結腸鏡檢查退鏡時間對結直腸息肉檢出影響的研究現(xiàn)狀*

趙勝兵，宋銥航，賀子軒，王樹玲，潘鵬，李兆申，柏愚

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科/海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心/國家消化病臨床醫(yī)學研究中心 上海 200433

結腸鏡檢查是目前結直腸息肉篩查、診斷和隨訪手段中的“金標準”，可在鏡下檢出病變、進行活檢，并明確病變性質(zhì)。隨著我國結直腸癌發(fā)病率的不斷升高和結直腸癌篩查的持續(xù)推進，結腸鏡檢查的應用在臨床實踐中具有越來越重要且不可替代的地位[1-2]。但是，作為“金標準”的結腸鏡檢查并不能確保檢出所有的結直腸癌及癌前病變。薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，即使是經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在良好的腸道準備質(zhì)量和充分的退鏡時間（withdrawal time，WT）條件下，仍然會遺漏約26%的結腸腺瘤[3]，而腺瘤漏診則是結腸鏡檢查后所規(guī)定的篩查間期內(nèi)仍然發(fā)生結直腸癌（即結直腸間期癌）的最主要原因，后者可占到所有結直腸癌病例的3.9%～9%，嚴重影響了結腸鏡檢查的質(zhì)量控制，并直接威脅到受檢者的生命健康[4-5]。本文就結腸鏡檢查WT對結直腸息肉檢出影響的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 WT標準的建立

為加強結腸鏡檢查的質(zhì)量控制，一系列的質(zhì)量控制指標被建立起來以提高檢查質(zhì)量和減少病變漏診。在所有指標中，腺瘤檢出率（adenoma detec?tion rate，ADR）占據(jù)最核心的地位，源于ADR已被反復確認與結直腸間期癌發(fā)生率呈負相關關系[6]。長期的隨訪數(shù)據(jù)顯示，ADR每提高1%，受檢者發(fā)生結直腸間期癌的風險即降低5%，死亡率隨之降低3%[7]。鑒于此，美國消化內(nèi)鏡學會于2006年設立了內(nèi)鏡醫(yī)師操作中關于ADR的合格標準，并在2014年對該標準進行修改：ADR在50歲以上無癥狀平均風險人群中應≥25%，其中男性≥30%，女性≥20%（2006年相應為50歲以上男性≥25%，女性≥15%）[8-9]；而基于前期數(shù)據(jù)，中國人群的ADR通常被認為不及歐美人群[10]，因此目前學界推薦中國適齡一般人群的ADR應≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%[11]。需要指出的是，ADR作為質(zhì)量控制指標的建立對于規(guī)范結腸鏡檢查的質(zhì)量起到了不可替代的核心作用，有力地推動了結腸鏡檢查由追求數(shù)量向注重質(zhì)量與效率并進的良性軌道發(fā)展。ADR是臨床實踐中可較便捷監(jiān)測和評價的目標性指標，但為實現(xiàn)合格的ADR，仍需要建立一系列的針對性的結腸鏡檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量控制指標，具體包括：（1）腸道準備質(zhì)量，合格的腸道準備（波士頓評分≥6分）比例應不低于90%，且每一腸段的評分不低于2分；（2）盲腸插鏡成功率，合格的盲腸插鏡成功率應在95%及以上[8,11]。

除此之外，學者們針對結腸鏡檢查退鏡過程這一觀察黏膜與檢出病變的關鍵階段，建立了關鍵的質(zhì)量控制指標——WT。其中，最早的WT標準由美國多學會工作組（US Multi-Society Task Force，USMSTF）于2002年提出：在沒有息肉活檢或切除的結腸鏡檢查中，內(nèi)鏡醫(yī)師的平均WT應該維持在6～10分鐘，其證據(jù)僅僅來源于1997年發(fā)表的一項觀察性“背靠背”結腸鏡檢查的相關研究，當中兩名腺瘤漏診率最低的內(nèi)鏡醫(yī)師的平均WT均超過8分鐘[12-13]。隨后，新英格蘭醫(yī)學雜志在2006年發(fā)表了一項關于WT與ADR的觀察性研究，發(fā)現(xiàn)未有病變檢出的腸鏡（陰性腸鏡）檢查中以6分鐘為平均WT能夠很好區(qū)分內(nèi)鏡醫(yī)師ADR的高低[14]。由此，將6分鐘作為WT標準在2006年正式被美國胃腸醫(yī)師協(xié)會和美國消化內(nèi)鏡學會聯(lián)合工作組推薦用于結腸鏡檢查的質(zhì)量控制，并逐漸為多國的結腸鏡診療指南和共識意見所采納和推廣[15-18]。需要指出的是，此處所列舉的研究及指南所指的WT標準有兩個限定條件：（1）陰性腸鏡WT，而不統(tǒng)計息肉檢出的腸鏡WT；（2）平均WT，而非限定每一例腸鏡的WT均在6分鐘以上[8]。

2 回顧性研究證據(jù)

實際上，伴隨著2006年結腸鏡檢查WT作為質(zhì)量控制指標被確定以來，針對WT標準的研究一直以來都是結腸鏡檢查質(zhì)量控制領域的熱門課題之一?；仡櫺匝芯拷Y果提示更長的WT與更多的息肉檢出之間存在確切的關系，更長的陰性腸鏡WT往往與內(nèi)鏡醫(yī)師更高的息肉檢出率、ADR，甚至是鋸齒狀病變的檢出率有關[19]。美國學者通過對42名內(nèi)鏡醫(yī)師所進行的7 996例結腸鏡檢查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，息肉和腺瘤的檢出率在中位WT為9分鐘時能夠達到最佳效果，同時，8～9分鐘的WT也能夠使“具有顯著臨床意義的鋸齒狀病變”的檢出率達到最高，為確立更為合適的WT標準提供了較為可靠的依據(jù)[20]。另有研究對51名內(nèi)鏡醫(yī)師所進行的76 810例結腸鏡篩查數(shù)據(jù)進行分析，結果顯示更長的WT不僅與內(nèi)鏡醫(yī)師的即時ADR呈顯著正相關，而且對于降低受檢者結直腸間期癌的長期發(fā)病率也有幫助[21]。此外，該研究結果顯示結直腸間期癌發(fā)病率的降低在校正ADR后差異依然有統(tǒng)計學意義，提示延長WT預防結直腸間期癌的效應不僅可以通過提高ADR實現(xiàn)，或也可通過檢出更多的腺瘤或鋸齒狀病變數(shù)量得以實現(xiàn)，當WT能夠達到8分鐘及以上時，受檢者結直腸間期癌發(fā)生率達到相對穩(wěn)定水平[21]。類似地，加拿大學者的研究數(shù)據(jù)表明當WT長于6分鐘時，受檢者結直腸間期癌的發(fā)生率明顯降低[22]。西班牙學者基于4 539例結腸鏡篩查的數(shù)據(jù)，得出了與前述研究相似的結論，長于8分鐘的WT是提高ADR的獨立影響因素，而且是進展期腺瘤檢出率的唯一獨立影響因素[23]。英國學者基于該國結直腸癌篩查項目的數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)與WT不足10分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，WT長于10分鐘者其ADR更高，WT是ADR的獨立影響因素[24]。與WT短于7分鐘相比，WT長于11分鐘的ADR得以提高（42.5%vs.47.1%）；當WT介于6～10分鐘時，ADR隨著WT的延長而升高[25]。因此，英國結直腸癌篩查項目也明確推薦6分鐘的“最短WT”和10分鐘的“目標WT”[26]。我國的回顧性研究數(shù)據(jù)也顯示，WT≥6分鐘能明顯提高息肉檢出率，延長至8～10分鐘可進一步獲得更高的息肉檢出率[27-29]。

然而，也有研究數(shù)據(jù)顯示，延長WT似乎并不能帶來受檢者ADR或未來進展期病變的獲益。Sawhney等[30]發(fā)現(xiàn)實施7分鐘以上的WT政策并沒有明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對于息肉的檢出率，這可能與內(nèi)鏡醫(yī)師未能掌握如何在更長的WT內(nèi)施展退鏡技術或觀察腸道黏膜有關，即便Barclay等[31]進行的另外一項8分鐘WT政策干預的類似研究顯示ADR和進展期腺瘤檢出率均得到了明顯提高。德國的一項多中心研究也未發(fā)現(xiàn)WT（6～11分鐘）與ADR之間存在明顯正相關關系[32]，而美國的一項長期隨訪研究結果顯示，在基線平均WT長于12分鐘時，雖然WT與ADR呈現(xiàn)正相關關系（P=0.03），但是WT與未來進展期病變的發(fā)生率無關（P=0.07）[33]。對于太差或極佳的腸道準備質(zhì)量條件，延長WT對息肉檢出率的影響作用也有待進一步研究[34]。

特別地，近端結腸病變/扁平鋸齒狀病變由于結腸皺襞較為深大，腸道準備容易出現(xiàn)不太理想的情況，加之病變偏于扁平、表面覆蓋黏液，往往與周圍黏膜呈現(xiàn)相近顏色，在臨床中常難以有效檢出而被漏診，更長的WT能夠獲得更高的鋸齒狀病變檢出率[22,35]。美國學者的研究數(shù)據(jù)顯示，當平均WT能夠達到11分鐘以上時，內(nèi)鏡醫(yī)師的近端結腸鋸齒狀病變的檢出率能夠達到最高值（14.2%），同時ADR也得到明顯提高[36]。類似地，美國另外一個研究團隊的國家層面數(shù)據(jù)也證實了上述研究結果：與平均WT不足6分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，由平均WT超過11分鐘的內(nèi)鏡醫(yī)師進行操作時，扁平鋸齒狀病變的檢出率是前者的9.61倍，該檢出率也高于WT為6～11分鐘組[37]。對于不同腸段，日本學者的回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，WT越長（從3分鐘到9分鐘），受檢者的息肉檢出率越高，這在橫結腸和乙狀結腸表現(xiàn)得更為明顯[38]。我國的回顧性研究數(shù)據(jù)則提示近端及左半結腸的WT均應不短于4分鐘[29]。

3 前瞻性研究證據(jù)

德國學者的前瞻性研究數(shù)據(jù)顯示，WT對ADR的提升效果在近端結腸強于遠端結腸，對于近端結腸，4分鐘的WT是最低要求[39]。Kumar等[40]的隨機對照試驗（RCT）顯示，與3分鐘的WT相比，當WT為6分鐘時其漏診率不及前者的一半，腺瘤檢出數(shù)量增多，盡管兩組的ADR比較差異無統(tǒng)計學意義。韓國學者的多中心數(shù)據(jù)顯示，相較于更短的WT，當右半結腸WT≥2分鐘、近端結腸WT≥4分鐘和左半結腸WT≥3分鐘，能夠明顯地提高結腸鏡檢查中對應腸段的ADR、息肉檢出率、鋸齒狀息肉檢出率和腺瘤數(shù)量[41]。兩項RCT的WT數(shù)據(jù)分析結果顯示，當結腸鏡檢查的WT達到9分鐘時，內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR達到研究中的最高值，進一步延長WT并不能再度提高ADR[40-42]。而我國一項多中心的RCT研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)的6分鐘以上的WT，進一步將WT延長到9分鐘以上時能夠明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師的ADR和腺瘤檢出數(shù)量，尤其是近端結腸病變和年輕內(nèi)鏡醫(yī)師[43]。

4 經(jīng)驗和啟示

經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師常被認為可能不需要更長的WT。但實際上，ADR或與經(jīng)驗多寡多無直接聯(lián)系，經(jīng)驗較少的內(nèi)鏡醫(yī)師可能獲得與經(jīng)驗豐富者相當?shù)纳踔粮叩腁DR，除時間因素外，檢查質(zhì)量的高低可能更與操作者退鏡技術和檢查態(tài)度的差異有關[44-45]。從維護結腸鏡檢查質(zhì)量的角度出發(fā)，行之有效的辦法是建立一個以ADR為基準的質(zhì)量控制標準，同時輔以WT，內(nèi)鏡醫(yī)師需要至少達到6分鐘的WT和達標的ADR（25%），如未能完成則需要進一步延長WT至9分鐘[46]。其他的退鏡技術（二次退鏡及倒鏡）和內(nèi)鏡輔助設備雖然有望在同等WT條件下提高ADR，但實際上這些退鏡技術或受制于技術門檻及安全性擔憂，或受制于內(nèi)鏡設備的費用及難以獲得性，很少能夠在臨床中得以較大范圍推廣[47-48]。因此，安全經(jīng)濟的WT作為一項頗具推廣性的實踐目標，不僅為結腸鏡檢查工作的規(guī)范化開展提供了一個可選項，更應成為一項必要的標準與質(zhì)量控制要求，從基本實踐環(huán)節(jié)提高結腸鏡檢查的質(zhì)量。

基于以往我國結腸鏡診療實踐，我國人群的ADR、息肉檢出率往往被認為偏低，遠低于歐美發(fā)達國家人群水平[49]，這一臨床實踐情況似與我國目前不斷上升的結直腸癌發(fā)病率并不吻合[50-51]。但實際上，通過近年來一直堅持不懈的努力[43,52]，我們逐漸發(fā)現(xiàn)我國結腸鏡檢查的ADR并不似以往認識的低[43]。這可能是由于沒有建立和推廣規(guī)范的結腸鏡檢查質(zhì)量控制體系，我國內(nèi)鏡醫(yī)師對于ADR的重要性認識不足，沒有在臨床實踐中進行規(guī)范的統(tǒng)計整理，往往在數(shù)據(jù)整理工作中納入所有受檢者，而非達到一定年齡（45歲或50歲）以上的結腸鏡檢查人群，這從一定程度上在統(tǒng)計層面拉低了結腸鏡檢查的ADR。更為重要的是，由于結腸鏡規(guī)范化診療工作推廣乏力，很多時候存在著結腸鏡檢查“重數(shù)量，輕質(zhì)量”的問題，進而導致腸道準備質(zhì)量不佳、WT不足等基礎性質(zhì)量控制環(huán)節(jié)缺失，嚴重影響了結直腸息肉的檢出，從根本上拉低了息肉檢出率和ADR，對受檢者的健康產(chǎn)生了嚴重的潛在威脅。未來，我國的結腸鏡診療工作需要進一步向質(zhì)量控制靠攏，轉變實踐模式，并基于我國結腸鏡規(guī)范化診療工作的實際情況建立系統(tǒng)化質(zhì)量控制標準，不斷推動結腸鏡檢查由追求數(shù)量向重視質(zhì)量轉變，真正讓高質(zhì)量的結腸鏡檢查起到守護患者腸道健康的堅強屏障作用。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。