā)生在9號和13號外顯子，常見的5個熱點突變包括P286R、V411L、S297F、A456P和S459F，覆蓋95.3%的已知POLE基因致病變異位點。在條件允許的情況下，可考慮POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域致病突變檢測，推薦檢測范圍覆蓋POLE基因9～14號外顯子區(qū)域，可采用高通量測序方法進行，該區(qū)域變異的致病性依據(jù)COSMIC 10 signature、突變類型、腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）、復(fù)現(xiàn)突變等因素進行綜合判定，具體判讀規(guī)則可參考相關(guān)研究［47］。POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域發(fā)生致病變異和非致病變異的患者，5年無復(fù)發(fā)生存率分別為92.3%和76.2%，POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域非致病變異與POLE基因野生型患者5年無復(fù)發(fā)生存率相似［47］。

⑵ MMR/MSI狀態(tài)檢測：推薦MMR蛋白（免疫組織化學(xué)法）或MSI（PCR法或高通量測序方法）檢測。免疫組織化學(xué)法檢測4個MMR蛋白（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）的表達情況。腫瘤細胞核4個MMR蛋白表達完整/正常為pMMR，腫瘤細胞核一個或多個MMR蛋白表達缺失/異常為dMMR。MMR蛋白免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果的判讀需要緊密結(jié)合內(nèi)對照細胞（與腫瘤細胞緊密相鄰的間質(zhì)細胞和炎癥細胞）的染色狀態(tài)。dMMR或MSI-H可判斷為MMRd。理論上MMR蛋白免疫組織化學(xué)檢測與DNA MSI檢測（PCR或高通量測序）檢測結(jié)果應(yīng)具有高度一致性。但每種方法都有其優(yōu)點與局限性，實際工作中有時候需要互相補充。值得注意的是，在少數(shù)子宮內(nèi)膜癌病例中腫瘤組織的MMR/MSI狀態(tài)具有異質(zhì)性，可能會導(dǎo)致MMR蛋白免疫組織化學(xué)檢測與DNA MSI檢測結(jié)果不一致，MMR蛋白免疫組織化學(xué)檢測可以更直觀地觀察到這種異質(zhì)性。

⑶ p53狀態(tài)：推薦p53蛋白表達（免疫組織化學(xué)法）或TP53基因突變（高通量測序方法）檢測進行判斷。TCGA研究［10］中，TP53基因突變在copy-number high和copy-number low兩個分子表型中互斥。Copy-number high（serouslike）組常見TP53基因突變（突變類型包括無義突變、錯義突變、插入缺失、移碼突變和剪切變異，即影響p53蛋白氨基酸序列的突變），發(fā)生比例約92.0%。因此，TP53基因突變可用于替代copy-number high分型，而p53蛋白免疫組織化學(xué)檢測和TP53基因突變一致性可達92.1%［57］，臨床實踐中采用p53蛋白免疫組織化學(xué)檢測更易實現(xiàn)，但需注意由此可能導(dǎo)致約15%的copy-number high人群被分類到NSMP組［10，58］。p53蛋白免疫組織化學(xué)表達呈現(xiàn)完全陰性、細胞核彌漫強陽性表達或細胞質(zhì)表達時，為p53蛋白表達異常，提示TP53基因為突變狀態(tài)。p53蛋白表達呈現(xiàn)細胞核散在陽性時，為p53蛋白表達正常，提示TP53基因為野生型狀態(tài)。高通量方法檢測TP53基因突變建議覆蓋TP53基因所有外顯子區(qū)及鄰近剪切位點，發(fā)生任何無義突變、錯義突變、插入缺失、移碼突變和剪切變異等變異，提示TP53基因為突變狀態(tài)［10］。TP53基因發(fā)生同義突變或無任何突變，可判斷TP53基因為野生型狀態(tài)。需要留意的是，TP53基因大片段缺失也可能造成p53蛋白功能異常，若基因檢測結(jié)果與p53蛋白免疫組織化學(xué)（判讀與染色沒有問題的前提下）及形態(tài)學(xué)結(jié)果不符合，必要時可以進行TP53基因大片段缺失的檢測。

2.2.4 分子分型檢測方案

⑴ 基本推薦（經(jīng)濟性）：聯(lián)合POLE基因熱點突變檢測（Sanger測序）、MMR蛋白檢測（免疫組織化學(xué)法）/MSI檢測（PCR法）和p53蛋白檢測（免疫組織化學(xué)法）進行分子分型（2A類）。

⑵ 可選推薦（國內(nèi)檢測現(xiàn)狀）：采用高通量測序方法檢測POLE基因突變、MSI狀態(tài)和TP53基因突變進行分子分型（2B類）。POLE基因突變檢測包括熱點突變檢測（2A類）或POLE基因核酸外切酶結(jié)構(gòu)域致病突變檢測（2B類）。

⑶ 其他組合選擇（各醫(yī)療單位可及性）：除上述方案之外，推薦能明確POLE基因突變狀態(tài)、MMR/MSI狀態(tài)、p53狀態(tài)的方法組合（3類）。

2.2.5 分子分型的判讀順序

3%～5%的患者存在多重分子亞型（multiple classifier）［48，59-60］，針對多重分子亞型病例的預(yù)后研究提示，同時發(fā)生POLEmut和p53 abn的病例，建議歸類為POLEmut［45，59］；同時發(fā)生POLEmut和MMRd的病例，建議歸類為POLEmut［47］；同時發(fā)生MMRd和p53 abn的病例，建議歸類為MMRd［45-46，60］。因此分子分型建議遵循以下判讀順序（圖2）：①首先依據(jù)POLE基因檢測結(jié)果進行判斷，發(fā)生POLE基因致病變異時，則判定為POLEmut；②在POLE基因為野生型或發(fā)生非致病變異時，再依據(jù)MMR/MSI狀態(tài)進行判斷，若為dMMR或MSI-H，則判定為MMRd；③若MMR/MSI狀態(tài)為pMMR或MSS（MSI-L和MSS均歸類為MSS）時，進一步依據(jù)p53狀態(tài)進行判斷，若p53蛋白表達異?；騎P53基因為突變狀態(tài)，則判定為p53 abn，若p53蛋白表達正?；騎P53基因為野生型狀態(tài)，則判定為NSMP（2A類）。

2.3 臨床解讀

2.3.1 分子分型預(yù)后風(fēng)險評估價值

ProMisE分型方法在低、中、高危的子宮內(nèi)膜癌患者中被證實具有預(yù)后指導(dǎo)價值。POLEmut預(yù)后最好，MMRd/NSMP預(yù)后居中，p53 abn預(yù)后最差，這與傳統(tǒng)臨床病理學(xué)評估結(jié)果可能存在不一致的現(xiàn)象［48］。Trans-PORTEC回顧性研究PORTEC-1和2中-高危子宮內(nèi)膜癌，探究雌激素受體（estrogen receptor，ER）/孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達、CTNNB1基因突變、L1CAM表達、LVSI及分子分型與復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)系，依據(jù)分子分型結(jié)果對臨床病理學(xué)評估的中-高?；颊哌M一步細分，其中15%的患者被調(diào)整為高危、50%的患者被調(diào)整為低危，通過分子分型提升了早期子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性［12］。

2.3.1.1 2021 ESGO/歐洲放射腫瘤學(xué)會（European Society for Therapeutic Radiation Oncology，ESTRO）/歐洲病理學(xué)家協(xié)會（European Society of Pathologists，ESP）指南提出分子分型預(yù)后分層要點

①Ⅰ～Ⅱ期的POLEmut子宮內(nèi)膜癌（無殘留病灶）歸類為低危組［10］；②ⅠA期的p53 abn和（或）非子宮內(nèi)膜樣腫瘤（無子宮肌層浸潤）歸類為中危組；③Ⅰ～ⅣA期的p53 abn子宮內(nèi)膜癌和NSMP/MMRd非子宮內(nèi)膜樣腫瘤（發(fā)生子宮肌層浸潤、無殘留病灶）歸類為高危組。傳統(tǒng)臨床病理學(xué)評估的低危子宮內(nèi)膜癌患者，不建議輔助治療［13］。已知分子分型的Ⅰ～Ⅱ期［本共識采用2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期］POLEmut子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮省略輔助治療［13］。因此，低?；颊咴谶M行分子分型時，可考慮省略POLE基因突變分析（證據(jù)不足，存在爭議），但仍推薦進行MMR/MSI狀態(tài)和p53狀態(tài)檢測［13］，考慮到極少患者表現(xiàn)POLEmut和p53 abn雙重分子表型特征［59，61］，對被判讀為p53 abn的低危子宮內(nèi)膜癌患者，仍建議補充POLE基因突變檢測。

2.3.1.2 基于分子分型的預(yù)后風(fēng)險定義

ISGyP指南推薦，傳統(tǒng)的病理學(xué)特征（如組織學(xué)類型、組織學(xué)級別、子宮肌層浸潤程度和LVSI）是評估子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后風(fēng)險的重要因素［14］。組織病理學(xué)分類依照WHO女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（第5版）進行［62］。推薦對子宮內(nèi)膜癌進行FIGO分級，G1和G2是低級別，G3是高級別。評估子宮肌層浸潤程度時，需考慮子宮內(nèi)膜和子宮肌層銜接處情況［63］。分子分型給常規(guī)形態(tài)學(xué)特征增加了另一維度的信息，建議整合到病理報告中（表2）。

表2 子宮內(nèi)膜癌預(yù)后風(fēng)險評估定義

一項真實世界研究［61］顯示，部分高級別或Ⅱ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的分子分型結(jié)果是預(yù)后相對較好的POLEmut或MMRd亞型，基于分子分型評估的復(fù)發(fā)風(fēng)險低于基于ESMO指南病理學(xué)評估的復(fù)發(fā)風(fēng)險。PORTEC-3研究［64］提示，對于高級別或高危子宮內(nèi)膜癌，分子分型會影響輔助治療方案。當(dāng)分子分型工具不可及時，建議采用傳統(tǒng)的臨床病理學(xué)特征進行分型（表2）。

2.3.2 分子分型和臨床輔助治療決策

分子分型對于輔助治療具有指導(dǎo)作用，在高級別和（或）高危子宮內(nèi)膜癌患者中對5年無復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率的影響更為顯著［45］。PORTEC-3研究［45］評估輔助放化療對高危子宮內(nèi)膜癌（ⅠA期G3子宮內(nèi)膜樣癌伴深肌層浸潤或LVSI、ⅠB期G3子宮內(nèi)膜樣癌、Ⅱ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣癌或Ⅰ～Ⅲ期漿液性癌或透明細胞癌）5年總生存率的影響，結(jié)果顯示，與輔助放療相比，輔助放化療并未提高總?cè)巳旱?年總生存率（81.8%vs76.7%，P=0.11）；p53 abn亞組患者，輔助放化療可顯著提高5年無復(fù)發(fā)生存率（58.6%vs36.2%，P=0.021）和5年總生存率（64.9%vs41.8%，P=0.049）（表3），POLEmut/MMRd/NSMP亞型患者，輔助放化療和輔助放療的5年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示分子分型是對高?；颊邚?fù)發(fā)風(fēng)險評估的重要補充。

表3 基于分子分型的臨床研究

正在進行的基于分子分型的前瞻性臨床研究包括PORTEC-4a和TAPER（表3），還有即將開展的RAINBO傘形研究（https://www.nvog.nl/koepels-en-pijlers/pijler-oncologie/dgog/lopendestudies/rainbo/）?；仡櫺訲rans-PORTEC研究［12］和正在進行的前瞻性PORTEC-4a、TAPER、RAINBO研究逐步明確了分子分型在子宮內(nèi)膜癌患者臨床診療中的發(fā)展方向和應(yīng)用價值，期待后續(xù)研究在預(yù)后風(fēng)險評估、指導(dǎo)輔助治療和藥物治療{多腺苷二磷酸核糖聚合酶［poly(ADP-ribose) polymerase，PARP］抑制劑治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療}等方面積累高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，從而完善子宮內(nèi)膜癌的疾病管理。

3 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物檢測

3.1 臨床問題：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者分子檢測的選擇及其臨床價值

⑴ Ⅲ～Ⅳ期或復(fù)發(fā)的漿液性子宮內(nèi)膜癌患者，推薦采用免疫組織化學(xué)法或熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）實驗檢測HER2蛋白水平或基因擴增狀態(tài)，評估抗HER2靶向治療的機會（2A類）。

⑵ 推薦采用高通量測序方法檢測TMB、NTRK基因融合，以評估免疫治療或NTRK靶向治療的機會（2A類）。同時可考慮檢測更多的靶點，如PIK3CA、KRAS、AKT1、FBXW7和PTEN等，尋求跨癌種用藥適應(yīng)證及泛癌種臨床試驗入組機會（3類）。

3.2 文獻綜述和分析

3.2.1 分子遺傳特征

不同組織病理學(xué)亞型的子宮內(nèi)膜癌患者有特定的形態(tài)學(xué)和分子遺傳特征。子宮內(nèi)膜樣癌傾向于發(fā)生MSI、POLE、PTEN、KRAS、CTNNB1、PIK3CA、MLH1基因啟動子甲基化等改變［4］；非子宮內(nèi)膜樣腫瘤則容易出現(xiàn)TP53基因突變［8］（表4）。分子遺傳特征決定了子宮內(nèi)膜癌患者靶向治療的用藥邏輯和依據(jù)。

3.2.2 免疫治療生物標(biāo)志物

免疫治療已獲批用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者的治療，目前獲批的藥物主要是針對PD-1靶點的單克隆抗體，如pembrolizumab、nivolumab和dostarlimab-gxly。獲批的伴隨診斷分子標(biāo)志物有dMMR、MSI-H和TMB-H（表5）。子宮內(nèi)膜癌dMMR 發(fā)生比例為17%～33%［69-70］。2017年，美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)pembrolizumab用于不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移的dMMR/MSI-H實體瘤的后線治療［71-72］。2019年，美國FDA批準(zhǔn)pembrolizumab聯(lián)合侖伐替尼治療既往治療進展的MSS/pMMR子宮內(nèi)膜癌，客觀緩解率（objective response rate，ORR）達36%，且對漿液性癌具有顯著活性［73-74］。2020年，nivolumab作為發(fā)生dMMR的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危子宮內(nèi)膜癌的可選治療方案［73-74］。2021 年6 月，美國FDA 批準(zhǔn)Dostarlimab-gxly用于既往接受鉑類藥物化療或化療進展的發(fā)生dMMR 子宮內(nèi)膜癌患者，ORR為42%［75］?；贙EYNOTE-158研究［76］，2020年，美國FDA批準(zhǔn)TMB作為pembrolizumab的泛癌種生物標(biāo)志物，該研究納入了15例TMB≥10 muts/Mb的子宮內(nèi)膜癌患者，ORR達到46.7%，而TMB-L組ORR僅為6%。因此，NCCN指南推薦，對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮進行TMB檢測，用于指導(dǎo)pembrolizumab用藥［77］。一些其他免疫聯(lián)合治療的Ⅲ期臨床研究正在進行中，如免疫聯(lián)合化療（dostarlimab-gxly聯(lián)合卡鉑和紫杉醇對比單獨化療，RUBY研究）、免疫聯(lián)合靶向治療（pembrolizumab+lenvatinib對比化療，LEAP-1 研究）、免疫聯(lián)合PARP 抑制劑（nivolumab+rucapalib，NCT03951415；durvalumab+olaparib，NCT03572478）和免疫聯(lián)合抗血管生成藥物（atezolizumab+bevacizumab，NCT03526432），期待后續(xù)發(fā)布的結(jié)果能帶來高質(zhì)量的研究證據(jù)。

表5 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者的免疫治療研究

3.2.3 靶向治療生物標(biāo)志物

67%～91%的子宮內(nèi)膜癌患者中存在至少一個可能提示美國FDA批準(zhǔn)藥物或臨床試驗階段藥物靶點的基因變異［87-88］。美國FDA已批準(zhǔn)的子宮內(nèi)膜癌用藥靶點有NTRK和HER2（表9）。NTRK融合基因在實體瘤中的整體檢出率僅為0.5%～1.0%［89］，目前美國FDA批準(zhǔn)拉羅替尼和恩曲替尼用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者［90］，該藥物在實體瘤中的ORR可達57%～79%［91-92］。約30%的子宮漿液性癌存在HER2過表達。一項Ⅱ期隨機臨床研究［93］發(fā)現(xiàn)，在HER2過表達的子宮漿液性癌患者中，一線治療時在卡鉑聯(lián)合紫杉醇的基礎(chǔ)上聯(lián)用曲妥珠單抗可顯著延長4.6個月的中位無進展生存期。此外，在復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者中同樣有臨床獲益［94-95］。有研究［96］報道，HER2過表達或ERBB2基因突變的晚期實體瘤患者可考慮使用曲妥珠單抗偶聯(lián)藥物trastugumab deruxtecan治療，入組2例子宮內(nèi)膜癌患者均達到部分緩解。

3.2.4 其他生物標(biāo)志物

目前還有一些泛癌種臨床研究探究PI3K/AKT/mTOR、KRAS、AKT1、FGFR2、FBXW7和PTEN基因等靶向治療效果（表6）；PIK3CA在子宮內(nèi)膜癌中發(fā)生比例為22%～59%，目前針對該靶點泛癌種研究的藥物有alpelisib（ORR為6.0%，唯一1例完全緩解的為子宮內(nèi)膜癌，另有1例部分緩解）［97］、samotosilib（晚期子宮內(nèi)膜癌患者ORR為16.0%）［98］、sapanisertib（針對后線泛實體瘤，ORR為13.6%，該研究入組2例子宮內(nèi)膜癌患者，其中1例達到部分緩解）［99］。AKT1 E17K（NCI-MATCH EAY131-Y）：入組6例AKT1 E17K突變的子宮內(nèi)膜癌患者，采用AKT抑制劑capivasertib治療，1例達到完全緩解，治療持續(xù)時間35.6個月［100］。FGFR（NCIMATCH EAY131-W）：針對FGFR突變和融合的AZD4547（一種FGFR抑制劑），總?cè)巳旱腛RR約8.0%；入組4例FGFR2/3點突變的子宮內(nèi)膜癌患者，2例疾病穩(wěn)定，1例疾病進展［101］。KRASG12C：針對KRASG12C突變的泛癌種研究，入組2例KRASG12C突變的子宮內(nèi)膜癌患者，1例達到部分緩解，治療持續(xù)時間6.9個月［102］。FBXW7：針對FBXW7突變的復(fù)發(fā)漿液性癌，采用WEE1抑制劑adavosertib治療，ORR達29.4%，中位無進展生存期達6.1個月。IMMU-132-01研究針對TROP靶點，sacituzumab govitecan治療難治性子宮內(nèi)膜癌的ORR達22.0%，總生存期為11.9個月［103］。

表6 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的生物標(biāo)志物

3.2.5 ER/PR陽性

內(nèi)分泌治療常用于有生育需求的復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，其ORR達55%［110］。低級別子宮內(nèi)膜樣、ER/PR陽性的子宮內(nèi)膜癌患者獲益最大［6］。但ER表達狀態(tài)并不是內(nèi)分泌治療的決定性標(biāo)志物，一些研究［111-112］表明，ER陰性患者同樣可受益。內(nèi)分泌治療藥物包括醋酸甲羥孕酮、合成孕激素、促黃體素釋放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）拮抗劑，他莫昔芬和新一代選擇性ER調(diào)節(jié)劑，每種藥物都有不同的分子機理，藥物活性不同［112］，優(yōu)先考慮孕激素［113］，替代性選擇是芳香化酶抑制劑、他莫昔芬和氟維司群。PARAGON研究［114］納入82例復(fù)發(fā)、ER/PR陽性的子宮內(nèi)膜癌患者，使用anastrazole治療的ORR為7%，6個月臨床獲益率達44%。一項單臂Ⅱ期研究［115］納入35例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者，來曲唑聯(lián)合依維莫司臨床獲益率可達40%。另一項研究［116］納入62例復(fù)發(fā)、PR陽性子宮內(nèi)膜癌患者，來曲唑、依維莫司聯(lián)合二甲雙胍具有更高的臨床獲益率（PR陽性vsPR陰性：89.5%vs27.3%）。內(nèi)分泌治療過程中應(yīng)考慮血栓風(fēng)險。轉(zhuǎn)移性腫瘤進展過程中ER和PR的表達會發(fā)生變化［6］，原發(fā)灶ER和PR狀態(tài)不能反映復(fù)發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶的實時狀態(tài)，因此對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者推薦進行活檢，進一步確認ER和PR表達情況［117］。

3.3 臨床解讀

Ⅲ～Ⅳ期或復(fù)發(fā)漿液性癌可考慮進行HER2過表達檢測，免疫組織化學(xué)法結(jié)果有爭議時，推薦采用FISH檢測進行確認；在采用高通量測序技術(shù)進行其他靶點檢測的同時，也可以考慮進行ERBB2基因擴增檢測。陽性患者可考慮曲妥珠單抗靶向治療。

TMB、MSI和NTRK已被美國FDA批準(zhǔn)作為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者免疫和靶向用藥的伴隨診斷生物標(biāo)志物。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌患者可考慮TMB、MSI、NTRK融合基因檢測，檢測樣本為腫瘤組織和配對正常標(biāo)本（外周血），推薦采用高通量方法進行檢測，可同時檢測PIK3CA、KRAS、FGFR2重排或融合、AKT1、FBXW7、PTEN等基因突變和ERBB2基因擴增等靶點，尋求跨癌種用藥適應(yīng)證及泛癌種臨床試驗入組機會的同時，還可進行分子分型。

4 結(jié)語

本共識依據(jù)新近的研究證據(jù)，在子宮內(nèi)膜癌林奇綜合征篩查、分子分型檢測、靶向治療和免疫治療標(biāo)志物檢測等方面進行了推薦，并形成共識發(fā)布，以指導(dǎo)與規(guī)范中國子宮內(nèi)膜癌分子檢測的臨床應(yīng)用。需要強調(diào)的是，由于分子分型在診斷、預(yù)后風(fēng)險評估和治療等方面還缺乏大樣本高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分內(nèi)容可能仍然存在爭議。此外，近年來子宮內(nèi)膜癌精準(zhǔn)診療領(lǐng)域進展迅速，隨著高質(zhì)量研究證據(jù)的不斷積累，檢測共識也需要不斷更新和完善。

附錄1 本共識采用的推薦級別

附錄2 名詞解釋