一例神經(jīng)阻滯治療術(shù)后患者跌倒的風(fēng)險分析及對策

徐燕玲，顧建瑤

廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)疼痛科，廣西 貴港 537100

神經(jīng)阻滯治療是指在神經(jīng)根、干、叢周圍注射局麻藥物，阻斷其神經(jīng)的傳導(dǎo)沖動，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，達到松弛肌肉、改善循環(huán)、消除疼痛、阻斷疼痛惡性循環(huán)為目的的治療手段［1］。神經(jīng)阻滯術(shù)是疼痛科使用頻率較高的治療手段，我院疼痛科住院患者行神經(jīng)阻滯術(shù)后發(fā)生跌倒事件1列，針對此例經(jīng)阻滯術(shù)后的跌倒風(fēng)險分析，提出相應(yīng)護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者卓XX，男，79歲，于2017年5月14日因腰背部脹痛不適1月，加重2周入院，X線示：腰椎退變，L3椎體壓縮性改變，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。入院時生命體征平穩(wěn)，T36.6°C、P88次/分、R20次/分、BP145/86 mmHg、身高170 cm、體重68 kg、VAS評分6分。入院后?？撇轶w：腰椎生理彎曲變直，雙側(cè)腰背肌稍緊張，壓痛，約腰3椎體水平壓痛、叩擊痛明顯。雙下肢直腿抬高試驗（-），雙側(cè)4字征試驗（+），雙側(cè)腹股溝區(qū)及大轉(zhuǎn)子局部壓痛（+），屈髖屈膝試驗（+），骨盤擠壓試驗（-），雙下肢肌力及強淺感覺未見異常。膝發(fā)射、跟腱反射存在，病理發(fā)射未引出。入院診斷：（1）腰3椎體壓縮性骨折；（2）腰椎退行性變；（3）雙側(cè)股骨頭缺血性壞死可能。入院后予止痛（注射用氯諾昔康、雙氯芬酸鈉膠囊）、改善循環(huán)（舒血寧注射液、注射用七葉皂苷鈉）及局部理療（穴位貼敷）等對癥治療。5月20日遵醫(yī)囑行椎旁神經(jīng)阻滯操作術(shù)，經(jīng)主管醫(yī)生與患者家屬溝通并簽署手術(shù)同意書，10:30患者步行入疼痛治療室，責(zé)任護士取俯臥位，予持續(xù)低流量輸氧，心電監(jiān)護儀臨測T、P、R、BP，建立靜脈通道后，主管醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，行腰3-4椎旁神經(jīng)阻滯操作術(shù)，定位兩側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱交叉處，相當(dāng)于第4腰椎棘突或腰3-4椎間隙，定位L3-4棘突上緣右側(cè)旁開3 cm為穿刺點，用7號麻醉針頭垂直進針，可觸及腰椎椎板或橫突，在穿刺針距離皮膚1 cm，做標(biāo)志，退針至皮下，向外上進針至標(biāo)志處，回抽無血后間斷注入鎮(zhèn)痛混合液（鹽酸利多卡因注射液、地塞米松磷酸鈉、甲鈷胺注射液）各5 ml，注射結(jié)束后平臥觀察15 min，患者無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，11:00輪椅送回病房。11:30患者自行下床后跌倒在床旁，家屬立即按床頭鈴呼叫，醫(yī)務(wù)人員立即趕赴現(xiàn)場。經(jīng)初步檢查，患者無肢體骨折、頭顱出血、無頸髓損傷現(xiàn)象后扶病人回床臥床休息，查體：患者T36.6°C、P98次/分、R22次/分、BP159/82 mmHg、MBS 7.8 mmol/L；左下肢麻木無力，肌力2級。雙上肢、右側(cè)下肢肌力正常，左下肢有少許皮膚擦傷滲血，患者無特殊主訴不適。主管醫(yī)生予清洗、包扎傷口處理，責(zé)任護士加強對預(yù)防跌倒護理措施的宣教，家屬及患者對病情及此次意外事件表示理解，無產(chǎn)生糾紛。5月27日患者腰背部及雙大腿脹痛明顯好轉(zhuǎn)，于11:00病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

2 護理安全風(fēng)險原因分析

2.1 跌倒真因剖析

2.1.1 高齡因素：高齡是患者跌倒的主要因素，有學(xué)者對比70歲以上的住院患者與60歲以下的住院患者發(fā)生跌倒風(fēng)險來進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者發(fā)生跌倒的風(fēng)險是后者的2.9倍［2］。隨著年齡增長，老年人的骨骼肌系統(tǒng)功能下降，尤其是股四頭肌力下降，老年人步態(tài)的基本特點是下肢肌肉收縮能力下降，擺動腿抬高的程度降低，行走時拖拉，故容易發(fā)生跌倒。該患者年齡79歲，屬于高齡，器官功能減退、感覺遲鈍則是導(dǎo)致高齡患者跌倒的原因。

2.1.2 疾病影響：老年人各種基礎(chǔ)疾病原因影響、行動遲緩、住院后環(huán)境改變，均是導(dǎo)致跌倒的高危因素。有關(guān)報道研究表明，位列前3的與高齡患者跌倒風(fēng)險有關(guān)的病種是心率失常、頸椎病、關(guān)節(jié)炎及肢體疾病［3］。該患者的原發(fā)疾病是腰3椎體壓縮性骨折、腰椎退行性變，是預(yù)防跌倒的高風(fēng)險人群。

2.1.3 患者對術(shù)后風(fēng)險認知欠缺：患者及家屬未能真正意識到跌倒風(fēng)險及可能造成的嚴(yán)重后果，部分患者不能正確評估自己能力及病區(qū)環(huán)境設(shè)施設(shè)備未能合理運用，均與醫(yī)護人員宣教力度不夠有關(guān)。此案例在神經(jīng)阻滯術(shù)前主治醫(yī)師已向患者家屬提及，此術(shù)會導(dǎo)致下肢暫時性麻木的可能，待麻醉藥物全部代謝完后才能恢復(fù)，患者家屬表示理解并簽署神經(jīng)阻滯術(shù)同意書。術(shù)后責(zé)任護士輪椅護送患者返回病房時，讓患者注意過床小心，要預(yù)防跌倒，而未曾仔細叮囑患者及家屬術(shù)后預(yù)防跌倒的注意事項。

2.1.4 神經(jīng)阻滯術(shù)：神經(jīng)阻滯術(shù)是在神經(jīng)根、干、叢周圍注射局麻藥物，阻斷其神經(jīng)的傳導(dǎo)沖動，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，因此常伴有暫時性肢體活動障礙的并發(fā)癥，而該患者治療疼痛的手段就是神經(jīng)阻滯術(shù)，待麻醉藥物全部代謝完后肢體才能恢復(fù)肌力，這也是跌倒的風(fēng)險因素之一。

2.2 用藥安全分析

2.2.1 局麻藥物：神經(jīng)阻滯治療中，局麻藥物為鹽酸利多卡因注射液5 ml，此藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)多為用藥劑量過多有關(guān)，因單位時間內(nèi)進入血液循環(huán)的藥量過多超出機體自身的消除速率，導(dǎo)致血液內(nèi)藥物濃度偏高。局麻藥物過剩，患者可出現(xiàn)舌唇麻木、四肢麻木、頭痛、頭暈、耳鳴、視力模糊、意識不清、驚厥進而引發(fā)跌倒，甚至昏迷及呼吸驟停［4］。

2.2.2 口服用藥：高齡患者自身疾病、長期使用止痛藥及身體的疼痛刺激等原因均能誘發(fā)跌倒風(fēng)險。該患者口服的雙氯芬酸鈉膠囊，屬于止痛劑，該藥可導(dǎo)致體位性低血壓、精神混亂、頭昏眼花等癥狀，更易發(fā)生跌倒。

3 對策

3.1 預(yù)防跌倒

3.1.1 評估跌倒風(fēng)險：護士采用《患者墜床/跌倒危險因素及護理措施計劃》評估表正確評估患者跌倒風(fēng)險，評估內(nèi)容包含患者近期是否有不明原因跌倒情況，有無意識、視力、活動、肢體等方面的障礙，年齡是否在65歲以上，體能是否虛弱，有無體位性低血壓或頭暈、眩暈現(xiàn)象，是否使用降壓利尿、麻醉止痛等藥物，住院期間是否有看護人等，篩選出高危人群，總分≥4分者，視為高危型跌倒/墜床，每周評估一次并做好記錄。對跌倒/墜床評分≥4分的患者，護士給患者床頭電子顯示屏標(biāo)注“防跌倒”警示標(biāo)識，認真做好床邊交接班，加強巡視和護理。

3.1.2 神經(jīng)阻滯術(shù)前宣教：治療前各項準(zhǔn)備措施，包括可能出現(xiàn)的感覺如胸悶、頭暈、惡心、肢體無力、麻木等不適感，讓患者提前預(yù)知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生，為醫(yī)務(wù)人員做好不良反應(yīng)的防范應(yīng)對措施。同時做好心理護理，安撫病人情緒和積極配合醫(yī)生各種術(shù)式體位。告知患者及家屬神經(jīng)阻滯術(shù)會因局麻藥物很可能引起肢體麻木而無力，要提前告知預(yù)防跌倒注意事項。術(shù)前應(yīng)告知患者做好生理準(zhǔn)備，術(shù)前如廁以便術(shù)后觀察過久，要待局麻藥物代謝完畢，肢體恢復(fù)肌力后方可如廁，以免發(fā)生跌倒。

3.1.3 神經(jīng)阻滯術(shù)時宣教：密切觀察患者的意識變化，適時關(guān)心患者感受，如有任何不適，可將感覺及時告知醫(yī)生。在穿刺前給予心理疏導(dǎo)，情緒不必過于緊張，指導(dǎo)患者在神經(jīng)阻滯術(shù)后至少平臥30 min，待少量的局麻藥物代謝后方能離床，以防藥物過敏或因藥物導(dǎo)致血管擴張而引起低血壓性休克。

3.1.4 加強術(shù)后跌倒風(fēng)險宣教：神經(jīng)阻滯術(shù)后患者平臥30 min后，護士要叮囑患者及家屬下床時的要領(lǐng)，第一步［5］，坐起看是否有頭暈、惡心現(xiàn)象，如若有立即臥床休息至癥狀消失為止。第二步，在他人協(xié)助下在床邊站立3 min，若出現(xiàn)四肢乏力或麻木，立即臥床休息，肌力＜5分，待癥狀消失后再重新進行下床活動。第三步，繞床步行一圈，是否有出現(xiàn)神經(jīng)障礙，肢體無力、癱軟現(xiàn)象，如若有請立即通知醫(yī)務(wù)人員。下床活動時全程須有他人協(xié)助，避免神經(jīng)阻滯術(shù)后的患者因局麻藥物尚未代謝完全導(dǎo)致四肢乏力或麻木，進而發(fā)生跌倒，發(fā)生二次傷害。

3.2 安全管理

3.2.1 藥物安全管理：（1）局麻藥物的觀察：護士應(yīng)加強術(shù)后宣教力度，提高患者使用局麻藥物的安全意識，觀察局麻藥物對患者皮疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象；有否引起頭暈等低血壓現(xiàn)象；有否中樞神經(jīng)系引起的嗜睡、感覺異常、肌肉震顫等；局麻藥物中毒患者出現(xiàn)視力模糊、意識不清、驚厥導(dǎo)致跌倒，甚至昏迷及呼吸停止等癥狀［6］，嚴(yán)密觀察患者是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)，加強藥物知識的宣教。（2）局部藥物中毒：為防止患者發(fā)生局部藥物中毒，麻醉前，建立良好的靜脈通道，準(zhǔn)備搶救設(shè)施及藥物。麻醉中及麻醉后密切觀察患者生命體征及有無局麻藥物中毒現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)中毒征兆及時通知醫(yī)生處理。（3）口服藥物的觀察：針對患者的個體差異，加強對患者服藥安全意識的教育，嚴(yán)格執(zhí)行服藥到口原則，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

3.2.2 環(huán)境安全管理：提供良好的住院環(huán)境，通道無障礙物病房，避免光線過暗，剛拖完地板，旁邊放置“防滑倒”警示牌。廁所、浴室放置防滑墊，衛(wèi)生間安置洗浴凳及穩(wěn)定的扶手，方便年老體弱患者使用。老年患者的病床適當(dāng)調(diào)節(jié)高度，方便患者上下床，叮囑并指導(dǎo)患者及家屬加強床欄保持。床頭放置患者隨手可取信號傳呼器，告知患者及家屬的使用方法。加強病房的巡視，密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理跌倒的安全隱患。

3.3 預(yù)見性護理

3.3.1 動態(tài)掌握病情：每日對患者病情進行評估，發(fā)現(xiàn)患者肢體神經(jīng)障礙，麻木乏力、癱軟時列為高危跌倒人群，應(yīng)重點觀察此類患者。若患者病情穩(wěn)定、四肢肌力恢復(fù)良好，責(zé)任護士一對一指導(dǎo)患者進行平衡練習(xí)，下床活動時必須有他人協(xié)助。

3.3.2 預(yù)見性安全告知：預(yù)防跌倒、保證護理安全須做到對患者的預(yù)見性安全告知。疼痛科患者預(yù)見性安全告知是保證患者就醫(yī)過程中醫(yī)療護理安全的地基。在患者治療前、治療時、治療結(jié)束、返回病床后是預(yù)見性安全告知的最佳時機，抓住這四個時機進行健康指導(dǎo)能最大限度的為患者的康復(fù)和治療的安全性提供保證，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率以及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率［7］。

綜上所述，通過分析神經(jīng)阻滯治療術(shù)的風(fēng)險，同時給予預(yù)見性護理措施，可以減少患者跌倒的風(fēng)險。