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    脊柱源性腹痛的臨床研究進展

    2021-12-07 06:16:07王晨峰盧旭華
    脊柱外科雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:源性腹痛脊髓

    王晨峰,盧旭華

    海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科,上海 200003

    脊柱源性腹痛(APSO)是指因椎骨或脊髓神經(jīng)病變引起的腹痛,約占急診就診病因的5.76%[1]。主要表現(xiàn)為腹部壓痛和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,少數(shù)患者存在痛覺過敏的現(xiàn)象[2]。早期觀念認(rèn)為引起APSO主要與腹部皮膚對痛覺過度敏感、腰椎解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點改變等因素有關(guān)[3-5]。近年研究顯示,在損傷[6-7]、炎性反應(yīng)[8-9]、腫瘤[10]和退行性變[11]等病理因素的作用下,椎骨或脊髓神經(jīng)病變可引起腹痛。為闡明APSO病因、提高APSO診治水平,本文通過查閱并分析國內(nèi)外APSO相關(guān)研究文獻,探討APSO的病理機制、診斷和治療,以期為臨床提供參考。

    1 病理機制

    1.1 力學(xué)源性

    創(chuàng)傷和退行性變可引起脊柱解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的改變,進而導(dǎo)致APSO發(fā)生。L3橫突綜合征為APSO常見病因,其以L3橫突尖處部位壓痛最為明顯,由附著在L3橫突尖處的軟組織病變引起。腰椎在機體活動時承受力量和活動范圍最大,而L3恰好是樞紐,后伸最大且橫突最長,因此,兩側(cè)橫突在活動時受到剪切力最大。L3橫突在外力作用下受損而引起該處附著的肌肉撕裂、血管破裂出血和纖維組織增生導(dǎo)致的瘢痕粘連、筋膜增厚攣縮,使血管神經(jīng)束受摩擦、刺激和壓迫而出現(xiàn)腹痛等臨床表現(xiàn)[11-12]。由于腹壁組織較多起自腰部組織[13],如腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌起自腰背筋膜等,因此,腰部軟組織的病變易引起腹部疼痛[14],另外,脊柱、脊髓的退行性病變引起的脊柱不穩(wěn)及肌肉、韌帶功能減退等癥狀,可導(dǎo)致脊柱解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)改變[15]。脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時可刺激脊神經(jīng)的主干或分支,疼痛感受神經(jīng)接收信號產(chǎn)生神經(jīng)沖動,并將神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至脊髓后角,沿脊髓丘腦束上行至丘腦,產(chǎn)生疼痛感覺[16]。力學(xué)源性APSO明確責(zé)任節(jié)段后可直接對責(zé)任節(jié)段展開治療。

    1.2 化學(xué)源性

    在炎性反應(yīng)和腫瘤形成過程中[17-18],機體免疫反應(yīng)促進了炎性介質(zhì)的釋放。痛感涉及許多神經(jīng)介質(zhì)和通路,常見的有白細胞介素-1(IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細胞因子,NF-κB、MAPK、Smad和JAK/STAT等信號通路。炎性因子通過細胞內(nèi)介質(zhì)發(fā)揮作用,并使神經(jīng)敏感化,導(dǎo)致痛覺過敏和異位疼痛的出現(xiàn)[19]。Kays等[20]的研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)生長因子(NGF)通過一種外周合成途徑引起興奮性增強和機械痛覺過敏,認(rèn)為NGF參與基因翻譯控制的過程,并可激活外周神經(jīng)系統(tǒng)中的非典型蛋白激酶。

    背根神經(jīng)節(jié)(DRG)神經(jīng)元周圍包繞衛(wèi)星膠質(zhì)細胞,且兩者之間存在縫隙連接,在產(chǎn)生疼痛的過程中可觀察到縫隙連接的數(shù)量增多[21],細胞之間的連接擴散可促進膠質(zhì)細胞的激活并釋放IL-1β。DRG細胞本身可釋放IL-1β和IL-6等細胞因子,也可釋放CCL2和CXCL1等趨化因子共同參與疼痛的信號傳導(dǎo),其中IL-1β的上調(diào)和IL-10的下調(diào)可導(dǎo)致痛覺過敏的產(chǎn)生[22-23]。因此,使用阻斷關(guān)鍵因子和通路的藥物緩解疼痛是一個新的思路,其中包括抗TNF藥物(英夫利昔單抗、阿達木單抗)和抗IL-6藥物等因子阻滯劑[24],以及JAK阻斷劑等調(diào)節(jié)信號通路的藥物[25]。對于化學(xué)源性APSO,可通過減少炎性因子產(chǎn)生和抑制相關(guān)通路激活減緩病情進展。

    1.3 神經(jīng)源性

    1.3.1 傳出神經(jīng)機制

    自主神經(jīng)系統(tǒng)是內(nèi)臟神經(jīng)纖維中的傳出神經(jīng),由人體脊髓發(fā)出,根據(jù)功能可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),分布于軀干和四肢,自主神經(jīng)不受人體意識調(diào)控。胸腰椎骨折可引起自主神經(jīng)功能紊亂,以T12壓縮性骨折最為常見。胸腰段脊柱骨折后在腹膜后方形成的血腫可刺激腹膜及相應(yīng)部位的交感神經(jīng),使自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂,引起胃腸蠕動減慢或消失,導(dǎo)致腹脹、腹痛[26]。牽涉性腹痛對應(yīng)的脊髓節(jié)段:心臟對應(yīng)T1~4,肝、膽、胰、脾、胃對應(yīng)T7~9,腎臟對應(yīng)T10~ L1,小腸對應(yīng)T9~12,膀胱對應(yīng)T12~ L2[27-28]。

    1.3.2 傳入神經(jīng)機制

    牽涉痛與內(nèi)臟疼痛息息相關(guān),內(nèi)臟的傳入神經(jīng)與腰背部的感覺神經(jīng)均在脊髓背側(cè)角匯入,擁有共同的傳導(dǎo)通道,故腰背部疾病可引起腹部牽涉性疼痛[29]。APSO的可能機制是神經(jīng)匯聚-投射理論[30-31],即內(nèi)臟感受傳入神經(jīng)纖維與軀體感受傳入神經(jīng)纖維匯聚在脊髓背側(cè)感覺中樞的神經(jīng)元,隨后與軀體感受神經(jīng)沖動一同沿脊髓丘腦束上傳至大腦。存于脊神經(jīng)前、后支之間及內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維之間的神經(jīng)沖動通過匯聚-投射理論可表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床表現(xiàn)[32]。

    1.3.3 胸腹腔臟器痛覺的傳導(dǎo)機制[33-35]

    內(nèi)臟疼痛傳導(dǎo)途徑不集中,不同部位的痛覺信號傳導(dǎo)經(jīng)由不同路徑,有以下3條路徑。①T1~ L3交感神經(jīng)→T1~ L3脊神經(jīng)節(jié);②副交感神經(jīng)→Ⅸ、Ⅹ感覺神經(jīng)節(jié)或S2~4脊神經(jīng);③經(jīng)相應(yīng)的脊神經(jīng)(心臟、膽囊:膈神經(jīng);胸腹膜壁層:肋間神經(jīng);外生殖器:陰部神經(jīng))。3路匯聚到脊神經(jīng),按照軀干四肢疼痛通路傳導(dǎo),即脊神經(jīng)→脊神經(jīng)后根→脊髓后角→纖維交叉→脊髓丘腦側(cè)束→脊髓丘系→丘腦腹后外側(cè)核→大腦皮質(zhì)中央后回。

    神經(jīng)源性APSO需要通過完善檢查進一步明確病因。但APSO的產(chǎn)生并不能單純地使用一種病理機制解釋,以上3種機制通常是緊密聯(lián)系的,在診斷和治療時應(yīng)予以綜合考慮。

    2 診斷和治療

    臨床中常用Carnett試驗來鑒別疼痛來源于腹壁還是腹腔臟器,其靈敏度接近78%,特異度接近88%,若結(jié)合其他診斷標(biāo)準(zhǔn),靈敏度和特異度分別可達85%和97%[36]。Carnett試驗陽性表現(xiàn)為腹壁肌肉收縮時腹部壓痛點疼痛持續(xù)或加劇,表明疼痛來源于軀體而非內(nèi)臟器官。

    APSO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,37-38]:①患者普遍有腰部損傷或腰背痛病史。②腹痛癥狀呈鈍痛或隱痛,與體位變化有關(guān),不典型,可伴有腰背痛癥狀。③Carnett試驗陽性;脊柱病變節(jié)段及其周圍有明顯壓痛,疼痛性質(zhì)及程度均明顯重于腹部,以橫突最為常見。刺激腰背部痛點,可誘發(fā)腹部癥狀、疼痛區(qū)域皮膚感覺過敏,病理征陽性也可作為診斷依據(jù)。④診斷性治療,如痛點封閉,可使癥狀減輕或消失。⑤無腹腔臟器病變。

    APSO由于其發(fā)生機制的特殊性,極易造成誤診誤治,原因如下。①APSO在臨床上較為少見,醫(yī)師對病癥方面的了解不夠全面,難以將腹痛與脊柱病變相互聯(lián)系。②過于依賴設(shè)備檢查的結(jié)果,而忽視了患者的病史、癥狀和體征。③跨學(xué)科交叉性,患者往往去消化內(nèi)科或普通外科就診,醫(yī)師缺乏脊柱外科疾病鑒別診斷知識。

    APSO在臨床中較為少見,在診斷治療過程中需要鑒別排查。APSO患者通常以腹痛和腰背痛為由就診,針對此類患者,臨床醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史并進行體格檢查,既要著重腹部體征,也不能忽視腰部壓痛點,并在檢驗、檢查結(jié)果輔助下排除腹腔臟器損傷,進而考慮APSO的可能。APSO根源為脊柱脊髓病變,腹痛為表象,診治時不能因為表象而忽略了根源,應(yīng)圍繞脊柱疾病展開治療,采用藥物、神經(jīng)阻滯、針刀松解或手術(shù)等方式。

    治療方案:①神經(jīng)阻滯法為APSO最重要的非手術(shù)治療方式,亦可作為APSO的診斷手段,在臨床中應(yīng)用廣泛[3,39],尤其對L3橫突綜合征引起的APSO效果顯著。②服用解熱鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛[40]。③體外沖擊波物理治療APSO效果可觀,且操作簡單,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,但考慮沖擊波能量較強,可能會引起患者心率加快等不適[41]。④局部針灸或針刀松解[42,44]。⑤非手術(shù)治療效果不佳時可考慮手術(shù)治療。近來,機器人和導(dǎo)航等輔助治療技術(shù)的進展,給脊柱脊髓損傷修復(fù)注入了新的活力[45-47]。

    APSO治療過程中,應(yīng)首選神經(jīng)阻滯法,并配合藥物、物理治療和功能鍛煉等方式輔助治療。若患者存在明顯的手術(shù)指征,如胸腰段脊柱骨折、脊柱結(jié)核或明顯的椎間盤突出等,應(yīng)盡早手術(shù)治療脊柱原發(fā)病因,解決根本問題有助于腹痛癥狀消除。

    3 總結(jié)與展望

    APSO腹痛特點[48]:①部位不固定;②呈鈍痛或隱痛;③發(fā)作時間無規(guī)律;④可伴有腰背痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀。臨床醫(yī)師需要提高對APSO的認(rèn)識,全盤考慮患者病情和檢查指標(biāo),找出APSO的原發(fā)病因,避免誤診誤治。

    現(xiàn)階段,針對APSO的診斷沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和路徑,需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果,排除腹腔臟器損傷可能,最終確定APSO診斷。老年APSO患者?;加卸喾N基礎(chǔ)疾病,對痛覺遲鈍,且較難清楚完整地表述癥狀,給診治帶來了不小的阻力,因此,耐心詢問患者有無外傷史,仔細檢查有無腰痛和腹痛等體征,并結(jié)合影像檢查結(jié)果來鑒別APSO非常重要。APSO可選擇多種方式聯(lián)合治療,并圍繞其脊柱原發(fā)疾病展開。在未來的研究中,應(yīng)結(jié)合科學(xué)技術(shù)前沿領(lǐng)域,收集臨床病例資料,總結(jié)出較為全面的APSO診療方案,最終推廣應(yīng)用于臨床。

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