兩種內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

湯炳旺,范忠明,徐永強(qiáng),周家鈐

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡患者常見(jiàn)的髖部骨折，非手術(shù)治療存在褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等常見(jiàn)并發(fā)癥，病死率可達(dá)25%～40%[1]。如患者身體一般情況良好，可積極進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療包括股骨近端髓內(nèi)釘固定、股骨近端鋼板固定、髖關(guān)節(jié)置換等方式。相對(duì)于鋼板固定和關(guān)節(jié)置換，股骨近端髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定、牢靠，手術(shù)損傷小。本研究回顧性分析2018年8月～2020年7 月我科采用亞洲型股骨髓內(nèi)釘(APFN)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療的60 例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，比較兩種手術(shù)方法的臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究60例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為APFN 組(采用APFN治療，30例)和PFNA組(采用PFNA治療，30例)。① APFN組：男8例，女22例，年齡80～98(87.5±4.9)歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；均為跌傷；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型8例，Ⅴ型2例；合并癥：高血壓8例，心臟病3例，糖尿病2例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～8 d。② PFNA組：男5例，女25例，年齡80～99(85.8±4.6)歲；左側(cè)10例，右側(cè)20例；均為跌傷；骨折Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型1例；合并癥：高血壓6例，心臟病3例，糖尿病2例；傷后至手術(shù)時(shí)間3～14 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法(1)PFNA組：全身麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引手術(shù)床上，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋，配合牽引閉合復(fù)位。C 臂機(jī)透視下見(jiàn)骨折端復(fù)位滿意后，在患側(cè)髖部股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向近端做一長(zhǎng)約5 cm 切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口，插入導(dǎo)針。透視下見(jiàn)進(jìn)針點(diǎn)位置合適，沿導(dǎo)針開(kāi)髓擴(kuò)孔，置入合適長(zhǎng)度和直徑的PFNA 主釘，然后置入螺旋刀片導(dǎo)針，C臂機(jī)透視導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中心。測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度，螺旋刀片鉆頭外側(cè)皮質(zhì)開(kāi)口，置入螺旋刀片，C臂機(jī)透視明確螺旋刀片末端距離股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1 cm，置入遠(yuǎn)端鎖釘、尾帽。徹底止血，碘伏和生理鹽水沖洗切口后逐層縫合。(2)APFN 組：手術(shù)步驟與PFNA基本一致。手術(shù)操作區(qū)別：① 進(jìn)針點(diǎn)可在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或偏外側(cè)。② 瞄準(zhǔn)架第1孔可插入1枚導(dǎo)針明確股骨頭前傾角度，第2孔可插入1枚導(dǎo)針明確主釘插入深度，以減少術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)。③ 插入主釘后，如骨折端仍存在較大間隙，可在螺旋刀片置入后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓螺母對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，可使骨折復(fù)位更加滿意。④ 如術(shù)后需要滑動(dòng)加壓螺旋刀片，可選用滑動(dòng)型尾帽；如無(wú)需螺旋刀片滑動(dòng)加壓，可選用固定型尾帽鎖緊主釘。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)。術(shù)后1～3 d指導(dǎo)患肢做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，即有意識(shí)地繃緊或放松小腿肌肉，從10次逐步增加;做患肢踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，屈膝角度不超過(guò)90°。術(shù)后4～15 d加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)，練習(xí)仰臥屈髖運(yùn)動(dòng)，以不增加髖部疼痛為宜，屈髖角度≤90°。術(shù)后16 d 扶拐或助步器輔助下不負(fù)重行走并做功能鍛煉，康復(fù)鍛煉時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢負(fù)重時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間，骨痂形成時(shí)間，骨折愈合時(shí)間。② 攝髖關(guān)節(jié)X線片復(fù)查評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量[2]：優(yōu)——解剖復(fù)位；良——內(nèi)翻或外翻5°～10°或存在輕度的前傾或后傾；可——內(nèi)翻或外翻5°～10°且存在輕度的前傾或后傾；差——內(nèi)翻或外翻>10°或存在明顯前傾或后傾。③ 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間 11～18(12.5±1.2)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間：APFN 組依次為55～110(71.5±12.5)min、200～500(276.7±107.3)ml、9～41(21.3±7.8)d、3～5(4.1±1.3)周；PFNA組依次為50～100(70.6±11.6)min、200～500(256.7±85.8)ml、13～55(24.7±10.6)d、3～6(4.3±1.6)周。兩組上述各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折愈合情況比較① 骨折復(fù)位質(zhì)量:APFN 組優(yōu)15 例，良11 例，可2 例，差2例，優(yōu)良率26/30; PFNA 組優(yōu)14 例，良10 例，可3 例，差3例，優(yōu)良率24/30。② 骨痂形成時(shí)間：APFN 組3～4(3.2±0.4)周，PFNA組3～4(3.3±0.5)周。③ 骨折愈合時(shí)間：APFN 組8～14(12.1±1.4)周，PFNA組7～15(12.5±1.5)周。骨折復(fù)位質(zhì)量、骨痂形成時(shí)間和骨折愈合時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較見(jiàn)表1。術(shù)后3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分APFN 組均高于PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 [n=30,分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓、主釘斷裂、螺旋刀片退出和斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

圖1 患者，女，89歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位APFN內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖2 患者，男，86歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位APFN內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖3 患者，女，84歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位APFN內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖4 患者，女，85歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位APFN內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖5 患者，女，91歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖6 患者，女，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖7 患者，女，83歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出 圖8 患者，女，82歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折并移位；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好, 無(wú)松動(dòng)、退出；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示連續(xù)骨痂形成，骨折線模糊，骨折愈合良好，內(nèi)固定牢靠，無(wú)松動(dòng)、退出

3 討論

隨著社會(huì)老齡化日益加重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者逐年增多，特別是高齡患者，多伴有心血管等系統(tǒng)疾病。高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后積極的手術(shù)治療可明顯改善患者生存質(zhì)量，減輕患者痛苦和家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)。選擇合適的手術(shù)方案至關(guān)重要[3]。常用的動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定、股骨近端切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換均可得到良好的療效。但動(dòng)力髖螺釘容易切割股骨頭；股骨近端切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者身體條件要求高；關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼磨損、假體松動(dòng)、假體周?chē)钦?、骨溶解等術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘成為經(jīng)典的內(nèi)固定選擇，常用的有APFN和PFNA。

APFN和PFNA系統(tǒng)都以敲打的方式將螺旋刀片置入股骨頭，在敲打置入螺旋刀片的過(guò)程中，周?chē)乃少|(zhì)骨受到擠壓而壓緊，使松質(zhì)骨與螺釘間增加了額外的錨合力，因此提升了螺釘?shù)陌殉至头€(wěn)定性，降低了切割力，不易發(fā)生股骨頸和股骨頭分離，極大降低了發(fā)生Z字效應(yīng)的概率[4]。臨床應(yīng)用具有操作簡(jiǎn)便、出血量少、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。但PFNA有術(shù)后髖部及大腿疼痛的并發(fā)癥，更有螺旋刀片退出導(dǎo)致內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

APFN是對(duì)PFNA不足之處的進(jìn)一步優(yōu)化，具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，其優(yōu)點(diǎn):① 允許對(duì)骨折間隙進(jìn)行加壓，解決了螺旋刀片安裝后骨折間隙仍過(guò)大的問(wèn)題，加壓后骨折愈合時(shí)間縮短；APFN可加壓，對(duì)于外側(cè)壁骨折患者至關(guān)重要，完整的外側(cè)壁允許股骨頭頸骨塊軸向向外有限地滑動(dòng)，使骨折端緊密接觸，有利于骨折愈合，同時(shí)防止頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻，維持復(fù)位。② 允許頂點(diǎn)或偏外側(cè)進(jìn)針，可避免插入主釘時(shí)導(dǎo)致已復(fù)位好的骨折再次移位，從而發(fā)生對(duì)位、對(duì)線不良。③ APFN主釘前弓設(shè)計(jì)改進(jìn)更利于主釘插入，可以減少股骨近端擴(kuò)髓的操作，利于手術(shù)操作及患者術(shù)后康復(fù)。Mohan et al[5]研究提示治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)如擴(kuò)髓，可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。④ 置入螺旋刀片導(dǎo)針前，可以通過(guò)瞄準(zhǔn)架第一孔插入1枚導(dǎo)針明確股骨頭前傾角度，然后再打入導(dǎo)針，可避免反復(fù)、多次打入導(dǎo)針及減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。⑤ APFN主釘近端外側(cè)平面的切削及螺旋刀片末端切削的處理，減少了插入時(shí)和術(shù)后對(duì)外側(cè)壁的壓力，減輕了對(duì)股外側(cè)肌的激惹，降低了患者術(shù)后髖部及大腿疼痛發(fā)生率。⑥ APFN遠(yuǎn)端長(zhǎng)形凹槽設(shè)計(jì)，避免術(shù)后應(yīng)力集中，避免應(yīng)力性骨折的發(fā)生。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后首次負(fù)重時(shí)間、骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種髓內(nèi)釘固定原理基本一致，均能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。APFN 組術(shù)后3、6個(gè)月隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分均高于PFNA 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明APFN設(shè)計(jì)更合理，減輕了對(duì)股骨近端肌肉和股骨近端外側(cè)壁的刺激，患者功能鍛煉更積極，術(shù)后恢復(fù)更佳。此外，兩組均未發(fā)生螺旋刀片切出股骨頭并發(fā)癥，考慮與術(shù)中控制尖頂距即在正位片與側(cè)位片上置入物尖端距離股骨頭頂點(diǎn)的距離之和有很大的關(guān)系，尖頂距<25 mm 可明顯降低螺旋刀片螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

綜上所述，采用APFN和PFNA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折都可取得良好療效，但APFN可加壓，設(shè)計(jì)更合理，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。本研究不足：① 為回顧性研究，納入研究的資料均來(lái)自醫(yī)院病歷系統(tǒng)，所能獲取到的資料有限，容易產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚，更需前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。② 由于本研究為單中心臨床研究，術(shù)者手術(shù)水平的不同可能造成結(jié)果偏差，需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。