陳偉 趙雁林

學(xué)校是人群高度集中的場(chǎng)所，學(xué)校師生在學(xué)習(xí)、生活中相互接觸頻繁、時(shí)間長。學(xué)校一旦發(fā)生結(jié)核病，若未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制很容易在校園內(nèi)傳播流行。學(xué)校結(jié)核病流行不僅影響學(xué)生的身心健康，耽誤學(xué)生的學(xué)習(xí)和就業(yè)，而且會(huì)影響學(xué)校正常的教學(xué)秩序，甚至當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)穩(wěn)定[1-3]。因此，學(xué)校結(jié)核病防控工作備受各級(jí)政府和專業(yè)人員的重視和關(guān)注。

一、 學(xué)校結(jié)核病疫情形勢(shì)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020年底全國共有在校生2.9億余人，約占全國總?cè)丝诘?0.8%。2020年全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核患者4.5萬余例，占總報(bào)告患者數(shù)的6.7%(4.5萬/67萬)；學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為15.9/10萬，遠(yuǎn)低于全人群發(fā)病率水平(47.8/10萬)。

“十三五”期間，隨著新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查政策的落實(shí)、部分學(xué)校開展學(xué)生主動(dòng)篩查，以及學(xué)校肺結(jié)核單病例預(yù)警系統(tǒng)的實(shí)施，全國學(xué)生肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平呈上升趨勢(shì)。2015年全國共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核3.1萬余例，報(bào)告發(fā)病率為12.0/10萬；2020年共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核4.5萬余例，報(bào)告發(fā)病率為15.9/10萬，5年間報(bào)告發(fā)病率上升了32.5%。不同年齡組報(bào)告學(xué)生患者例數(shù)以高中年齡段學(xué)生患者最多，其次為大學(xué)和初中年齡段；不同月份報(bào)告患者數(shù)分布以每年3—4月和9月為報(bào)告發(fā)病高峰。

2016—2020年，全國共有21個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)通過國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告了67起學(xué)校結(jié)核病突發(fā)公共衛(wèi)生事件，東部、中部和西部的省份均有報(bào)告。報(bào)告的67起突發(fā)公共衛(wèi)生事件中， 66起發(fā)生在寄宿制學(xué)校(占98.5%)；發(fā)生在高中的共39起，其中發(fā)生在高三年級(jí)的21起(占53.9%)。聚集性疫情主要特點(diǎn)：一是東部、中部、西部省份都有發(fā)生，主要發(fā)生在高中、初中和大學(xué)，尤其是寄宿制中學(xué)的畢業(yè)班學(xué)生；二是病原學(xué)陽性檢出率低，無癥狀比例高；三是首發(fā)病例發(fā)現(xiàn)延遲，最長超過半年左右的時(shí)間；四是發(fā)生疫情的學(xué)校規(guī)模大，學(xué)生人數(shù)眾多。

二、學(xué)校結(jié)核病防治工作進(jìn)展

面對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控的嚴(yán)峻形勢(shì)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和教育部一直都將學(xué)校結(jié)核病防治工作作為一項(xiàng)重要工作來抓。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校等單位通力合作，積極投入到學(xué)校結(jié)核病防治行動(dòng)中，力求通過采取強(qiáng)有力措施，有效控制學(xué)校結(jié)核病疫情的傳播流行，切實(shí)保護(hù)廣大師生的身體健康[4-6]。

1990年，原國家教育委員會(huì)頒布了《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》[7]，規(guī)定學(xué)校承擔(dān)的衛(wèi)生工作任務(wù)包括：監(jiān)測(cè)學(xué)生健康狀況；對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣；改善學(xué)校衛(wèi)生環(huán)境和教學(xué)衛(wèi)生條件；加強(qiáng)對(duì)傳染病、學(xué)生常見病的預(yù)防和治療等。

2008年，衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合制定了《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[8]，明確規(guī)定結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)是小學(xué)和初中入學(xué)新生體檢的必檢項(xiàng)目。

2010年，為預(yù)防、控制結(jié)核病在學(xué)校內(nèi)的傳播和流行，保障學(xué)生健康和公共衛(wèi)生安全，原衛(wèi)生部與教育部聯(lián)合下發(fā)了《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》[4]，明確了各級(jí)衛(wèi)生和教育部門的職責(zé)。

2012年，為配合《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(試行)》的落實(shí)，中國疾病預(yù)防控制中心組織有關(guān)專家編寫出版了《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》[1]。

2017年，結(jié)合學(xué)生結(jié)核病流行變化新的特點(diǎn)，以及學(xué)校結(jié)核病防治工作的經(jīng)驗(yàn)，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和教育部聯(lián)合下發(fā)了修訂的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[5]，以進(jìn)一步強(qiáng)化部門職責(zé)和合作，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。

2018年，為了加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病疫情的早期監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置，提高疫情報(bào)告處置的時(shí)效性，中國疾病預(yù)防控制中心開發(fā)建立了單病例預(yù)警系統(tǒng)，包括預(yù)警信號(hào)的發(fā)送、初步核實(shí)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查確認(rèn)[6]。

2019年，為了規(guī)范和指導(dǎo)學(xué)校結(jié)核病疫情處置工作，中國防癆協(xié)會(huì)組織流行病學(xué)、臨床和防控方面的專家，參考國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定了《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》[9],從流行病學(xué)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)處置、指示病例及密切接觸者調(diào)查，肺結(jié)核患者診斷及治療管理等方面提出了建議。

2020年，為更好地指導(dǎo)做好學(xué)校結(jié)核病防控工作，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)同教育部組織有關(guān)專家依照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[5]的要求，制定了《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南》，進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化了各項(xiàng)防控措施[10-11]。

2020年，為了規(guī)范我國兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者(latent tuberculosis infection,LTBI)的篩查和預(yù)防性治療干預(yù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)組織兒科和結(jié)核病領(lǐng)域的專家，編寫了《兒童結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查和預(yù)防性治療專家共識(shí)》[12]，重點(diǎn)介紹了兒童LTBI篩查的重點(diǎn)人群、篩查方法、預(yù)防性治療的指征和方案、常見藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理等。

上述的條例、規(guī)范性文件、指南、技術(shù)手冊(cè)和專家共識(shí)等，為規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防治工作提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

三、學(xué)校結(jié)核病防治工作中面臨的問題和挑戰(zhàn)

(一)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的重要性認(rèn)識(shí)不足

部分政府的教育和衛(wèi)生行政部門以及學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情的嚴(yán)峻性和防治工作的重要性認(rèn)識(shí)不到位，沒有按要求制定學(xué)校結(jié)核病防治工作計(jì)劃[1-3,13-14]。2014年全國學(xué)校結(jié)核病防治工作自查結(jié)果顯示，有17.6%的地(市)級(jí)和17.5%的縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門未制定學(xué)校結(jié)核病防治的年度工作計(jì)劃；2020年全國終期評(píng)估結(jié)果顯示，有11.9%的學(xué)校未將結(jié)核病防控工作納入2019年學(xué)校年度工作計(jì)劃。部分學(xué)校沒有按照要求配備衛(wèi)生技術(shù)人員/或保健老師，明確疫情報(bào)告人。2014年全國學(xué)校結(jié)核病防治工作自查結(jié)果顯示，調(diào)查學(xué)校配備校醫(yī)的比例為65.1%，而民辦學(xué)校配備校醫(yī)的比例更低，只有53.3%；有5.2%的學(xué)校未明確疫情報(bào)告人。終期評(píng)估結(jié)果顯示，學(xué)校配置衛(wèi)生技術(shù)人員/保健老師的比例為90.8%，但是按照學(xué)生與衛(wèi)生技術(shù)人員的比例達(dá)到600∶1的學(xué)校配備校醫(yī)的比例僅為18.8%；有2.5%的學(xué)校未明確疫情報(bào)告人。

(二)部門間的合作和溝通機(jī)制不健全

部分地方衛(wèi)生和教育行政部門未建立學(xué)校結(jié)核病防控的合作機(jī)制[1-3, 15-16]。2004年學(xué)校結(jié)核病自查結(jié)果顯示，有22.6%的地市和18%的縣市未召開部門間的協(xié)調(diào)工作會(huì)，有21.5%的地市級(jí)和16.1%的縣區(qū)級(jí)未聯(lián)合開展學(xué)校結(jié)核病防治工作的督導(dǎo)檢查。

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校還未建立常規(guī)的溝通合作機(jī)制[1-3, 15-16]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)診斷的學(xué)生結(jié)核病患者疫情報(bào)告不及時(shí)，信息填報(bào)不規(guī)范，導(dǎo)致疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)不能及時(shí)追蹤患者和開展密切接觸者的主動(dòng)調(diào)查；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治的健康教育和業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)不足。學(xué)校自查工作顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的學(xué)生患者信息向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)反饋的不到70%， 15%的地(市)及20%的縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)未組織開展學(xué)校結(jié)核病防治的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

(三)學(xué)校結(jié)核病防控措施落實(shí)不到位

學(xué)校結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育未建立長效機(jī)制，針對(duì)性和持續(xù)性不強(qiáng)，形式比較單一，導(dǎo)致學(xué)生結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握不夠，自我防病意識(shí)不足，發(fā)病后不及時(shí)就醫(yī)，或確診后不及時(shí)將病情告知學(xué)校[1-3]。國內(nèi)各省調(diào)查的大學(xué)生群體結(jié)核病核心知識(shí)知曉率在40%～66%；青海省部分高職院校學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)總知曉率為50%[17-18]。新生入學(xué)體檢落實(shí)不到位，體檢工作質(zhì)量有待提高；終期評(píng)估結(jié)果顯示，2020年新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查率為85.9%，但是學(xué)校規(guī)范開展新生入學(xué)體檢結(jié)核病檢查率僅為64.1%。

(四)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的疫情監(jiān)測(cè)和調(diào)查處置能力有待提高

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)校結(jié)核病疫情的監(jiān)測(cè)預(yù)警以及發(fā)生疫情后的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置的及時(shí)性和能力需要進(jìn)一步加強(qiáng)[1-3, 19-20]。自查結(jié)果顯示，全國有16%的地(市)和縣(區(qū))級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)未安排專人開展學(xué)校結(jié)核病疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，學(xué)生結(jié)核病疫情信息溝通和反饋機(jī)制還不健全，通報(bào)不及時(shí)。由于監(jiān)測(cè)預(yù)警不到位，學(xué)校首發(fā)病例發(fā)生后，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期開展密切接觸者篩查工作，導(dǎo)致結(jié)核病在學(xué)校長時(shí)間傳播，續(xù)發(fā)病例不斷發(fā)生。

(五)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和報(bào)告工作不規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者的警覺性不夠，未及時(shí)開展有關(guān)檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，導(dǎo)致診斷延遲[20-21]。對(duì)部分學(xué)校聚集性疫情進(jìn)行分析，學(xué)生首發(fā)病例從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間間隔最短的為2個(gè)月，最長的將近6個(gè)月。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)生結(jié)核病患者疫情信息填報(bào)不規(guī)范，自查結(jié)果顯示學(xué)生結(jié)核病疫情信息填寫完整的不到80%，學(xué)生疫情信息向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)反饋信息的不到70%，綜合性醫(yī)院診斷學(xué)生患者向定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的比例僅為66.7%。

四、工作建議

(一)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的重視，建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

學(xué)校結(jié)核病防治工作不僅是關(guān)系到學(xué)生和教職員工的身體健康，更關(guān)系到學(xué)校和社會(huì)的和諧穩(wěn)定[1-6]。各地教育、衛(wèi)生部門和相關(guān)機(jī)構(gòu)，要加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的重視，要將學(xué)校結(jié)核病防治工作作為重要工作內(nèi)容列入工作計(jì)劃。各級(jí)各類學(xué)校，特別是西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的學(xué)校，私立學(xué)校和民辦學(xué)校等，要將學(xué)校結(jié)核病防治工作納入傳染病防治工作總體計(jì)劃中，明確專人負(fù)責(zé)，切實(shí)將學(xué)校結(jié)核病防治的各項(xiàng)措施貫徹落地。

要建立部門間、機(jī)構(gòu)間的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，定期召開工作例會(huì)和相互間通報(bào)疫情信息；要聯(lián)合組織開展學(xué)校結(jié)核病防治工作的督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和短板并進(jìn)行強(qiáng)化提高。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防治工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，疫情發(fā)生后，教育部門要密切配合衛(wèi)生部門開展好疫情的調(diào)查處置工作[3-7]。

(二)加強(qiáng)學(xué)校的健康教育，把好新生入學(xué)體檢關(guān)

學(xué)校應(yīng)將結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育納入教學(xué)和衛(wèi)生防病總體計(jì)劃，定期和持續(xù)地開展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，提高師生對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知和自我防范意識(shí)[4-5,10]。

制定和落實(shí)新生入學(xué)體檢制度，保障體檢工作經(jīng)費(fèi)的落實(shí)到位，不斷提高體檢工作質(zhì)量。對(duì)所有的入校新生都要做好結(jié)核病相關(guān)檢查，并建立健康檔案；對(duì)新調(diào)入學(xué)校的教職員工，要重點(diǎn)進(jìn)行結(jié)核病有關(guān)項(xiàng)目的檢查[3-6]。

(三)加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病監(jiān)測(cè)和密切接觸者篩查

學(xué)校要及時(shí)開展晨檢、因病缺勤和病因追蹤等工作，加強(qiáng)學(xué)生結(jié)核病疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者或疑似患者要及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，做到患者的早期發(fā)現(xiàn)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要利用傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和單病例監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，主動(dòng)監(jiān)測(cè)學(xué)生結(jié)核病患者的報(bào)告情況；對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的學(xué)校結(jié)核病患者，要及時(shí)將疫情信息向?qū)W校反饋[3-6,9]。

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病患者信息后，要及時(shí)組織開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)。核實(shí)無誤后，要及時(shí)組織學(xué)校開展密切接觸者的篩查工作，以阻止學(xué)校結(jié)核病疫情的傳播蔓延[21-23]。

(四)及時(shí)規(guī)范地開展學(xué)校結(jié)核病疫情的調(diào)查處置

學(xué)校發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情后，要立即組織開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和應(yīng)急處置，包括確診患者和疑似患者的個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查，確診患者的治療管理，疑似患者的隔離留觀，密切接觸者的篩查和預(yù)防性治療，環(huán)境通風(fēng)消毒，媒體溝通等措施。若確認(rèn)為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，要按照要求及時(shí)上報(bào)。通過有效處置，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散蔓延，降低疫情危害和不良社會(huì)影響[21-25]。

(五)加強(qiáng)學(xué)校的環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)通風(fēng)，倡導(dǎo)校園文明

保持校園、教室、宿舍、圖書館等公共場(chǎng)所的環(huán)境衛(wèi)生，做好室內(nèi)公共場(chǎng)所的定期開窗和通風(fēng)消毒工作。要樹立個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人意識(shí)，發(fā)病后及時(shí)就醫(yī)，診斷后不隱瞞個(gè)人信息。要培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生習(xí)慣和呼吸道衛(wèi)生禮儀，不隨地吐痰，不面對(duì)他人咳嗽和高聲說話等[19-21,25-26]。