宮頸錐切術(shù)后高危型人乳頭瘤病毒轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析*

張琳，劉昊，劉玉玲△

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（河南鄭州450014）；2南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院（江西南昌330031）

子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變。目前，子宮頸上皮內(nèi)病變及宮頸癌的公認(rèn)生物學(xué)病因是高危型人乳頭瘤病毒（high－risk human papillomavirus，HR－HPV）感染［1］。Srivastava等［2］研究表明錐切術(shù)對(duì)SIL治療成功率超過(guò)90%，但是仍有約5% ～25%的患者在宮頸錐切術(shù)后出現(xiàn)HR－HPV持續(xù)感染，徹底清除HR－HPV的效果目前仍存在爭(zhēng)議［3］。王雁等［4］有研究發(fā)現(xiàn)錐切術(shù)可有效切除宮頸上皮內(nèi)病變組織；亦對(duì)HRHPV有一定的清除作用，術(shù)后病毒的轉(zhuǎn)陰率可達(dá)68.1%。但在宮頸病變被清除而病毒未轉(zhuǎn)陰的患者中，HR－HPV會(huì)以隱匿感染的形式再次侵入宮頸組織，造成術(shù)后HR－HPV的持續(xù)感染。對(duì)于術(shù)后HR－HPV一過(guò)性感染可通過(guò)提高免疫力，改變生活方式等轉(zhuǎn)陰。因此，本文主要明確影響術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染的相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科門(mén)診行高頻電刀環(huán)形電極宮頸錐形切除術(shù)（loop electrosurgcal excision procedure，LEEP）及婦科手術(shù)室行冷刀子宮頸錐形切除術(shù)（cold knife conization，CKC）治療的468例SIL患者?；颊吣挲g23～63歲，平均（45.7±7.8）歲，孕次（2.90±1.12）次，產(chǎn)次（1.92±0.46）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均于術(shù)前行HC－Ⅱ法（Hybrid Capture）HPV定量、HPV分型檢測(cè)及液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）檢測(cè)；（2）均于電子陰道鏡下行宮頸活檢確診為SIL，術(shù)后對(duì)病變切除標(biāo)本行病理檢測(cè)及測(cè)量；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料缺失；（2）不能進(jìn)行隨訪或失訪者；（3）合并其他生殖系統(tǒng)疾病或全身惡性腫瘤者；（4）術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性或確診為浸潤(rùn)癌患者。

1.2 治療方法 患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后根據(jù)陰道鏡活檢病理SIL分級(jí)、患者健康情況及自身意愿選擇手術(shù)方式，做充分術(shù)前準(zhǔn)備。本研究中182例患者行LEEP，286例患者行CKC。

1.3 隨訪 468例患者均于術(shù)后的3、6、12、18及24個(gè)月進(jìn)行檢查，之后改為1年1次。隨訪方式為高危HPV及TCT檢測(cè)，必要時(shí)陰道鏡檢查及頸管搔刮。若檢查結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)異?；螂娮雨幍犁R下發(fā)現(xiàn)宮頸、陰道異常部位，則需進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查，以組織病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)歸臨床上的觀察指標(biāo)可簡(jiǎn)化為：轉(zhuǎn)陰、一過(guò)性感染及持續(xù)性感染［5］。目前對(duì)于術(shù)后HR－HPV一過(guò)性感染尚無(wú)定論，將術(shù)前檢測(cè)HR－HPV陽(yáng)性，同一患者術(shù)后半年復(fù)查同一基因型HR－HPV仍為陽(yáng)性，稱為HPV持續(xù)感染［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量資料，以例數(shù)（n）、百分比（%）描述計(jì)數(shù)資料。單因素分析采用運(yùn)用pearsonχ2檢驗(yàn)、Bonferroni校正χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，多因素采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染情況 468例患者術(shù)后隨訪時(shí)間26～51個(gè)月，平均為（33.4±6.5）個(gè)月，55例（11.75%）患者出現(xiàn)HR－HPV持續(xù)性感染，見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后HR－HPV感染情況 例（%）

2.2 單因素分析 年齡≥45歲、絕經(jīng)、術(shù)前HRHPV分型、術(shù)前HR－HPV高負(fù)荷量、術(shù)前HRHPV多重感染、病變點(diǎn)數(shù)≥3、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）及錐切標(biāo)本厚度≤1 cm（測(cè)量厚度為從間質(zhì)邊緣至切除標(biāo)本的表面［7］見(jiàn)圖1）。與術(shù)后HRHPV持續(xù)感染密切相關(guān)（P＜0.05），與孕產(chǎn)次、手術(shù)方式及病變累及腺體無(wú)關(guān)。由于術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性則病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高，對(duì)此類患者術(shù)后隨訪方式仍有爭(zhēng)議，或需重復(fù)錐切［3］，故切緣陽(yáng)性不在此討論范圍內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 SIL患者宮頸錐切術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染單因素分析 例（%）

圖1 宮頸錐切標(biāo)本圖

單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前病理分級(jí)與術(shù)HR－HPV持續(xù)感染相關(guān)，HSIL患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比LSIL患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2014年WHO將宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）改為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL），并采用二級(jí)分類為低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及HSIL。2014—2016年我院病理診斷SIL仍為CIN，研究將搜集病例級(jí)別分為CINⅠ－Ⅱ?qū)?yīng)LSIL，CINⅡ－Ⅲ及原位癌對(duì)應(yīng)HSIL。進(jìn)行Bonferroni校正χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比CINⅠ～Ⅱ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.013）；原位癌患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率比CINⅡ～Ⅲ患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009）。見(jiàn)表3。

表3 組間比較病理級(jí)別對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染的影響例（%）

2.3 Logistic多因素分析 通過(guò)logistic多因素分析得出錐切標(biāo)本厚度≤1 cm、病變點(diǎn)數(shù)≥3及術(shù)前HR－HPV負(fù)荷量≥500 RLU／CO為術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值分別為2.275、0.244、0.112，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 SIL患者宮頸錐切術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染多因素分析

3 討論

3.1 年齡、絕經(jīng)對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 Giannella等［8］研究發(fā)現(xiàn)年齡50歲以上的患者在錐切術(shù)前的HR－HPV陽(yáng)性率低于較年輕者，而術(shù)后6個(gè)月內(nèi)HR－HPV陽(yáng)性率則遠(yuǎn)大于較年輕者。此外，年齡越大，術(shù)前與術(shù)后HR－HPV感染亞型的一致率越高，表明隨著年齡的增長(zhǎng)，錐切后HRHPV清除率降低［8］。對(duì)HPV的清除起決定作用的是宿主的細(xì)胞免疫，隨著年齡增長(zhǎng)，絕經(jīng)婦女因雌激素減退，生殖系統(tǒng)免疫能力下降，機(jī)體或病毒的某些特征無(wú)法引起細(xì)胞免疫，影響了局部HPV的清除，形成了HPV的持續(xù)感染［9－11］?？紤]到現(xiàn)部分年輕女性性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、吸煙、攝取更多酒精、口服避孕藥及使用更多免疫抑制劑等從而使得HR－HPV感染人群年齡有年輕化趨勢(shì)［3］，研究中將年齡分界化為45歲，42例≥45歲術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者的術(shù)后HR－HPV 持續(xù)感染率（14.19%）明顯高于13例≤45歲患者的感染率（7.56%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。55例術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者36例已絕經(jīng)，其術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于未絕經(jīng)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡≥45歲及絕經(jīng)為術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)因素。

3.2 錐切標(biāo)本厚度對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染的影響 已有研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后仍有HRHPV感染或者病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)范圍不足有關(guān)，尤其與標(biāo)本厚度相關(guān)，因此術(shù)后監(jiān)測(cè)HR－HPV也可反映手術(shù)的徹底性［12］。石卓鑫等［13］分析當(dāng)標(biāo)本的錐切厚度≤0.6 cm時(shí)將導(dǎo)致術(shù)后高危HPV持續(xù)感染，病變復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高，提出錐切越寬，HR－HPV持續(xù)感染率越小。占總體70%的327例患者的錐切標(biāo)本厚度≤1 cm，術(shù)后55例HR－HPV持續(xù)性感染患者錐切標(biāo)本厚度的范圍為0.6～2.7 cm，中位數(shù)為1 cm，錐切標(biāo)本厚度≤1 cm組6個(gè)月后HR－HPV持續(xù)感染率明顯高于厚度＞1 cm組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另研究表明宮頸新鮮組織在制片過(guò)程中組織縮水百分比為新鮮組織的15.3%［13］，因此錐切時(shí)的寬度為測(cè)量結(jié)果除以0.847再乘以2。在臨床工作中由于患者的個(gè)體條件及主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同而導(dǎo)致錐切厚度存在較大差異，研究結(jié)果按照縮水比例計(jì)算后可知，手術(shù)中錐切寬度＞2.36 cm可能降低其術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率。

3.3 病變點(diǎn)數(shù)對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 目前國(guó)內(nèi)外直接對(duì)病變象限數(shù)目與錐切術(shù)后HR－HPV轉(zhuǎn)歸關(guān)系的定論較少。龍馨等［14］研究表明，高度宮頸病變常累及多個(gè)象限，當(dāng)病變象限累及3～4個(gè)時(shí)的復(fù)發(fā)率是1～2個(gè)的3倍。術(shù)后若HRHPV持續(xù)感染最終導(dǎo)致宮頸病變，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，推測(cè)病變點(diǎn)數(shù)也可能是影響術(shù)后HPV持續(xù)感染的一種因素。研究中病變點(diǎn)數(shù)≥3患者中術(shù)后HPV持續(xù)感染率為14.74%，約是病變點(diǎn)數(shù)＜3患者感染率3.28%的4倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究證實(shí)推測(cè)觀點(diǎn)，分析其原因可能與病灶的多點(diǎn)分布，HR－HPV感染宮頸區(qū)域分散，術(shù)中切除范圍不夠，雖術(shù)后病理提示切緣陰性但HR－HPV的清除率有所下降。

3.4 病理級(jí)別對(duì)術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的影響 關(guān)于宮頸病變級(jí)別與術(shù)后HR－HPV感染的關(guān)系，目前尚存爭(zhēng)議。有研究調(diào)查了HSIL術(shù)后6個(gè)月的HR－HPV轉(zhuǎn)陰情況，稱HR－HPV術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)陰率隨宮頸病變級(jí)別升高而下降［15］，也有研究稱術(shù)前宮頸上皮發(fā)生HPV感染后，鱗狀上皮細(xì)胞處于持續(xù)感染狀態(tài)，細(xì)胞惡化不斷加重，在子宮病變嚴(yán)重程度逐漸增加的過(guò)程中，也會(huì)逐漸提高HPV的感染率，降低術(shù)后HPV的清除率［16］。在進(jìn)行宮頸錐切術(shù)后雖可以有效清除HR－HPV的感染，但并不能保證徹底清除，且術(shù)前宮頸病變級(jí)別越高，可能導(dǎo)致術(shù)后剩余宮頸正常組織更為敏感，更易感染。本研究將468例患者術(shù)前病理結(jié)果分為141例LSIL患者及327例HSIL患者，分析時(shí)仍采用CIN分級(jí)，分為CINⅠ～Ⅱ級(jí)，CINⅡ～Ⅲ級(jí)及原位癌。單因素分析得出病理級(jí)別與術(shù)后HR－HPV持續(xù)性感染相關(guān)（P＜0.05），再進(jìn)行3種級(jí)別兩兩組間比較時(shí)發(fā)現(xiàn)CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于CINⅠ～Ⅱ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016）；原位癌患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率高于CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.016）。證實(shí)上述研究所說(shuō)的術(shù)后HR－HPV清除率隨著宮頸病變級(jí)別升高而降低。

3.5 術(shù)前HR－HPV感染情況對(duì)術(shù)后HPV持續(xù)感染的影響 De等［17］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表明長(zhǎng)時(shí)間多種高危HPV的合并感染會(huì)降低術(shù)后HPV的清除率，增加術(shù)后HPV持續(xù)感染導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)異常和宮頸腫瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。李惠等［18］發(fā)現(xiàn)持續(xù)感染多為混合型HPV感染，而一過(guò)性感染多為單一型HPV感染。另有多項(xiàng)研究表明［19］，術(shù)前HR－HPV分型與術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況密切相關(guān)。HPV16單一感染及HPV16合并其他亞型的多重感染較其他亞型感染更常發(fā)生于術(shù)后2年HR－HPV持續(xù)感染患者。本研究468例患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染55例（11.75%），宮頸病變患者單一感染亞型排名前2位的分別為HPV16型、HPV58型分別占單一高危型別感染組的32.58%、21.21%。感染HPV16型患者的HR－HPV負(fù)荷量明顯高于其他患者，且不同HR－HPV型別感染的持續(xù)性感染率不同，其中感染HPV16型別者術(shù)后HPV持續(xù)感染率顯著高于感染其他型別者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

研究得出術(shù)前HR－HPV多重感染與HRHPV術(shù)后清除率負(fù)相關(guān)，推測(cè)可能為術(shù)前感染HPV種類越多，機(jī)體清除病毒時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究稱當(dāng)HPV－DNA＞1 000 RLU／CO表示高HPV病毒負(fù)荷量，病毒表現(xiàn)為持續(xù)感染狀態(tài)［20］。55例術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染患者有9例其術(shù)前的HR－HPV的負(fù)荷量在500～1 000 RLU／CO之間，1例患者HPV負(fù)荷量＜500 RLU／CO，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)術(shù)前病毒載量在500～1 000及≥1 000 RLU／CO的患者術(shù)后6、12、24個(gè)月HRHPV持續(xù)感染率均顯著高于1～499 RLU／CO的患者，術(shù)前病毒載量在500～1 000 RLU／CO及≥1 000 RLU／CO的兩組患者術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，得出術(shù)前HR－HPV負(fù)荷量≥500 RLU／CO即可為術(shù)后HR－HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)信號(hào)。但根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)前越高病毒載量SIL患者術(shù)后HR－HPV清除率越低。有研究表明宮頸錐切術(shù)后高危型HPV持續(xù)感染者容易再次出現(xiàn)宮頸病變，同時(shí)當(dāng)術(shù)前高危型HPV病毒負(fù)荷量增加時(shí)，術(shù)后宮頸浸潤(rùn)性癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，出現(xiàn)這種情況主要因?yàn)樾g(shù)前HRHPV高負(fù)荷不利于手術(shù)徹底清除HPV，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)感染產(chǎn)生新的病變后激活潛在的HR－HPV感染，繼而增加繼續(xù)感染，出現(xiàn)正反饋效應(yīng)［21－22］。

綜上所述，監(jiān)測(cè)HR－HPV的轉(zhuǎn)歸對(duì)錐切術(shù)后患者隨訪具有重要的指導(dǎo)意義。年齡45歲以上，病灶較多、術(shù)前HR－HPV高負(fù)荷量、多種亞型合并感染的患者術(shù)后更易形成HR－HPV持續(xù)感染，術(shù)前單一感染患者術(shù)后易造成持續(xù)感染的HR－HPV型別前2位分別為HPV16型、HPV58型，對(duì)于具有上述高危風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮有殘留疾病的風(fēng)險(xiǎn)；另外術(shù)者于術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全方面條件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)于宮頸條件較差的患者更應(yīng)注意錐切范圍，尤其是錐切的組織厚度。