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    超體質(zhì)量藏毛竇1例的圍手術(shù)期護(hù)理

    2021-12-07 21:51:52吳曉慶華宏妹
    護(hù)理與康復(fù) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:負(fù)壓出院切口

    吳曉慶,華宏妹

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

    藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫,其特征是內(nèi)藏毛發(fā)。本病較少見,國外有統(tǒng)計顯示發(fā)病率為0.026%。從年齡上看,藏毛竇好發(fā)于20~30歲的人群,發(fā)病者常伴有毛發(fā)旺盛、體型肥胖、久坐不動,且男性發(fā)病率高于女性,男女發(fā)病率之比約4∶1[1]。該病有高誤診率和高復(fù)發(fā)率,首選皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù),但術(shù)后會出現(xiàn)切口裂開、積液和感染等并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)18%~20%[1]。因此圍手術(shù)期護(hù)理非常重要。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸外科一病區(qū)于2019年4月收治1例藏毛竇患者,經(jīng)治療與護(hù)理,恢復(fù)較好,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

    1 病例簡介

    患者,男,22歲,2019年4月11日因臀部疼痛,反復(fù)流膿收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院大腸外科?;颊?年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部結(jié)節(jié),偶有紅腫熱痛、流膿性液體,無臭味。1年來反復(fù)發(fā)生,周轉(zhuǎn)多院,未能治愈,遂來院治療。入院檢查:淺表軟組織彩超檢查提示左側(cè)臀部低回聲團(tuán),考慮炎性病灶。患者體型肥胖,體質(zhì)量125 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為38.16,骶尾椎磁共振增強(qiáng)掃描示左側(cè)臀部臀間裂處皮下長條狀異常信號,考慮藏毛竇。骶尾部有1個破潰結(jié)節(jié),按壓時會溢出膿液,由于反復(fù)流膿發(fā)炎,破潰處已形成竇道,并直通骶骨筋膜,深度及寬度均有5 cm,需要手術(shù)切除病灶。入院后完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌后,于2019年4月15日在全身麻醉下行藏毛竇切除術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù),術(shù)中以藏毛竇為中心,菱形標(biāo)記,邊長約5 cm,完整切除皮瓣至骶骨筋膜層,采用可吸收線縫合皮下組織,皮內(nèi)縫皮?;颊呤中g(shù)畢,攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵、切口皮下引流管及導(dǎo)尿管安全返回病房為特級護(hù)理,予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食,24 h后改一級護(hù)理,術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息。臥床期間采取俯臥位及側(cè)臥位交替,禁止平臥位,傷口加壓包扎2~3 d,遵醫(yī)囑予使用注射用頭孢美唑鈉抗感染,口服地奧司明片消腫。4月16日切口引流管引流液為淡血性,切口引流管24 h總引流量30~60 ml,白細(xì)胞19×109/L,C反應(yīng)蛋白26 mg/L,改流質(zhì)飲食;4月19日改半流質(zhì)飲食,逐漸過渡為低脂普食,并拔出導(dǎo)尿管,根據(jù)切口恢復(fù)情況指導(dǎo)患者下床適當(dāng)活動。4月16日至19日患者體溫波動在36.8~37.3℃。4月20日患者白細(xì)胞降至10×109/L,C反應(yīng)蛋白降至10 mg/L,24 h總引流量最高20 ml,晨體溫36.9℃,切口處無異味、無積液、無感染,切口創(chuàng)面紅潤,新肉芽組織增生,恢復(fù)良好,攜帶切口引流管及地奧司明片和小麥纖維顆粒藥物出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1腸道準(zhǔn)備

    該患者骶尾部病灶大,深度及寬度均有5 cm,病灶處距離肛周又非常近,術(shù)后切口較普通患者更難管理,為避免過早排便對手術(shù)切口產(chǎn)生張力及清潔不當(dāng)造成污染,術(shù)前1 d晚飯后開始禁食,飯后1 h口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g,排便7次后督促患者飲水直至腸道無糞渣,共排便10次。手術(shù)當(dāng)天早晨6點再次予清潔灌腸,直至觀察到排出黃色澄清透明液體為止,期間患者表示理解并配合。

    2.1.2床上排尿訓(xùn)練

    患者術(shù)后補(bǔ)液量大,排尿多,且患者體質(zhì)量較重,肢體靈活度極差,為避免引起患者切口裂開、積液及并發(fā)感染,需禁止患者術(shù)后早期頻繁下床排尿,故術(shù)前對患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練,指導(dǎo)患者使用尿壺排尿,糾正患者排尿姿勢。通過訓(xùn)練后該患者熟練掌握了側(cè)臥位排尿技巧。

    2.1.3皮膚準(zhǔn)備

    該患者極度肥胖,骶尾部皮膚褶皺堆積,臀溝潮濕深大,毛發(fā)極濃密,汗液及油脂分泌較普通患者多,故囑患者術(shù)前一晚臨睡時使用肥皂水徹底清洗骶尾部皮膚。在送手術(shù)前護(hù)士嚴(yán)格備皮,動作輕柔避免皮膚破損,使皮膚清潔且無油脂毛發(fā),降低切口感染風(fēng)險。

    2.1.4心理護(hù)理

    患者入院時焦慮不安,對疾病治療失去信心。入院后科室護(hù)理組長耐心向患者講解疾病相關(guān)知識,并請心理科醫(yī)生對患者進(jìn)行疏導(dǎo),向患者講解既往藏毛竇患者治療的多個成功案例。經(jīng)過以上措施,患者焦慮不安的情緒得到有效緩解,重新樹立了治療信心,主動要求參與到醫(yī)護(hù)診療過程中。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1臥位與活動

    藏毛竇術(shù)后過早下床及不正確的活動方式會引起切口裂開和出血,因此制定具體的臥床與活動計劃非常重要。術(shù)畢,返回病房,使用氣墊床防止局部組織長時間受壓,禁止患者平臥位,囑患者24 h內(nèi)盡量采取俯臥位,72 h內(nèi)需臥床,臥床時側(cè)臥位與俯臥位交替更換,防止出現(xiàn)壓力性損傷,術(shù)后3 d可根據(jù)自己耐受力下床適當(dāng)活動。指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身,由俯臥位翻身至側(cè)臥位時,以軀干為縱軸,放松腰臀部,借助雙臂推床的力量,使軀干順勢側(cè)臥,可用靠枕支撐背部及下肢,使軀干部肌肉放松,防止無耐力使體位難以支撐[2]。指導(dǎo)患者切勿做引起手術(shù)切口張力加大的動作,如更換姿勢用力過猛、幅度過大等動作。經(jīng)過耐心指導(dǎo)及監(jiān)督,患者未出現(xiàn)因不當(dāng)張力引起切口裂開及滲血等情況,皮膚完整性良好,未出現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷。

    2.2.2傷口加壓包扎及換藥

    患者體形過于肥胖,切口較深,易發(fā)生脂肪液化[3]。考慮到壓迫切口可以降低切口積液的風(fēng)險,手術(shù)結(jié)束返回病房后予患者切口處沙袋壓迫,并用腹帶加壓包扎固定2~3 d,以有效降低切口表面張力,減輕疼痛和腫脹,預(yù)防切口滲血、積液。使用過程中嚴(yán)密觀察沙袋壓迫部位的血液循環(huán)情況,每2 h松開腹帶1次,同時解除沙袋壓迫,促進(jìn)血液循環(huán)。在會陰部將腹帶剪一小口,露出陰囊,防止過度擠壓會陰,同時不影響排尿。此外,術(shù)后密切觀察切口,換藥過程中及時查看切口有無異味及敷料顏色變化,及是否有切口脂肪液化導(dǎo)致積液并發(fā)感染的現(xiàn)象。當(dāng)患者術(shù)后第4天開始排便后,協(xié)助患者清洗肛周皮膚后再給予換藥,并適當(dāng)使用銀離子藻酸鹽敷料,以控制感染及促進(jìn)切口愈合[4]?;颊咝g(shù)后第5天切口肉芽組織逐漸增生,基底滲液逐漸減少,創(chuàng)面無腐肉覆蓋,創(chuàng)面紅潤,未出現(xiàn)脂肪液化、積液滯留現(xiàn)象。

    2.2.3引流管護(hù)理

    研究證實,持續(xù)低負(fù)壓吸引有利于急慢性切口愈合[5]。術(shù)后第1天開始采用低負(fù)壓吸引,每班交接患者切口負(fù)壓瓶負(fù)壓狀態(tài),確保負(fù)壓瓶持續(xù)低負(fù)壓及引流通暢。當(dāng)引流瓶負(fù)壓消失、引流液渾濁有異味時,及時查看患者切口皮下積液情況,并立即報告醫(yī)生,給予患者及時清創(chuàng),留取引流液培養(yǎng),更換負(fù)壓瓶,重建負(fù)壓。同時,采用滅菌透氣薄膜固定引流管,并且每班交接查看貼膜有無翹邊并及時更換,當(dāng)患者側(cè)臥時,及時查看患者引流管位置有無改變,避免患者側(cè)臥位時用力不當(dāng)引起引流管張力過大而造成意外拔管。通過引流管護(hù)理,患者引流液通暢,未出現(xiàn)意外拔管。

    2.2.4控制飲食及排便時間

    術(shù)后過早排便容易污染切口,造成感染,且不當(dāng)?shù)呐疟阕藙菁哟罅饲锌诹验_的風(fēng)險。術(shù)后囑患者禁食不禁飲,1 d后改清流質(zhì),以口服腸內(nèi)營養(yǎng)粉及靜脈輸液供給機(jī)體營養(yǎng),術(shù)后第3天開始進(jìn)食半流質(zhì)飲食,并逐漸過渡為低脂普食。進(jìn)食普食后予口服緩瀉劑聚乙二醇4000散,多食富含纖維素的水果,如香蕉等;囑患者排便時間盡量控制在10 min內(nèi),避免時間過長切口持續(xù)處于張力狀態(tài);術(shù)中留置導(dǎo)尿管,直至無嚴(yán)格體位及活動要求后拔除。本例患者術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管,住院期間無切口裂開及感染發(fā)生。

    2.2.5疼痛護(hù)理

    由于該患者肥胖,活動不靈活,單位組織面積內(nèi)承受的壓力更大,加之患者切口部位的特殊性及面積較廣,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生疼痛的可能性較普通患者大。針對這一特點,通過與麻醉師溝通,全方位術(shù)前麻醉評估后,患者手術(shù)結(jié)束后予攜帶靜脈鎮(zhèn)痛泵返回病房,并遵醫(yī)囑靜脈注射帕瑞昔布鈉,每12 h 1次,患者疼痛控制在2分。術(shù)后第2天予撤除鎮(zhèn)痛泵,疼痛評分為4分,當(dāng)天加用洛芬待因緩釋片口服,每次2片,每24 h 2次?;颊咝g(shù)后第2天至出院當(dāng)天疼痛評分控制在3分以下。

    2.2.6控制血糖

    手術(shù)切口作為一種急性創(chuàng)傷,會激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)胰島素拮抗作用增強(qiáng)、胰島素分泌減少,導(dǎo)致血糖升高。研究建議將創(chuàng)傷后血糖控制在6.67~8.33 mmol/L[6]。本例患者特殊的超體質(zhì)量體質(zhì),為發(fā)生胰島素抵抗高風(fēng)險患者,又經(jīng)歷了手術(shù)刺激,更易導(dǎo)致血糖波動范圍較大。研究表明控制血糖波動范圍的穩(wěn)定可有效降低脂肪液化發(fā)生的可能[7]。故術(shù)后禁食期間每6 h測1次血糖,進(jìn)食后測三餐后2 h及睡前血糖。術(shù)后2天患者血糖波動在6.5~8.2 mmol/L,患者術(shù)后第3天開始進(jìn)食半流質(zhì),因自行進(jìn)食過多,并于餐后加食小蛋糕,導(dǎo)致餐后血糖升至15.0 mmol/L,立即報告醫(yī)生,予生物合成人胰島素注射液4 U皮下注射,30 min后復(fù)測隨機(jī)血糖,降至8.0 mmol/L。再次強(qiáng)化患者飲食宣教,告知患者血糖控制的必要性,患者表示理解并配合,之后血糖控制在7.5~8.0 mmol/L,未再發(fā)生血糖過高的情況。

    2.2.7預(yù)防靜脈血栓形成

    肥胖是靜脈血栓栓塞性疾病的獨立危險因素之一,肥胖患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的活化、纖溶活性的降低、血小板功能的改變及血液流變學(xué)異常導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),從而加重血栓的形成與進(jìn)展。研究表明,肥胖患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率遠(yuǎn)高于非肥胖患者,應(yīng)結(jié)合患者實際情況實施合理的干預(yù)措施[8]。因術(shù)中要求患者采取俯臥位,術(shù)后臥床72 h,盡量減少雙下肢體主動與被動活動,體位與活動的限制增加了靜脈血栓的風(fēng)險,患者術(shù)后Caprini靜脈血栓風(fēng)險評估高達(dá)4分。充分向患者解釋靜脈血栓形成的相關(guān)知識,指導(dǎo)患者多飲水,臥床期間予下肢氣壓泵治療,直至下床活動為止;術(shù)后第2天遵醫(yī)囑予依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射,每晚1次;定時監(jiān)測患者血氧飽和度,每班觀察肢體血液循環(huán)情況。通過落實上述措施,該患者住院期間血氧飽和度95%以上,下肢無腫脹疼痛,出院前肢體彩超提示無異常,未出現(xiàn)靜脈血栓栓塞。

    2.3 健康宣教及出院指導(dǎo)

    藏毛竇復(fù)發(fā)率較高,且患者帶管帶藥出院,做好健康宣教和出院指導(dǎo)非常重要。出院前護(hù)士教會患者切口自我護(hù)理的方法,囑出院后不要劇烈活動,如過度彎腰、久站久坐等,避免增加切口張力,導(dǎo)致切口裂開。若切口敷料出現(xiàn)滲液應(yīng)及時至門診就診換藥。教會患者觀察負(fù)壓瓶的有效負(fù)壓狀態(tài)及引流液的量,引流液性質(zhì)改變及時來院就診,24 h引流液<10 ml時報告醫(yī)生拔除引流管;教會患者服藥的方法、量和頻率,提高服藥依從性。由于藏毛竇與臀溝毛發(fā)及肥胖密切相關(guān),故指導(dǎo)患者保持骶尾部皮膚清潔干燥,切口完全愈合后定期剔除骶尾部毛發(fā),避免局部感染,防止復(fù)發(fā),并合理飲食,控制體質(zhì)量,切口恢復(fù)前每周復(fù)查。

    3 小結(jié)

    藏毛竇是一種潛在的消耗性疾病,護(hù)理不周可能繼發(fā)感染。本例為超體質(zhì)量患者,在術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后體位、切口、疼痛、飲食及并發(fā)癥等護(hù)理中均較為特殊。通過對該患者的全面評估,制定了術(shù)前、術(shù)后、出院時的個性化護(hù)理措施,最終患者創(chuàng)面恢復(fù)良好,順利出院。

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