急性st段抬高型心肌梗死患者替奈普酶溶栓療效和安全性評價

王劍遠(yuǎn)，李如成，陳宏杰

(廣寧縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 肇慶 526300)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)疾病的發(fā)生主要為不間斷性的缺血性胸痛，心肌血清相關(guān)的指標(biāo)呈現(xiàn)高表達(dá)的變化發(fā)展，心電圖檢查有顯著的ST段抬高相關(guān)的急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)表現(xiàn)[1]。由于現(xiàn)階段我國一些地方醫(yī)療條件的局限，難以全部開展PCI介入手術(shù)干預(yù)，所以主要以藥物進(jìn)行對應(yīng)的溶栓治療為主，為確定治療該疾病的藥物而展開本次研究。因此，本研究的重點(diǎn)是針對STEMI患者給予替奈普酶溶栓后患者臨床表現(xiàn)改變與藥物副反應(yīng)的記錄。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次入組的研究對象來自于2018年9月1日-2020年7月1日間入院治療的急性st段抬高型心肌梗死患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均滿足該疾病所對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)存在至少2個或更多的ST段抬高；(2)疾病發(fā)生時間在12h小時內(nèi)，采用STEMI患者溶栓篩查表篩查，符合溶栓指征，無禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于心源性造成休克的患者；(2)大出血活動期患者；(3)近半年來有手術(shù)治療患者；(4)合并臟器性疾病患者，譬如心臟病、腎衰竭；(5)凝血功能異常及血小板降低患者。本次入選患者中性別占比分布男16例，女12例，年齡分布最小55歲，最大75歲，平均(68.52±1.87)歲；疾病發(fā)生平均時間(3.6±1.58)h。

1.2 方法

本次入組患者在溶栓開始前需先開展常規(guī)治療。常規(guī)負(fù)荷采用阿司匹林300mg/d、波立維300mg/d(后續(xù)75mg/d)、替格瑞洛180mg/d(后續(xù)90mg/d)。首次藥物劑量為20mg·次-1阿托伐他汀鈣片，后續(xù)劑量為10mg·次-1；然后再次基礎(chǔ)中給予替奈普酶治療，藥物劑量為16mg，對于75歲以上患者采取半支用量。在進(jìn)行溶栓治療后參照患者凝血酶活化給予依諾肝素，溶栓前給予30mg靜推，溶栓后給予1mg/kg給藥，q12h。用藥時間直到血運(yùn)重建。

1.3 評估指標(biāo)

記錄本次入組療效、治療患者治療前、治療24h心功能變化及治療完成后30天中出現(xiàn)的不良心血管事件及藥物副反應(yīng)。

療效評估：溶栓治療90min時，評估梗死相關(guān)動脈TIMI3級血流率；90min梗死相關(guān)動脈TIMI2/3級血流率。溶栓評估：心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%、胸痛2h內(nèi)基本消失、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次文中數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件完成統(tǒng)計核算，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t完成數(shù)據(jù)檢驗，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 療效與溶栓評估

溶栓90min后冠狀動脈造影TIMI3級血流率為：92.86%(26/28)；溶栓90min后冠狀動脈造影TIMI2/3級血流率89.29%(25/28)。治療有效率為：92.86%(26/28)。

2.2 治療前、后心功能變化

治療24h后患者E峰及LVEF變化明顯優(yōu)于治療前，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 治療前、后心功能變化

2.3 藥物所致副反應(yīng)

28例患者中發(fā)生再梗塞1例，未見顱內(nèi)出血的情況，總不良反應(yīng)發(fā)生率3.57(1/28)。

2.4 不良心血管事件記錄情況

28例患者在治療完成后30天內(nèi)，心律失常1例，室顫2例，總不良心血管事件發(fā)生率7.14%(2/28)。

3 討論

急性冠脈綜合征是現(xiàn)階段全世界范圍中發(fā)生率較高的非感染性疾病，嚴(yán)重侵害生命安全，是目前國際中公共衛(wèi)生疾病關(guān)注的焦點(diǎn)，STEMI同樣作為威脅生活質(zhì)量、生命質(zhì)量的疾病，作為較為常見的心血管急性危險重癥疾病之一[2]。針對STEMI疾病而言，PCI手術(shù)是STEMI患者治療的主要方案之一，能夠在最短的時間中開通病變血管，同時并無較大的創(chuàng)傷等優(yōu)勢，但由于采用PCI方案開展治療有較高機(jī)率形成血栓，同時支架干預(yù)后往往會沒有復(fù)流的情況，導(dǎo)致患者心肌血流灌注受限，使患者面臨高風(fēng)險的不良心血管事件發(fā)生概率。在患者出現(xiàn)無復(fù)流的情況后，易發(fā)生心律失常、心力衰竭等等情況，導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高[3-4]。研究報道，急性STEMI患者絕大部分是出現(xiàn)左心室功能損傷，主要是由于血流供應(yīng)作用減弱造成左室拓展而發(fā)生左室重塑，從而侵損患者心臟功能，所以在恢復(fù)階段需要重視對患者心肌的恢復(fù)，這樣能夠提高患者的預(yù)后[5]。但由于部分醫(yī)院未有開展PCI方案的條件，所以較為傾向于采用藥物來溶栓干預(yù)，替奈普酶(TNK-tPA，Tenecteplase，Metalyse)作為組織型的纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activator，t-PA)中存在的不同位點(diǎn)的變異體，藥物作為溶解血栓的藥物，該藥物可經(jīng)過賴氨酸殘基與纖維蛋白有機(jī)融合，同時活化并增強(qiáng)纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶作用轉(zhuǎn)變，生成一種纖溶酶，該機(jī)制增強(qiáng)了藥物中纖溶酶循環(huán)。

從本次研究中的用藥情況中分析，本研究中樣本量較小，溶栓90min后冠狀動脈造影TIMI3級血流率為：92.86%(26/28)；溶栓90min后冠狀動脈造影TIMI2/3級血流率89.29%(25/28)，提示該藥物溶通效果較好，本次經(jīng)有2例未溶通。替奈普酶的藥物機(jī)制是纖溶酶原發(fā)生活化，所以往往在不應(yīng)用鏈激酶期間會出現(xiàn)出血等情況，臨床中診斷急性心肌梗死患者而言靜脈應(yīng)用該類藥物能夠促進(jìn)阻滯的冠狀動脈通暢性，該藥物在機(jī)體中的分布容量與機(jī)體血漿中的容量具有相似性，通過肝臟而發(fā)生代謝，所以針對患者而言體重、年齡對于血漿的清除效果及分布具有一定的影響，該類藥物主要是通過肝臟來實現(xiàn)代謝作用，所以在體重變化下，每10kg重量，該藥物在血漿中的清除率升高9.6mL/min，進(jìn)一步可以說明該類藥物按照體重來對劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，可以達(dá)到最理想的再灌注效果。從治療前后的心功能變化發(fā)現(xiàn)，治療后患者E峰及LVEF明顯提高，針對STEMI疾病的心臟具有良好的調(diào)節(jié)作用，提高其功能的恢復(fù)，同時治療后E峰與LVEF水平升高幅度較大，則表示替奈普酶溶栓可加快心臟泵血功能運(yùn)轉(zhuǎn)，盡早恢復(fù)，針對患者預(yù)后而言具有理想效果，而出現(xiàn)該情況的主要機(jī)制是與藥物性質(zhì)息息相關(guān)，替奈普酶具有更好選擇纖維蛋白原的功能，在與其結(jié)合后處于活化狀態(tài)，可以迅速轉(zhuǎn)化生成纖溶酶，來加快血塊溶解，促進(jìn)開通血管。在患者治療后的藥物所致不良反應(yīng)與不良心血管事件中，28例患者中發(fā)生再梗塞1例，未見顱內(nèi)出血的情況，總不良反應(yīng)發(fā)生率3.57(1/28)；28例患者在治療完成后30天內(nèi)，心律失常1例，室顫2例，總不良心血管事件發(fā)生率7.14%(2/28)，占比均較低，則提示該藥物對STEMI患者心血管功能預(yù)后效果顯著，與抗血小板聯(lián)合控制心肌發(fā)生血氧供應(yīng)不足，降低風(fēng)險事件發(fā)生率，但對于已發(fā)生不良心血管事件患者需要及時就醫(yī)并采取有效手段干預(yù)。在藥物所致副反應(yīng)方面，也并未見較為嚴(yán)重的反應(yīng)，證明該藥物的有一定的安全性。

綜上所述，針對臨床中發(fā)生急性st段抬高型心肌梗死患者來說，采用替奈普酶這一藥物來完成溶栓，可達(dá)到理想的效果，對于患者心臟功能的恢復(fù)也有一定的促進(jìn)作用，藥物不良反應(yīng)及血管性事件也達(dá)到一定的控制效果，該藥物具有理想的治療有效性與安全性，可在臨床中應(yīng)用，但由于本樣本量較小，隨訪時間較短，還需要日后增加樣本量進(jìn)一步分析藥物作用。