結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制研究進(jìn)展*

王成龍，趙子夜，王顥，于恩達(dá),3△

1陸軍第73集團(tuán)軍醫(yī)院消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡中心 福建廈門 361003

2海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

3海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡中心 上海 200433

結(jié)直腸癌（CRC）是常見的消化道惡性腫瘤，早期臨床癥狀不明顯，被確診時往往已屬中晚期，預(yù)后較差。早期診斷、及時治療對結(jié)直腸癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)腸鏡檢查是早期篩查結(jié)直腸癌的重要手段，是指通過結(jié)腸鏡觀察肛管、直腸、結(jié)腸、回盲部黏膜狀態(tài)，進(jìn)行診斷或治療腸道病變的一種檢查方法，其操作簡單、安全有效，被公認(rèn)為診斷和治療腸道病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。然而結(jié)腸鏡檢查受腸道準(zhǔn)備的清潔程度、內(nèi)鏡醫(yī)師操作技術(shù)水平及患者腸道解剖等因素的影響，存在一定腸道病變漏檢率。既往一項系統(tǒng)綜述顯示結(jié)腸鏡檢查對腺瘤在內(nèi)的各類息肉的漏檢率高達(dá)22%[2]，而這些漏檢的腺瘤性息肉很可能最終發(fā)展為結(jié)直腸癌。因此，降低腸道病變的漏檢率，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，對結(jié)直腸癌的防治具有積極的意義。美國最早開展結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的評估，并構(gòu)建了以腺瘤檢出率（adeno?ma detection rate，ADR）、盲腸插鏡率（cecal intu?bation rate，CIR）、退鏡時間 （withdrawal time，WT）為質(zhì)量控制指標(biāo)的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量評價體系。隨后，其他國家也陸續(xù)開展結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的評估，并提出了多個結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制指南?，F(xiàn)今，不同的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制指南共提出40余個質(zhì)量控制指標(biāo)，包括ADR、CIR、WT、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量、息肉檢出率（polyp detection rate，PDR）、息肉漏檢率（polyp miss rate，PMR）、腺瘤漏檢率（ade?noma miss rate，AMR）、患者體驗(yàn)、并發(fā)癥、篩查間期、結(jié)腸鏡檢查報告、息肉切除手術(shù)技術(shù)以及適當(dāng)?shù)南⑷馇谐g(shù)后監(jiān)測等[3-5]。如何通過質(zhì)量控制指標(biāo)的評估以提高結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，從而達(dá)到早期診斷結(jié)直腸癌的目的，是廣大內(nèi)鏡醫(yī)師的追求。本文就結(jié)腸鏡檢查主要的質(zhì)量控制指標(biāo)及可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的干預(yù)措施綜述如下，旨在為提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制指標(biāo)

結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制指標(biāo)主要是指可能影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的一些因素，如內(nèi)鏡醫(yī)師的操作水平[3]及上文提到的各項指標(biāo)。通過監(jiān)控質(zhì)量控制指標(biāo)并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施可以有效提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。這里闡述幾個主要的質(zhì)量控制指標(biāo)。

1.1 腺瘤檢出率（ADR）

ADR是指內(nèi)鏡醫(yī)師行結(jié)腸鏡檢查后發(fā)現(xiàn)至少1例腺瘤性息肉的比例，是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制的核心指標(biāo)[6]。一般人群發(fā)生CRC的終身風(fēng)險約為5%，但60歲左右人群中腺瘤的患病率可能高達(dá)50%[7]。腺瘤雖很少引起臨床癥狀，但可能通過腺瘤—腺癌序列進(jìn)行惡性轉(zhuǎn)化，是CRC的主要癌前病變。盡管大部分腺瘤不會發(fā)展為癌癥，但是目前沒有可靠的方法來預(yù)測哪種腺瘤最終會發(fā)展為癌癥，同時腺瘤的切除已被證明可降低CRC的發(fā)病率和死亡率[8-11]。因此，完全切除腺瘤是目前預(yù)防腺瘤發(fā)生癌變的唯一確定的方法。

目前研究表明ADR與結(jié)腸鏡檢出CRC風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。波蘭結(jié)腸鏡篩查計劃的一項研究顯示，結(jié)腸鏡檢查ADR<20%較ADR≥20%者檢出CRC的風(fēng)險增加10倍[12]。來自美國的一項研究顯示，在7%至53%ADR范圍內(nèi)，ADR每增加1%，結(jié)腸鏡檢出CRC風(fēng)險降低3%[13]。

此外，在大規(guī)模人群結(jié)腸鏡篩查中報告的平均ADR約為30%，但ADR在不同內(nèi)鏡醫(yī)師之間的差異高達(dá)10倍[14-15]，因此提高ADR將有效降低結(jié)腸鏡檢出CRC的風(fēng)險，同時需要不斷加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)以提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

1.2 盲腸插鏡率（CIR）

盲腸插鏡是將結(jié)腸鏡尖端插入至盲腸，在回盲瓣的近端以使整個盲腸黏膜達(dá)到可視化，而CIR是指插鏡至盲腸的受檢者占結(jié)腸鏡檢查總受檢者的比例。雖然盲腸插鏡有時可能具有挑戰(zhàn)性，但人們一致認(rèn)為每位內(nèi)鏡醫(yī)師的CIR應(yīng)≥90%，如果不考慮梗阻性CRC、腸道準(zhǔn)備不足或嚴(yán)重的結(jié)腸炎，CIR應(yīng)≥95%[16]。此外，研究表明≥95%的結(jié)腸鏡篩查應(yīng)插鏡至盲腸[17]。同時值得注意的是，盲腸插鏡應(yīng)通過拍攝記錄盲腸起始處的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)（闌尾窩、回盲瓣以及回腸末端）以作為質(zhì)量控制的證據(jù)。

在既往文獻(xiàn)中，盲腸插鏡失敗或盲腸插鏡困難與一些因素密切相關(guān)，其中性別為女性是最常報道的因素[18-22]，尤其是有子宮切除術(shù)史[19]或憩室病[22]的女性。此外高齡[18,21-22]和體質(zhì)量指數(shù)低[20-22]等也常導(dǎo)致盲腸插鏡較困難甚至失敗。另外還有報道顯示腸道準(zhǔn)備不足和內(nèi)鏡醫(yī)師年度結(jié)腸鏡檢查例數(shù)較少與盲腸插鏡失敗有關(guān)[21]。

完成盲腸插鏡與降低CRC的死亡率相關(guān)[23]。因此，在盲腸插鏡失敗的情況下，臨床醫(yī)師應(yīng)該采用CT等影像學(xué)技術(shù)顯示剩余的結(jié)腸狀況以減少漏診的可能。同時首次結(jié)腸鏡檢查盲腸插鏡失敗后，大部分患者再次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時，可以完成盲腸插鏡，這提示在結(jié)腸鏡檢查時可以考慮重復(fù)檢查[19,24]。

1.3 退鏡時間（WT）

WT是指結(jié)腸鏡操作時從盲腸退鏡至肛門的時間，是為了評估檢查腸道黏膜所花費(fèi)的時間而設(shè)置的質(zhì)量控制指標(biāo)。在Barclay等[25]研究中，相比于6分鐘以下的WT，6分鐘以上的WT與較高的ADR更相關(guān)。基于Barclay等[25]的研究，在一些結(jié)腸鏡檢查指南中，建議WT設(shè)定為至少6分鐘[6]。兩年后，同一研究小組發(fā)表了一項研究表明全結(jié)腸的WT超過8分鐘可以使ADR進(jìn)一步提高[26]。然而，Corley等[27]的系統(tǒng)評價表明單獨(dú)的總WT并不是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的有效指標(biāo)，其實(shí)WT很可能是仔細(xì)檢查結(jié)直腸黏膜腺瘤所花費(fèi)時間的一個替代措施，而不是本身就是獨(dú)立有用的指標(biāo)。因此，單獨(dú)時間的長短不是衡量結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的質(zhì)量控制指標(biāo)，而在退鏡過程中掌握熟練的退鏡技術(shù)和改變患者體位的方法才是提高ADR的主要考慮[28]。但由于這些方法難以量化并且未被設(shè)立為質(zhì)量控制指標(biāo)，因此相關(guān)指南一般建議將WT在6分鐘以上作為質(zhì)量控制指標(biāo)以便于評估。

1.4 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量是指通過合適的瀉劑清潔腸道后，使腸道黏膜在結(jié)腸鏡操作下達(dá)到可視化的質(zhì)量控制指標(biāo)。如果腸道準(zhǔn)備不足，很可能會導(dǎo)致結(jié)腸鏡操作時間延長、盲腸插鏡失敗的概率增加、重要病變的遺漏甚至發(fā)生出血和穿孔等并發(fā)癥。此外，結(jié)腸鏡檢查監(jiān)測間期的指南也建議結(jié)腸鏡檢查前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備[29]。然而，目前還沒有普遍認(rèn)可的腸道準(zhǔn)備充分的定義，有相關(guān)文獻(xiàn)建議腸道準(zhǔn)備質(zhì)量可以確保排除直徑超過5毫米的病變即被認(rèn)為是充分的[30]。

目前已經(jīng)開發(fā)了幾種腸道準(zhǔn)備量表作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的客觀測量標(biāo)準(zhǔn)，但是已公布的幾種量表在復(fù)雜性、可靠性和有效性方面存在差異[31]。迄今為止，相對最廣為接受的量表是波士頓腸道準(zhǔn)備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）[32]，該量表將結(jié)腸分為三個部分：右半結(jié)腸，橫結(jié)腸和左半結(jié)腸，每個分段分配到0至3的分?jǐn)?shù)，較高分表示更好的可見性，并在嘗試過各種可以清除殘余液體或糞便的方法之后進(jìn)行評分。一項對超過2 500例陰性篩查結(jié)果的結(jié)腸鏡檢查研究顯示，在90%的病例中，總BBPS評分≥6分且所有分段評分≥2分與內(nèi)鏡醫(yī)師推薦10年的篩查間期相關(guān)，這被認(rèn)為是腸道準(zhǔn)備充分的標(biāo)準(zhǔn)定義[33]。

有指南建議在所有病例中都應(yīng)記錄腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，并且應(yīng)在85%～90%的病例中實(shí)現(xiàn)充分的腸道準(zhǔn)備[34-35]，這些建議雖然基于專家共識，但來自一項大規(guī)模人群研究的證據(jù)表明這些擬議的標(biāo)準(zhǔn)是可以實(shí)現(xiàn)的[36]。

2 提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的干預(yù)措施

提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的干預(yù)措施大體可分為基礎(chǔ)技術(shù)和成像技術(shù)，前者包括患者體位、腹部按壓防袢、盲腸反轉(zhuǎn)、直腸反轉(zhuǎn)、解痙藥物使用等，而后者包括透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查（Cap-assisted colo?noscopy，CAC）、色素內(nèi)鏡檢查（Chromoendoscopy，CE）、自體熒光圖像、數(shù)字CE窄帶成像、數(shù)字CE柔性智能色彩增強(qiáng)、數(shù)字CE-i掃描、EndoCuff、廣角結(jié)腸鏡檢查、“三眼”后視內(nèi)鏡系統(tǒng)TEC等，這里闡述幾個主要的干預(yù)措施。

2.1 患者體位

患者體位是指在結(jié)腸鏡檢查退鏡期間，患者位置的動態(tài)變化可能會提高ADR。有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師會發(fā)現(xiàn)腹部右上象限的肝曲最好在患者行左側(cè)臥位時進(jìn)行檢查；位于腹部相對前方的橫結(jié)腸，在行仰臥位時檢查效果最佳；對于脾曲和降結(jié)腸，在行右側(cè)臥位時檢查效果最佳。這些體位變化其實(shí)是考慮到重力和空氣自然上升到最高位置的原理，而相應(yīng)的體位變化不僅會實(shí)現(xiàn)更好的腸道擴(kuò)張、打開腸道緊密彎曲處，而且會達(dá)到更少的氣體注入、殘留物和液體移動的目的。

East等[37]學(xué)者的研究表明，在肝曲和降乙交界處檢出大于或等于1個腺瘤的患者中，體位的科學(xué)變化可使ADR提高11%，同時土耳其的一項研究也證實(shí)了這一結(jié)果[38]。然而，加拿大的一項隨機(jī)對照研究顯示，在比較退鏡時體位變化的結(jié)腸鏡檢查與常見的左側(cè)臥位結(jié)腸鏡檢查方面，ADR并沒有顯著的提高[39]。但是，運(yùn)用體位變化的技術(shù)是簡便和價廉的，尤其是當(dāng)患者未處于深度麻醉時。因此，雖然還沒有足夠的證據(jù)證明體位變化對提高ADR的價值，但仍可建議將其用于臨床實(shí)踐以提高CIR[40]。

2.2 透明帽輔助結(jié)腸鏡檢查（CAC）

CAC是將透明帽放置在結(jié)腸鏡鏡頭的尖端上，保持結(jié)腸鏡鏡頭和黏膜之間的距離并按壓黏膜褶皺，便于更好地觀察黏膜褶皺表面的技術(shù)。CAC與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行比較的研究顯示了不同的結(jié)果。Westwood等[41]發(fā)表了一項包含12個研究的薈萃分析，結(jié)果顯示CAC檢出息肉的患者明顯更多（OR=1.13；P=0.030），同時平均息肉漏檢率（12.2%vs.28.6%）低于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。另一項包含16個RCT的薈萃分析得到了類似的結(jié)果，即CAC檢出了更高比例的息肉患者[42]。然而，Omata等[43]的薈萃分析表明CAC與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，并沒有顯示出優(yōu)勢。因此，與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，CAC似乎并沒有在檢出更多結(jié)腸病變方面擁有無可辯駁的證據(jù)。然而，正如一些研究所述，CAC可能會縮短盲腸插鏡時間并提高CIR[44]。

2.3 色素內(nèi)鏡檢查（CE）

CE是一種將藍(lán)色染料染色劑噴灑到腸道黏膜上的成像技術(shù)。該染料可以是吸收性的，如亞甲藍(lán)可被上皮細(xì)胞吸收，或者是非吸收性的，如靛藍(lán)胭脂紅僅附著于上皮細(xì)胞表面。CE能增強(qiáng)黏膜結(jié)構(gòu)的辨識度，因此可用于腸道病變的檢查和區(qū)分。操作時將噴灑導(dǎo)管經(jīng)工作通道進(jìn)入并在結(jié)腸鏡退鏡時對可疑病變噴灑染料。日本開展了首次評估CE用于檢查結(jié)直腸病變的研究，其中一項研究表明CE能增加腫瘤病變（尤其是小而扁平和凹陷性腫瘤病變）的檢出率[45]。最近，Omata等[43]的薈萃分析表明，與常規(guī)結(jié)腸鏡檢查相比，CE的ADR總體提高了1.36%（95%CI1.23～1.51；I2=16%）。

雖然CE已被證明可以增加腺瘤的檢出，但它的一個局限性是染料會特別容易附著于殘留的糞便上，因此當(dāng)腸道準(zhǔn)備欠佳時會嚴(yán)重影響觀察。目前正在研究針對這種實(shí)際問題的解決方案，例如將染料加入漂洗水中以染色腸道，同時沖洗干凈腸道。

綜上所述，目前結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量控制指標(biāo)很多，內(nèi)鏡醫(yī)師可以通過部分量化的指標(biāo)來不斷提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，從而減少腺瘤的漏檢。同時結(jié)腸鏡檢查相關(guān)技術(shù)也日趨創(chuàng)新和成熟，甚至已有安裝人工智能的結(jié)腸鏡輔助設(shè)備以幫助內(nèi)鏡醫(yī)師搜尋和判斷腺瘤及腸癌等病變，較大程度減少了病變的漏檢。因此在具體的臨床使用中，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異，采取個體化的質(zhì)量控制指標(biāo)和相關(guān)技術(shù)，做到既能盡量提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，又能保證患者的檢查安全性和舒適性。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。