ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥防治研究進展

張珊旗,陳 晨，吳李珠，張慧琴，熊淑芬，孫 中，沙瑞華

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是指十二指腸鏡下，插管至膽管或胰管內(nèi)注入造影劑顯影胰膽管的技術(shù)。以往膽總管結(jié)石取石采取外科手術(shù)治療,難于解決手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)等問題,現(xiàn)在多采用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),通過十二指腸乳頭小切口,即可對膽總管結(jié)石進行網(wǎng)籃取石,相比外科無需開刀打孔，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。隨著ERCP技術(shù)的進步,現(xiàn)多采用切開乳頭括約肌后球囊擴張,既保留了乳頭括約肌功能,又更加微創(chuàng),使ERCP的優(yōu)勢更加明顯,且微創(chuàng)對合并心肺疾患、凝血功能異?；颊叩雀影踩?。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、十二指腸球囊擴張術(shù)(EPBD)、膽總管結(jié)石取出術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下支架介入術(shù)等介入治療。但同樣ERCP有諸多并發(fā)癥。據(jù)國外Zinsser等、Halme等報道ERCP主要相關(guān)并發(fā)癥依次為ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)、急性膽管炎、出血、穿孔，總死亡率為0.5%～1.0%。

1 ERCP主要并發(fā)癥

1.1 急性胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancretitis,PEP)是最為常見的臨床并發(fā)癥，相關(guān)研究統(tǒng)計發(fā)生率在1%～9.8%[1]。PEP發(fā)生的三大因素，分別為患者因素、操作過程因素、操作者因素。Oddi括約肌功能障礙(Sphincterofoddidysfimction,SOD)、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、女性、年齡小于40歲[5]等容易發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥。引起PEP相關(guān)操作主要包括乳頭肌切開、插管困難或胰管插管誤入、反復(fù)插管造影等[2]。困難插管和反復(fù)插管都可能引起乳頭肌痙攣水腫，進而導(dǎo)致胰液流出受阻。EST容易導(dǎo)致切口過大損傷胰管開口致胰液引流不暢，進而發(fā)生PEP。反復(fù)造影可能導(dǎo)致胰管壓力過大從而誘發(fā)PEP，國外一項Meta分析表明，減少造影劑使用，使用導(dǎo)絲插管可提高成功率，且同時應(yīng)避免插管誤入胰管，減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[3]。因此充分了解PEP發(fā)生的相關(guān)因素可以有效降低其發(fā)生率，其次嚴格掌握其禁忌癥避免行不必要的ERCP術(shù)也能有效降低其發(fā)生率。困難插管中為了有效提高插管成功率，可以先行預(yù)切開，既可以減輕對乳頭的損傷，并且不會增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險[4]。球囊擴張術(shù)由于能有效壓迫乳頭，可以減少出血等并發(fā)癥，但是也會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險，同時大球囊擴張乳頭能降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險。胰液引流不暢常由于膽道梗阻，因此指南推薦使用胰管支架管置入保證胰液流出道通暢進而可以顯著降低PEP的發(fā)生率。YANG 等[5]認為，術(shù)前經(jīng)直腸非甾體抗炎藥給藥可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，然而KATO 等[1]表明，口服塞來昔布對預(yù)防術(shù)后胰腺炎的效果并不明顯。

1.2 急性膽管炎ERCP術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率約為0.3%～5%[6]，主要與感染、梗阻因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、休克。為降低膽管炎發(fā)生，術(shù)前充分控制感染后再行ERCP，內(nèi)鏡醫(yī)師嚴格規(guī)范操作、嚴格遵守?zé)o菌原則尤其關(guān)鍵。對于膽總管結(jié)石引起膽道引流不暢，應(yīng)考慮使用大球囊擴張乳頭術(shù)來降低膽管炎發(fā)生率。另外術(shù)后ENBD引流可以保持膽汁的排出通暢，減少膽管炎發(fā)生風(fēng)險。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)了乳頭切開聯(lián)合大直徑球囊擴張術(shù)取石能降低膽管炎發(fā)生率。殘留結(jié)石可堵塞支架進而導(dǎo)致膽管炎，因此需盡早拔除或者更換支架[7]。對于膽管大結(jié)石或者梗阻情況嚴重的患者，可以預(yù)防性使用廣譜抗生素，而對于結(jié)石梗阻情況輕度的患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性抗感染治療。

1.3 出血出血主要包括術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，發(fā)生率為0.3%～2%。術(shù)中出血可以在內(nèi)鏡下及時處理，術(shù)后出血常表現(xiàn)便血或者潛血試驗陽性，嚴重者可以嘔血甚至出現(xiàn)休克。ERCP術(shù)后出血的高危因素包括：凝血障礙或血小板減低；EST后3 d內(nèi)即開始抗凝治療；內(nèi)鏡醫(yī)師切開不當或鏡下止血效果不佳。監(jiān)測患者的凝血功能，糾正凝血功能障礙，停用抗凝藥物>3 d，采用EPBD球囊壓迫止血，乳頭切開處注射腎上腺素，出血部位鐵夾止血或電凝止血均是有效防治出血的方法。當存在凝血功能異常、術(shù)前存在急性膽管炎、術(shù)前3 d服用抗凝藥物，及操作不熟練、乳頭切口小于結(jié)石直徑等因素時可能增加消化道出血風(fēng)險[8]。國外有研究表明，術(shù)前予以低分子肝素及服用抗血小板藥物不增加出血風(fēng)險[9]。ERCP術(shù)中括約肌切開的長度和選擇球囊直徑大小由結(jié)石大小決定，觀察發(fā)現(xiàn)EST容易導(dǎo)致出血，因此可用大球囊乳頭擴張術(shù)代替乳頭肌切開術(shù)，一項Meta分析發(fā)現(xiàn)相比乳頭肌切開術(shù)，大球囊擴張術(shù)出血風(fēng)險明顯降低，因此對于有出血風(fēng)險的患者可以首先考慮使用大球囊擴張術(shù)。Matsushit等試驗結(jié)果顯示注射腎上腺素能有效降低出血發(fā)生率。

1.4 穿孔ERCP術(shù)后穿孔是與ERCP術(shù)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率僅0.14%～1.6%，但死亡率高達4.2%～29.6%。行乳頭括約肌切開術(shù)時切口過大或者切開位置不恰當精準，導(dǎo)絲支架便會發(fā)生移位，罕見的如肝包膜下血腫的發(fā)生，MORAL等[10]研究表明，其發(fā)生可能與導(dǎo)絲穿過肝內(nèi)膽管損傷小血管或刺破肝實質(zhì)有關(guān)。面對這種情況先判斷有無持續(xù)性出血，如果出血能控制可行穿刺引流及使用廣譜抗菌藥物常規(guī)預(yù)防感染[11]。另外還有腸道穿孔、脾臟穿孔，多見于胃大切術(shù)殘胃患者或膽腸吻合術(shù)患者?？刂魄忻骈L度，采用分段式切開能有效防止切開術(shù)導(dǎo)致的穿孔。內(nèi)鏡下只要觀察到明確的滲漏口即可行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，同時術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，進行禁食、胃腸減壓、抗炎抑酸降酶治療，如果病情持續(xù)惡化需請求外科手術(shù)干預(yù)。

2 ERCP相關(guān)技術(shù)并發(fā)癥比較

2.1 EPBD和EST技術(shù)差異內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)可保持乳頭括約肌的完整性及功能，球囊擴張術(shù)由于能有效壓迫乳頭，可以減少出血等并發(fā)癥，但是也會增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險，其發(fā)病率被報道為 5.6%～20%，而 EST 胰腺炎發(fā)生率在0.8%～10%[12-13]。對于膽總管結(jié)石>12 mm以上，以及存在乳頭變異等情況者，宜采取新開展的EST聯(lián)合EPBD術(shù)。有研究表明十二指腸乳頭擴張持續(xù)時間對術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無影響，球囊擴張達到目標直徑既可以減壓拔出。Starizu等人發(fā)現(xiàn)EPBD取石成功率和EST相似[12],年輕人和兒童EPBD能明顯減少手術(shù)出血的概率。Yasuda發(fā)現(xiàn)EPBD因能保留Oddi括約肌功能從而降低術(shù)后長期并發(fā)癥，同時有研究EPBD患者的乳頭括約肌功能在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)，這和Bergman等人報道的所有接受 EST 的患者均出現(xiàn)括約肌功能的喪失不同。Ersoz報道利用EPBD+EST減少了反流性膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)，多數(shù)結(jié)石難取的患者僅使用大球囊直徑擴張即可完全取出結(jié)石，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為較低。各國報道使用大球囊直徑取石成功率高達94%～100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為0%～17%。Takeshi認為緩慢擴張球囊至球腰部消失后壓迫15 s效果同擴張球囊2 min相似且更加安全。關(guān)于球囊直徑研究認為，采用小球囊(EPSBD)短時間擴張會比使用大球囊(EPLBD)長時間擴張胰腺炎發(fā)生率更高。

2.2 EPBD和EST取石比較膽總管結(jié)石已成為臨床常見病、多發(fā)病[14]，相對比于外科手術(shù)，ERCP更加經(jīng)濟微創(chuàng)，已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[15]。然而其術(shù)后并發(fā)癥同樣也引起了人們的關(guān)注[16]。EPBD是能有效取除膽總管結(jié)石,但其安全性缺乏評價。同時不少EST術(shù)后發(fā)生長期并發(fā)癥[17]，由于乳頭肌的損害過大反復(fù)發(fā)生膽管感染的情況。EPBD作為新取石方法,可以有效避免了EST的劣勢，因此無法行內(nèi)鏡下乳頭括約肌大切開術(shù)患者可以采取EPBD技術(shù),對于取石成功率有Meta分析結(jié)果顯示這兩者相似，但也有研究結(jié)果顯示EPBD第一次取石成功率略高于EST[18]。早期有研究認為球囊擴張術(shù)增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險,但最新研究卻表明其與胰腺炎發(fā)生無關(guān),但與球囊擴張時間及球囊直徑有關(guān)[19]。

3 小結(jié)與展望

ERCP技術(shù)發(fā)展迅速,當前不僅僅可以用來診斷膽管、胰腺等消化系統(tǒng)疾病，而且可以實現(xiàn)內(nèi)鏡下治療的目的，ERCP術(shù)后恢復(fù)更快且更加微創(chuàng)有效。然而作為侵入性且難度高的操作，其相關(guān)的并發(fā)癥難以避免，目前ERCP并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎、出血、感染、穿孔較為常見，ERCP相關(guān)并發(fā)癥是影響該類手術(shù)結(jié)局及預(yù)后的重要因素[20]。因此充分探討ERCP相關(guān)并發(fā)癥的防治措施，進行相應(yīng)的防治，對提高ERCP安全性有著極為重要的臨床意義。