李培教授胃苓湯加減治療泄瀉(脾虛濕盛型)經(jīng)驗

康俊英，陳思，張琪，尹華富，李培，孔文霞

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

0 引言

泄瀉是脾胃系多發(fā)病，是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至泄出如水樣為主癥的病證。大便溏薄而勢緩者為泄，大便清浠如水而勢急者為瀉，臨床難以辨別，常統(tǒng)稱為泄瀉[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次論述泄瀉，以“泄”稱之，別稱“飧泄”“濡瀉”等，“泄瀉”立專篇論治首見于《三因極·病癥方論》。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學腸易激綜合征、功能性消化不良、急慢性腸炎等。泄瀉失治或誤治，容易遷延不愈、反復發(fā)作，會影響患者的生活質(zhì)量，合并焦慮、抑郁不良情緒，加重心理負擔。西醫(yī)常用蒙脫石散、思密達等止瀉藥對癥治療，停藥后復發(fā)率高，不良反應多，長期效果欠佳。中醫(yī)治療泄瀉具有整體調(diào)節(jié)、多靶點、多環(huán)節(jié)、不良反應少的優(yōu)點。李老運用胃苓湯辨證施治，視兼證化裁，治療脾虛濕盛型泄瀉有獨特優(yōu)勢。

1 病因病機探討

泄瀉的病位在脾胃和大小腸，與肝腎密切相關[2]。本病的關鍵是脾虛濕盛。外感風、寒、濕邪均可導致泄瀉，但以濕邪為主。《醫(yī)學心悟·泄瀉》云：“瀉之屬濕也[3]?！敝赋鰸裥笆菍е滦篂a重要的致病要素，是本病的“標”?！靶篂a之本無不由于脾胃”，闡述了脾虛是泄瀉之“本”。抑郁或生氣易怒，肝郁橫逆克脾；或恣食肥甘厚味、生冷損傷脾陽；長久思慮傷脾，脾主運化水液，脾虛健運失職，內(nèi)生濕邪，升降失司，清氣不升，濁陰不降，小腸泌清別濁功能失常，濁陰下迫大腸發(fā)為泄瀉。脾虛生濕，濕邪是病理產(chǎn)物，容易困遏脾陽，又是致病因素，彼此影響，互為因果，如此往復形成惡性循環(huán)。

2 治療原則

當以運脾化濕為治療大法，利小便以實大便，標本同治。明李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》:“治瀉有淡滲、升提、清涼……燥脾、溫腎、固澀”中的治瀉九法對現(xiàn)代治療泄瀉意義重大[4]。除濕要貫穿整個治療過程，《素問·至真要大論》:“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，李老臨床側(cè)重于淡滲利濕，利小便以實大便，結(jié)合苦溫燥濕、芳香化濕治標?！秱摗罚骸皞? 下利不止……復不止者, 當利其小便。”首次提出了利小便以實大便治療難治性泄瀉的觀點，《景岳全書·泄瀉》明確提出:“治瀉不利小便非其治也?！保”阋詫嵈蟊惴ㄖ委熕畼訛a準確辨證將效如桴鼓。濕邪阻滯氣機，宜佐少行氣藥，氣行則濕化。“諸濕腫滿皆屬于脾”，當益氣健脾治本，土強則無濕，無濕則瀉止。

3 胃苓湯加減

胃苓湯首出自《丹溪心法》，由經(jīng)方《傷寒論》五苓散與宋代《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，具有祛濕和胃，行氣利水的功效，主治脾濕過剩，浮腫泄瀉[5]。《時方歌括·時方妙用》曰：“胃苓湯治諸泄如神[6]。”明代張介賓《景岳全書·雜證謨》曰:“濕夾微寒而瀉者，宜五苓散、胃苓湯之類主之，以微溫而利之”。平胃散燥濕運脾，五苓散化氣利水。全方具有方芳香醒脾、苦溫燥脾、益氣健脾、溫中化濕、分利濕邪之功效。李老運用胃苓湯加減治療脾虛濕盛型泄瀉，以水樣便、大便次數(shù)增多、無里急后重、舌苔厚膩為臨床辨證要點。具體用藥：蒼術 15g、厚樸 15g、陳皮 15g、炙甘草 6g、炒白術 25g、澤瀉25g、豬苓25g、茯苓25g、桂枝15g。臨床要辨證論治，隨兼證加減化裁，若瀉下急迫、肛門灼熱，去桂枝加葛根、黃連清熱利濕；若患者乏力，加黨參、黃芪益氣健脾，合四君子湯之義，久瀉滑脫不禁者，可重用人參大補元氣、益氣固；若五更泄瀉者，加四神丸溫腎止泄；若腹脹，加大腹皮、木香行氣除脹；若宿食內(nèi)停，瀉下有不消化食物者可加建曲、麥芽、焦山楂消食健脾助運化；若小便不利，水腫者可加車前子淡滲利濕，給濕邪以出路；若久泄滑脫不禁者，可配合柴胡、葛根等風藥，燥濕健脾、升發(fā)清陽，少佐仙鶴草、訶子固澀止泄。

4 經(jīng)典醫(yī)案

夏某，女，48歲，于2020年9月1日初診。患者反復腹瀉1+月，大便次數(shù)明顯增多，每日3-5次，稀水樣便，進食生冷或油膩后反復發(fā)作，伴腹脹、口苦、反酸，稍感乏力，不伴腹痛，無里急后重，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細。診斷：泄瀉（脾虛濕盛證）。治以健脾運濕，化氣行水，選胃苓湯加減，處方：蒼術 25g、厚樸 15g、陳皮 15g、炙甘草 6g、炒白術 25g、澤瀉 25g、豬苓 25g、茯苓 25g、桂枝 15g、黨參 30g、大腹皮 15g、海螵蛸25g。3劑，水煎服，2劑服3天，每次200mL，一天三次，餐前半小時服用。囑其進食流質(zhì)易消化食物，忌生冷、油膩及辛辣，忌牛奶、豆腐、豆?jié){、豆花等。2020年9月8日二診，大便每日2-3次，糊狀便，食欲食量差，前方有效，原方加雞矢藤25g、建曲25g，續(xù)服4劑。2020年9月15日三診，大便次數(shù)正常，性狀基本成形，飲食較前好轉(zhuǎn)，仍伴乏力，加炙黃芪30g，續(xù)服4劑鞏固療效。3月后隨訪患者大便正常，乏力改善。

按:患者因進食生冷、油膩之味損傷脾胃，脾虛不能正常運化水液，濕濁內(nèi)停下注大腸，傳導功能失司，小腸泌清別濁，遂致大便次數(shù)增多，稀水樣便；濕濁阻滯，中焦氣機不暢，故脘腹脹滿；濕困脾陽則清氣不升，全身失于濡養(yǎng)則乏力；舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉細為脾虛濕盛之征象。治以平胃散燥脾化濕，五苓散利小便實大便，腹脹加大腹皮行氣除脹，乏力氣虛予黨參、黃芪益氣健脾，反酸者加海螵蛸制酸止痛，食欲食量差加雞矢藤、建曲健胃消食化積。

5 小結(jié)

李培教授臨強調(diào)辨證論治、三因制宜，四川盆地獨特的潮濕氣候，容易感受濕邪，且居民嗜食辛辣、肥甘厚膩，阻礙脾胃運化滋生濕邪[7-8]，治療泄瀉多從濕論治。李老運用胃苓湯謹守脾虛濕盛病機，從中焦脾胃論治，標本兼顧，利小便以實大便分消濕邪，燥濕、化濕治標；又健脾固本，從根本上杜絕生濕之源。蒼術辛苦性溫燥烈，辛以散濕，苦以燥濕，香烈以化其濁，為燥濕運脾要藥；厚樸苦溫行氣化濕，除濕寬中，氣行則濕化；陳皮，辛溫芳香化濕，行氣化滯、醒脾和胃；甘草調(diào)和諸藥，四藥合用可使?jié)駶岬没?，氣機調(diào)暢，脾胃復健，主癥自除；澤瀉、豬苓、茯苓甘平，淡滲利濕，藥性平和，利水而不傷正氣，善分利水道，使?jié)裥皬男”愣猓w現(xiàn)了利小便以實大便治法；白術培中健脾理氣，以治“脾虛治本”，既可化水為津，又可輸津四布；少佐溫陽，陽氣布達，濕邪速化，桂枝辛甘化陽，溫通陽氣，助膀胱氣化，既可散外邪，又可助布津行水?，F(xiàn)代研究：劉舒等[9]發(fā)現(xiàn)平胃散可以調(diào)節(jié)機體胃腸功能、改善水液代謝；五苓散可以雙向調(diào)節(jié)水液代謝[10]，加味五苓散治療脾虛濕盛型功能性腹瀉效果肯定, 在改善患者糞便性質(zhì)和排便次數(shù)等癥狀上效果顯著[11]。