陳捷教授治療盆腔臟器脫垂的經(jīng)驗介紹

陳觀木生，洪金妮，黃錦華，陳仔穎，林惠蘭，劉錦洪，陳捷

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

0 引言

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）是臨床最常見的女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD），根據(jù)脫出臟器的不同可分為子宮脫垂、陰道前壁、后壁膨出，并可伴排尿、排便和性功能障礙等[1]。我國大城市中POP-Q分度Ⅱ度以上的POP發(fā)病率為9.67%[2]。隨著老年人口的上升，到2050年P(guān)OP的發(fā)生率將會接近50%[3-4]。益氣升提法屬于“醫(yī)門八法”當(dāng)中的“補法”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“下者舉之，衰者補之”是關(guān)于益氣升提法最早的記載，指導(dǎo)后世論治氣虛、氣陷類的疾病，補中益氣湯是益氣升提法中具有代表性的方劑。陳捷教授運用以補中益氣湯為代表的中藥治療聯(lián)合盆底康復(fù)，將整合醫(yī)學(xué)的理念作為臨床指導(dǎo)，多學(xué)科聯(lián)合診治POP，在改善POP患者臨床癥狀及預(yù)后方面具有確切的臨床療效。

1 盆腔臟器脫垂的中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)中POP屬婦人雜病，歸屬“陰挺、脫陰、陰菌、陰痔”的范疇。隋代的名醫(yī)巢元方就已經(jīng)對POP有了較為深刻的認(rèn)識，其著作《諸病源候論》中首次提出了“陰挺”的病名。明朝時期的張介賓在《景岳全書》中指出“婦人陰中突出如菌、如芝，或挺出數(shù)寸”，將POP命名為“陰菌”?！睹卣錆帯穼OP稱之為“茄病”，因陰中脫出物狀如“茄子”。POP在婦人生產(chǎn)后常見，故在歷代文獻(xiàn)中又將其描述為“子腸不收”“產(chǎn)腸不收”。

2 歷代醫(yī)家對盆腔臟器脫垂病因病機的認(rèn)識

POP的病因主要包括“內(nèi)虛”和“產(chǎn)傷”，內(nèi)虛主要表現(xiàn)為氣虛，氣虛的病理變化在POP的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，此外，“濕熱下注”“沖任失調(diào)”也可導(dǎo)致本病的發(fā)生?！吨T病源候論》中指出“產(chǎn)后陰脫者，由宿有虛冷，因產(chǎn)用力過度，其氣下沖，則陰下脫也”，將陰挺的發(fā)病原因歸納為正氣素虛、臨產(chǎn)損傷?！秼D人大全良方》指出“產(chǎn)后陰脫……舉動房勞所致”，房勞也和POP的發(fā)生相關(guān)。歷代醫(yī)家對于POP病機的論述，主要歸納為氣虛、腎虛連個方面。脾是后天之本，能夠運化水谷精微，進(jìn)一步通過心肺的作用化生氣血，濡養(yǎng)全身，若脾氣虛弱，中氣不足，則運化功能失常，升提無力，易導(dǎo)致POP的發(fā)生，腎為先天之本，且為胞脈之所系，若腎氣受損，則胞脈無所系，進(jìn)而導(dǎo)致臟器脫垂類疾病的發(fā)生。

3 陳捷教授治療盆腔臟器脫垂的經(jīng)驗介紹

3.1 健脾益氣

脾胃具有受納腐熟水谷之功，為后天之本，通過吸收水谷之精，將其輸布至全身，以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸?！捌⒃隗w為肉”，全身肌肉全賴脾所輸布的水谷精微充養(yǎng)，才能夠肌肉壯滿，活動正常?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“脾病而四支不用……筋骨肌肉，皆無氣以生?！盤OP的發(fā)生是由于盆底支持組織如肌肉、韌帶、筋膜等的松弛，難以維持正常臟器的解剖位置，導(dǎo)致臟器下垂，甚至脫出體外，這與“脾主全身肌肉”的功能失常有關(guān)。補中益氣湯首載于金元時期李東垣所著的《脾胃論》，是健脾益氣的常用方劑，具有補中益氣、升陽舉陷的功效。方中重用黃芪為君藥，具有補益中氣、固護正氣、升陽舉陷作用；臣以人參、炙甘草補脾、和中、生津、益氣；佐以白術(shù)補氣健脾、化生氣血，當(dāng)歸補養(yǎng)營血，陳皮理氣和胃；升麻、柴胡共為佐藥，以加強升陽舉陷的功效。補中益氣湯中人參具有大補元氣之功，貴為補脾氣的要藥，但價格較為昂貴，且吳儀洛在《本草從新》中認(rèn)為人參“力大而性不足，能回元氣于頃刻”，但人參長時間用于慢性病的調(diào)治，有待商榷。POP患者久病氣虛體弱，營血虧虛，故以緩調(diào)為要，陳捷教授在臨床上，常選用同樣具有補中益氣之功，“力小而德性醇良，益元氣在不知不覺間”，價格為更多人接受的黨參。

3.2 扶腎疏肝

腎為先天之本，是生氣之根，腎藏精、主生殖，人的生、長、壯、老、已與先天腎氣的盛衰密切相關(guān)，POP的發(fā)生與衰老有關(guān)，有研究表明[5]年齡每增加10歲，POP患病的風(fēng)險增加約40%。衰老過程中橫紋肌的體積和功能會逐漸喪失，當(dāng)盆底肌肉失去張力時，需要依靠韌帶和結(jié)締組織支撐盆腔臟器，韌帶和結(jié)締組織長期受到過度牽拉將失去“復(fù)原力”。隨著年歲的漸長，先天腎氣虧虛，或因房勞多產(chǎn)損傷胞絡(luò)胞脈，腎的封藏功能失司，沖任受損，導(dǎo)致POP的發(fā)生。POP因其發(fā)病部位涉及隱私，對患者的工作生活產(chǎn)生了極大的影響，研究發(fā)現(xiàn)[6]，POP患者焦慮和抑郁患病率分別為30.9%和20.3%，患者來就診時常伴有肝郁的表現(xiàn)。因此，陳捷教授在治療POP患者時，常在益氣升提法的基礎(chǔ)上，加入補腎疏肝之品，如巴戟天、菟絲子、川芎、香附等。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合診治

盆底的組織器官毗鄰、具有密切的關(guān)系，大多數(shù)POP患者常伴發(fā)涉及多個系統(tǒng)的疾病如尿失禁、糞失禁等，同時可能伴有一定程度的心理健康問題，單個專科的治療手段有限，難以處理其所有伴發(fā)癥狀。中藥具有多靶點效應(yīng)，針對POP的癥候群具有一定的優(yōu)勢，但多學(xué)科聯(lián)合能夠更為全面的評估POP患者的病情，改善患者的預(yù)后。陳捷教授在整合醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，創(chuàng)建了福建省人民醫(yī)院整合盆底醫(yī)學(xué)中心，中心整合了醫(yī)院婦科、肛腸科、泌尿外科、針灸科、康復(fù)科等優(yōu)勢學(xué)科，采用中西醫(yī)結(jié)合、盆底康復(fù)+手術(shù)治療的方式，對盆底功能障礙的患者進(jìn)行診治，POP患者只需要掛一個號，就能享受到醫(yī)院提供“一站式”的診療服務(wù)，免去患者在各個科室奔波，這一舉措明顯改善了POP患者的就醫(yī)體驗，同時提高了治愈率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

4 補中益氣湯治療盆腔臟器脫垂的現(xiàn)代研究

補中益氣湯具有明顯“益氣升提”的作用，能夠改善氣虛證患者氣虛的癥狀，提高免疫力。王小紅[7]等運用補中益氣湯干預(yù)進(jìn)行盆底重建術(shù)的POP患者，發(fā)現(xiàn)與單純手術(shù)組相比，中藥+手術(shù)組的總療效優(yōu)于對照組，并在降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢，在手術(shù)中取材進(jìn)行免疫組化發(fā)現(xiàn)：補中益氣湯能提高POP患者陰道壁組織的膠原纖維含量，提高盆底支持組織抗張能力。嚴(yán)曉的研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能夠上調(diào)大鼠模型中TGFβ-3的表達(dá)，對miR-30d的表達(dá)則表現(xiàn)出明顯的抑制作用，同時補中益氣湯能促進(jìn)子宮骶韌帶中膠原蛋白的和成，以COL1A1、COL3A1尤為明顯[8]。現(xiàn)代藥理研究提示，補中益氣湯可以補充人體微量元素，提高人體的非特異性免疫功能，還可降低毛細(xì)血管通透性，改善局部微循環(huán)障礙，從而改善盆底局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)。黃芪含有多糖類、苷類化合物，能夠促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)的合成，同時具有抗氧化、改善微循環(huán)的作用[9]。白術(shù)可提升人體清除自由基的能力, 能抗氧化、延緩衰老，研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)能提高動物脾細(xì)胞的體外培養(yǎng)存活率[10]。人參、甘草、當(dāng)歸均具有增強機體免疫力的作用，同時人參還能調(diào)節(jié)合成代謝，吸收炎性病灶。升麻、柴胡是補中益氣湯中重要的組成成分，具有促進(jìn)胃腸動力的功效[11]。

5 病案舉隅

陳某，女性，57歲，2021年1月5日初診。以“發(fā)現(xiàn)陰中有物脫出6月余”為主訴。平素月經(jīng)規(guī)律，14（4-7/30）55歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無陰道異常出血及排液。6月余前發(fā)現(xiàn)陰中偶有腫塊脫出，約如鵪鶉蛋大小，休息后能自行回縮，伴下腹部墜脹，咳嗽、或運動時偶伴尿液不自主流出，未予診治。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，就診我院，自發(fā)病以來，精神倦怠、憂思抑郁，飲食、睡眠欠佳，體重未見明顯增減。辰下：陰中有物脫出，約雞蛋大小，平臥或休息后可自行回納，伴下腹部墜脹，咳嗽、或運動時偶伴尿液不自主流出，伴乏力、精神倦怠，納差，寐欠安，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩。婦科檢查：外陰（-）；陰道：屏息用力后陰道前壁膨出，未超出陰道外口；宮頸：屏息用力后宮頸可達(dá)處女膜緣外2cm處；宮體（-）；附件（-）。

中醫(yī)診斷：陰挺病，中醫(yī)證型：脾腎兩虛。西醫(yī)診斷：Ⅱ度子宮脫垂、壓力性尿失禁。處方：黃芪30g、黨參15g、炙甘草9g、白術(shù) 9g、陳皮 9g、升麻 9g、北柴胡 9g、生地黃 9g、菟絲子9g、續(xù)斷9g、醋香附6g、當(dāng)歸6g。每日1劑、水煎服、分2次服用，共服14天。同時指導(dǎo)其前往我院整合盆底醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行盆底康復(fù)。

2021年1月19 日二診：訴倦怠乏力、下腹墜脹感好轉(zhuǎn)，陰中仍偶有腫塊脫出，咳嗽、提重物時仍有尿液不自主流出，但頻次較前減少。效不更方，囑其繼續(xù)服用中藥配合我院整合盆底醫(yī)學(xué)中心康復(fù)治療。治療3個月后，患者隨訪時告知癥狀明顯好轉(zhuǎn)。囑其繼續(xù)于家中進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，勿提重物，不適隨診。

按：陰挺的病因病機主要為脾腎虧虛，中氣下陷，胞絡(luò)損傷，系胞無力而致陰脫。本病案中患者以“發(fā)現(xiàn)陰中有物脫出6月余”為主訴，四診合參診斷為陰挺病，脾腎兩虛證?；颊咧欣夏昱裕堰^“七七”之年，天癸竭乏，地道不通，脾腎虧虛，加之平素憂思抑郁，而致中氣下陷，帶脈失約，故見陰中有物脫出，伴下腹墜脹感，腎與膀胱相表里，腎虛不能制約膀胱，則見咳嗽、提重物時有尿液不自主流出?；颊咂⒛I兩虛，則在補中益氣湯的基礎(chǔ)上加入菟絲子、續(xù)斷補腎填精，平素憂思抑郁，則加入醋香附、當(dāng)歸行氣解郁，考慮患者需服藥療程較長，且方中黃芪、黨參用量較大，故加入生地黃滋陰降火，全方共奏補氣升提、扶腎疏肝之功，結(jié)合盆底肌功能鍛煉，療效明顯。

6 結(jié)語

POP不是惡性消耗性疾病，但其發(fā)病的部位涉及隱私，患者在生活、工作中深受其擾，有學(xué)者將該病稱為“社交癌”，隨著我國老齡化社會的到來，該病的防治尤為重要。陳捷教授在整合醫(yī)學(xué)理念的指導(dǎo)下，建立整合盆底醫(yī)學(xué)中心，運用益氣升提法聯(lián)合盆底康復(fù)等中西醫(yī)結(jié)合的方式治療POP，療效明顯，同時優(yōu)化患者的就醫(yī)流程，提升疾病的治愈率，值得推廣。