2011—2020年北京市兒童肺結(jié)核報(bào)告登記及流行病學(xué)特征分析

孫閃華 李艷圓 陶荔瑩 高志東 張紅偉 許琰 陳曦

據(jù)WHO[1]估算，2020年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬(wàn)例，全球人類免疫缺陷病毒陰性人群的結(jié)核病死亡患者為128萬(wàn)例，其中0～14歲兒童分別占11%和16%。我國(guó)2010年0～14歲兒童肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為4.0/10萬(wàn)，不同省份報(bào)告兒童患者例數(shù)占全人口發(fā)病數(shù)的比例不同[2]。本研究旨在分析2011—2020年北京市0～14歲兒童肺結(jié)核的報(bào)告、登記及流行病學(xué)特征，為制定北京市兒童結(jié)核病防控策略提供依據(jù)。

材料和方法

一、資料來(lái)源

肺結(jié)核發(fā)病數(shù)和人口數(shù)據(jù)分別來(lái)自“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”和“基本信息系統(tǒng)”。

二、研究對(duì)象

研究對(duì)象為2011—2020年北京市報(bào)告的0～14歲兒童肺結(jié)核患者。肺結(jié)核報(bào)告分類參照2019年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳關(guān)于調(diào)整肺結(jié)核傳染病報(bào)告分類的通知》[3]，包括利福平耐藥、病原學(xué)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性和無(wú)病原學(xué)結(jié)果4類，結(jié)核性胸膜炎歸入肺結(jié)核統(tǒng)計(jì)。2019年之前報(bào)告的患者按2019年新規(guī)定進(jìn)行歸類：涂陽(yáng)和僅培陽(yáng)歸入病原學(xué)陽(yáng)性；菌陰歸入病原學(xué)陰性；結(jié)核性胸膜炎和未痰檢歸入無(wú)病原學(xué)結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Microsoft Excel 2019軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，使用SAS 9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用ArcMap 10.3軟件繪制地圖。發(fā)病率的時(shí)間變化趨勢(shì)采用Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用“例數(shù)”和“率(%)”或“構(gòu)成比(%)”表示，“率或構(gòu)成比”的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2011—2020年北京市共76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告了0～14歲兒童肺結(jié)核，其中首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、北京老年醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心等6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的患者數(shù)占全市兒童患者總數(shù)的88.21%，其余70家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報(bào)告患者11.79%。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院報(bào)告兒童肺結(jié)核最多，占全市的63.32%，其次為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，占全市的13.52%(表1)。

表1 2011—2020年北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告0～14歲兒童肺結(jié)核情況

二、兒童肺結(jié)核患者的來(lái)源地區(qū)

2011—2020年北京市共報(bào)告0～14歲兒童肺結(jié)核1671例，平均每年報(bào)告167例(88～210例)，現(xiàn)住址為非北京的患者高達(dá)71.15%(59.77%～75.00%),而現(xiàn)住址為北京的患者僅占28.85%(25.00%～40.23%)，不同年份之間構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.486，P=0.078)。

報(bào)告兒童肺結(jié)核來(lái)自全國(guó)30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，除港澳臺(tái)地區(qū)和上海市之外，各省(自治區(qū)、直轄市)均有兒童患者來(lái)北京就診。其中患者數(shù)居前5位的省份分別為河北省(29.02%)、北京市(28.85%)、陜西省(6.46%)、河南省(6.40%)和內(nèi)蒙古自治區(qū)(4.13%)，占全部報(bào)告兒童患者的74.87%(圖1)。

圖1 2011—2020年北京市報(bào)告0～14歲兒童肺結(jié)核的地區(qū)分布情況

三、登記管理情況

北京市10年報(bào)告的1671例兒童肺結(jié)核患者中僅24.48%(409/1671)的患者進(jìn)行了登記管理(在結(jié)核病管理信息系統(tǒng)錄入病案信息)，登記管理率隨時(shí)間推移增加的趨勢(shì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.575，P<0.05)，現(xiàn)住址為北京和非北京兒童患者的登記管理率均呈上升趨勢(shì)(Z值分別為1.961和5.361，P值均<0.05)(表2)。

表2 2011—2020年北京市報(bào)告0～14歲兒童肺結(jié)核登記管理情況

現(xiàn)住址為北京與非北京、不同性別的患者登記管理率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為3.560和1.531，P值均>0.05)；不同年齡段中，10～14歲患者登記管理率為36.93%，高于0～4歲患者和5～9歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.386,P<0.05，兩兩比較χ2值分別為105.688和40.616，P值均<0.01)(表3)。

表3 0～14歲兒童肺結(jié)核不同來(lái)源地區(qū)、年齡和性別登記管理情況

四、診斷結(jié)果

2011—2020年北京市報(bào)告的兒童肺結(jié)核，病原學(xué)陰性患者構(gòu)成比最高，占40.99%(685/1671)，其他依次為無(wú)病原學(xué)結(jié)果[35.79%(598/1671)]、病原學(xué)陽(yáng)性[22.44%(375/1671)]和利福平耐藥[0.78%(13/1671)]。

將76家報(bào)告兒童肺結(jié)核的醫(yī)院分為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類，其中首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)歸為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)院歸為綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告兒童肺結(jié)核病原學(xué)結(jié)果構(gòu)成比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.614，P<0.05)(表4)。進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原學(xué)陽(yáng)性構(gòu)成比(24.15%)高于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)(17.39%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.082，P<0.05);綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)病原學(xué)結(jié)果構(gòu)成比(56.96%)高于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(32.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=52.013，P<0.05)。

表4 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告兒童肺結(jié)核病原學(xué)結(jié)果比較

五、報(bào)告發(fā)病率

2011—2020年共報(bào)告現(xiàn)住址為北京的0～14歲兒童肺結(jié)核482例，年均報(bào)告發(fā)病率為2.41/10萬(wàn)。10年北京市兒童報(bào)告肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.766,P<0.05)。10～14歲患者年平均發(fā)病率最高為5.42/10萬(wàn)，其次為0～4歲患者(1.31/10萬(wàn))，5～9歲患者(1.18/10萬(wàn))。5～9歲患者和10～14歲患者發(fā)病率也呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-2.097和-2.913,P值均<0.05)(表5)。男、女發(fā)病率分別為2.52/10萬(wàn)(263/10 446 280)和2.29/10萬(wàn)(219/9 544 200)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.029，P=0.310)。

表5 2011—2020年北京市0～14歲兒童肺結(jié)核不同年齡發(fā)病率

討 論

兒童結(jié)核病可反映某一地區(qū)近期結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)狀，并可作為遠(yuǎn)期結(jié)核病疫情的預(yù)期指標(biāo)[4]。2011—2020年北京市兒童結(jié)核病發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，與近年北京市肺結(jié)核整體疫情下降趨勢(shì)一致[5]。北京市是全國(guó)結(jié)核病疫情較低的地區(qū)之一[6]，兒童肺結(jié)核年均報(bào)告發(fā)病率為2.41/10萬(wàn)，也低于2010年全國(guó)水平(4.0/10萬(wàn))[2]，兒童結(jié)核病報(bào)告發(fā)病數(shù)占全人口發(fā)病數(shù)的比例(2010年為0.6%)在全國(guó)也處于較低水平[2]。提示北京市近期結(jié)核分枝桿菌感染率相對(duì)較低，進(jìn)一步反映北京市結(jié)核病防控取得良好成效。

北京市報(bào)告的兒童肺結(jié)核來(lái)自全國(guó)除上海市和港澳臺(tái)地區(qū)以外的30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)，非北京患者構(gòu)成比高達(dá)71.15%。由于兒童肺結(jié)核比成人肺結(jié)核的診斷困難[7]，而北京醫(yī)療資源相對(duì)發(fā)達(dá)，吸引全國(guó)各地兒童肺結(jié)核前來(lái)就診。提示我國(guó)應(yīng)關(guān)注兒童肺結(jié)核患者的流動(dòng)就診情況，盡快完善兒童結(jié)核病防治體系，為兒童結(jié)核病患者提供診療保障。所有的報(bào)告患者中，僅24.48%進(jìn)行了登記管理，但是，10年呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明“十二五”規(guī)劃以來(lái)各地對(duì)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)工作為兒童結(jié)核病診療及治療管理起到一定推進(jìn)作用。然而，據(jù)WHO[1]報(bào)告，2020年全球僅41%的兒童患者進(jìn)行了治療管理，與2018—2022聯(lián)合國(guó)最高級(jí)別會(huì)議上設(shè)定的累積治療350萬(wàn)兒童結(jié)核病患者的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童肺結(jié)核登記管理研究的文獻(xiàn)較少，重慶市某三甲醫(yī)院報(bào)告患者登記管理比例僅占53.23%[2]。本研究顯示，低年齡組比高年齡組兒童登記管理率更低。兒童結(jié)核病的治療管理極其重要。一方面，由于結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，要提高患者的治療依從性，需要對(duì)患者進(jìn)行治療管理和關(guān)懷；另一方面，對(duì)患者進(jìn)行治療管理也是疾病監(jiān)測(cè)的需要，可為評(píng)估兒童結(jié)核病防控提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[9]。北京市報(bào)告兒童肺結(jié)核的登記管理情況證實(shí)了既往研究結(jié)果[8]，結(jié)核病防治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備兒科診療能力，而兒科醫(yī)院又無(wú)法收治傳染性肺結(jié)核等是兒童結(jié)核病的防控工作的難點(diǎn)，兒童結(jié)核病診療體系亟待完善。

北京市共76家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告了0～14歲兒童肺結(jié)核，其中63.32%的報(bào)告患者來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，其次為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，是因?yàn)檫@3所醫(yī)院具有兒童結(jié)核病診療資質(zhì)，近年來(lái)一直承擔(dān)著北京市兒童結(jié)核病的診療工作，但絕大多數(shù)兒童患者的病案信息未錄入“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，兒童結(jié)核病系統(tǒng)登記情況不能真實(shí)反映北京市的治療管理現(xiàn)狀。北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)根據(jù)《北京市遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案(2019—2022)年》[10]的要求，分別于2020年、2021年將中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院納入市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院管理[11]，進(jìn)一步完善了北京市結(jié)核病防治服務(wù)體系，也為兒童結(jié)核病防治提供了有利保障。

病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果一方面顯示北京市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院兒童肺結(jié)核進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)的比例和病原學(xué)陽(yáng)性比例都高于綜合醫(yī)院。主要因?yàn)槭锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)等結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院均具備結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)的能力。另一方面，北京市報(bào)告兒童肺結(jié)核病原學(xué)陰性患者構(gòu)成比為40.99%，而病原學(xué)陽(yáng)性構(gòu)成比較低，僅為23.22%(含利福平耐藥)，且不同類型醫(yī)院報(bào)告患者病原學(xué)陽(yáng)性構(gòu)成比無(wú)差異。既往研究顯示，與成人相比，兒童結(jié)核病進(jìn)行病原學(xué)診斷及藥物敏感性試驗(yàn)更加困難，大多數(shù)的兒童肺結(jié)核診斷是依靠臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，而不是病原學(xué)證據(jù)[12]。提示北京市應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)兒童結(jié)核病的病原學(xué)檢測(cè)工作。

年齡分布方面，以10～14歲患者報(bào)告發(fā)病率最高，與貴州、新疆、四川等地一致[13-15]。可能與卡介苗的保護(hù)作用隨著年齡增長(zhǎng)而降低，暴露機(jī)會(huì)增大、學(xué)習(xí)緊張、缺乏營(yíng)養(yǎng)和鍛煉等原因有關(guān)。

值得關(guān)注的是，報(bào)告的兒童肺結(jié)核中有13例利福平耐藥患者。全球兒童結(jié)核病相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)缺乏，兒童結(jié)核病耐藥狀況不明朗[16]，據(jù)Jenkins和Yuen[17]估計(jì)每年全球新發(fā)兒童耐多藥肺結(jié)核2.5萬(wàn)～3.2萬(wàn)例，約占兒童肺結(jié)核患者的3%。與藥物敏感結(jié)核病相比，耐藥結(jié)核病治愈率低且預(yù)后差，是威脅兒童患者生命的關(guān)鍵因素[16]。研究提出傳播導(dǎo)致的原發(fā)耐藥是造成我國(guó)結(jié)核病高耐藥率的主要原因，我國(guó)是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，目前我國(guó)兒童結(jié)核病的耐藥現(xiàn)狀尚不明確[18]，北京市應(yīng)密切關(guān)注傳播引起的兒童耐藥結(jié)核病，對(duì)全市兒童耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀開(kāi)展進(jìn)一步研究。

綜上所述，北京市本地兒童結(jié)核病發(fā)病率較低且呈下降趨勢(shì)，報(bào)告兒童患者主要來(lái)自北京以外的其他地區(qū)。北京市應(yīng)關(guān)注流動(dòng)人口兒童肺結(jié)核患者，同時(shí)推進(jìn)常住人口兒童，尤其是低齡兒童結(jié)核病的登記管理，加強(qiáng)兒童結(jié)核病的病原學(xué)檢測(cè)，關(guān)注兒童耐藥結(jié)核病。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)孫閃華、李艷圓：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；陶荔瑩：統(tǒng)計(jì)分析；高志東：統(tǒng)計(jì)分析、解釋數(shù)據(jù)、指導(dǎo)論文修改；張紅偉：采集數(shù)據(jù)、論文修改；許琰、陳曦：指導(dǎo)論文修改。