老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療方法概述

饒廣中，周英杰，禚漢杰，柴旭斌，張博文，郝宇鵬

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

1 研究背景

OVCF 是指當(dāng)人體骨質(zhì)疏松時(shí)，導(dǎo)致骨的結(jié)構(gòu)、密度發(fā)生改變，由輕微外力作用甚至自身行為，例如打噴嚏、咳嗽等日常行為導(dǎo)致的椎體壓縮骨折，是臨床常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型，多發(fā)于老年人等骨質(zhì)疏松人群，女性發(fā)病率高于男性[1]。有報(bào)導(dǎo)[2]指出，OVCF在高齡人群的發(fā)生率可達(dá)70%。而我國老年人社會人口比重逐漸加重，預(yù)計(jì)至2050年，我國老年人OVCF數(shù)量預(yù)計(jì)近五千萬，而在骨質(zhì)疏松性骨折方面的花費(fèi)將高達(dá)兩百余億美元[3]。著對于家庭層面、社會層面、無疑是一個(gè)沉重的支出項(xiàng)目，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員及人民群眾的高度重視。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

OVCF的治療可以大致分為有創(chuàng)治療和無創(chuàng)治療。PVP和PKP在臨床上廣泛用于治療OVCF，其治療優(yōu)勢為微創(chuàng)、止痛效果迅速且明顯。但臨床與實(shí)驗(yàn)研究普遍認(rèn)為以上兩種術(shù)式對骨水泥彌散較差，PVP對于傷椎高度的恢復(fù)有限，這就導(dǎo)致了Cobb角的恢復(fù)較差。同時(shí)PVP也較容易發(fā)生骨水泥滲漏[4]; PKP雖彌補(bǔ)了PVP的不足，但其價(jià)格高昂，費(fèi)用約為經(jīng)皮椎體成形術(shù)的10～20倍[5]，限制了其在國內(nèi)的廣泛開展。而且球囊一旦破裂，很可能引起惡性后果，甚至導(dǎo)致患者癱瘓。且PKP對重度OVCF，有的學(xué)者指出當(dāng)椎體壓縮超過65%～70%時(shí)不易完成[6-7]。

PVP與PKP輸送骨水泥的針頭是直行剛性的，無法做角度的改變，因此不能將骨水泥填充分填充到對側(cè)[8]。雙側(cè)椎弓根入路PVP術(shù)式因?yàn)轭~外的建立一次通道，將導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、輻射次數(shù)增多等等缺點(diǎn)，而PCVP只需穿刺一側(cè)，就能使骨水泥在對側(cè)也能夠得到充分的填充[9-10]。但此方法也不能恢復(fù)椎體高度。

3 以上治療方法均不完美。

保守療法主要包括：臥床休息、內(nèi)科治療、支具治療、功能鍛煉、手法復(fù)位等。保守治療的核心為臥床制動，一般保守治療可使約50%的患者疼痛緩解，但治療周期長，患者將面臨持續(xù)的痛苦。藥物治療針對兩個(gè)方面進(jìn)行治療，其一為對疼痛的緩解；其二為抗骨質(zhì)疏松治療。對疼痛的緩解主要使用非甾體抗炎藥物，但這類藥物的長期使用也會帶來相應(yīng)的不良反應(yīng)?？构琴|(zhì)疏松類藥物則主要分為促進(jìn)骨生長、抑制骨分解及骨礦化類三種。同時(shí)保守治療應(yīng)該配合支具，支具能夠?qū)嚎s的椎體起到支撐作用，防止二次壓縮，但有相關(guān)研究表明，有些老年人對支具長時(shí)間佩戴不耐受，并且長時(shí)間佩戴也能引起肌肉萎縮等不良反應(yīng)。長時(shí)間臥床可進(jìn)一步導(dǎo)致骨量的丟失，同時(shí)增加了一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)如：褥瘡、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等，這些并發(fā)癥將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且致殘、致死率也將增高[11]。

3.1 祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松推體壓縮性骨折的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的病名沒有明確的記載，因此通常將OVCF劃分在“腰痛”“腰腿痛”等疾患范疇。《素問·刺腰痛》曰：“衡絡(luò)之脈…令人腰痛…，惡血?dú)w之?！边@是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對OVCF最早的記載[12]。OVCF的發(fā)病與中醫(yī)學(xué)的“骨萎”有關(guān)。而“骨痿”的發(fā)病與五臟皆有關(guān)系，其中以脾、腎、肝的關(guān)系最為密切。《素問·太陰陽明論》：“今脾不能為胃…，故不用焉”。充分闡釋了“脾胃虛弱”是其發(fā)病的病機(jī)之一。OVCF的主要病機(jī)為腎精不足。《醫(yī)學(xué)精義》與《素問·五臟生成篇》皆從腎的精氣不足解釋了腰痛的原理?！兜は卜āぱ础酚涊d：“腰痛主濕熱、腎虛、…痰積?！?我國隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》記載：“凡腰痛有五，…二曰風(fēng)痹，…是以痛?！碧岢鲈斐裳吹闹饕蛑皇堑鴵鋼p傷。由于遭受外來暴力、外傷或勞累過度，動傷經(jīng)絡(luò)、血脈，脈道破損，血溢脈外，氣血凝滯導(dǎo)致氣血不能通達(dá)，不通則痛；經(jīng)脈受損，氣血不足，不榮則痛，筋脈失濡，則致筋脈不能束骨，最終造成脊柱后凸畸形。由此可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OVCF是在外傷的基礎(chǔ)上，與風(fēng)、寒、濕、虛、瘀等多病因，肝、脾、腎等多臟腑，共同導(dǎo)致的疾病[13]。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對復(fù)位的認(rèn)識

早在古代，古人們就有應(yīng)對脊柱骨折的方法，例如元代危亦林[14]第一次提出了懸吊法利用體重對骨折部位進(jìn)行牽拉從而使脊柱骨折復(fù)位的方法。本次研究的手法與元代李仲南[15]的方法類似。先讓助手于肩部、足踝部進(jìn)行牽拉，然后再施以手法按壓，從而使骨折復(fù)位，在《永類鈐方》有詳細(xì)記載。其中還提到過多種使治療OVCF的方法，如“墊高法”，這些方法經(jīng)過了歷史的檢驗(yàn)，曾使很多人擺脫病痛的折磨?，F(xiàn)代研究用此方法對OVCF患者進(jìn)行治療，其結(jié)果經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，證實(shí)了手法復(fù)位治療OVCF的可行性[16]。還有學(xué)者對“墊高法”進(jìn)行研究，其結(jié)果提示：當(dāng)靠枕位于傷椎正中央時(shí)，其力線分布最均勻，對于骨折復(fù)位程度最大[17]。這說明枕墊的高度及擺放的位置與臨床療效有很大關(guān)聯(lián)。還有很多學(xué)者[18-19]認(rèn)為OVCF患者傷后應(yīng)制動，絕對仰臥于材質(zhì)較硬的床上，讓傷者逐漸適應(yīng)背部的疼痛后，再從低至高的逐級放置墊枕，一般從5cm開始，一周內(nèi)升高至20cm即可，要點(diǎn)是等患者適應(yīng)墊枕高度后再進(jìn)行更換更高高度的墊枕。還有學(xué)者[20]根據(jù)“墊高法”發(fā)明了可調(diào)控墊治療OVCF。

3.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的認(rèn)識

由于身體退化，激素水平等因素的影響，老年人為骨質(zhì)疏松好發(fā)人群[21]。椎體內(nèi)的骨小梁相當(dāng)于承重柱，當(dāng)椎體承受外力時(shí)，其所受負(fù)荷以骨小梁為軸向周圍均勻分散，經(jīng)椎體上下終板傳至椎間盤，從而在椎體內(nèi)部形成較強(qiáng)應(yīng)力[22]。而骨密度與性別、年齡、基因甚至免疫因素有關(guān)[23]。用進(jìn)廢退，長期臥床也是能導(dǎo)致骨密度降低[24]。當(dāng)體內(nèi)激素水平改變時(shí)（如絕經(jīng)期婦女），會導(dǎo)致骨的形成相對于吸收的不足，使得體內(nèi)礦物質(zhì)減少而引發(fā)骨質(zhì)疏松。以上原因均能導(dǎo)致“承重柱”的形態(tài)、質(zhì)量發(fā)生改變，形態(tài)決定功能，從而導(dǎo)致椎體抗壓能力的下降。當(dāng)有外力侵襲椎體時(shí)，“承重柱”強(qiáng)度下降，在微觀上發(fā)生骨小梁的骨折，積少成多，最終會在宏觀上發(fā)生椎體的骨折。臨床上能夠見到很多老年人的多發(fā)椎體骨折，均是在不知情的情況下發(fā)生的。日常生活如打噴嚏等動作均可導(dǎo)致OVCF的發(fā)生。

國外學(xué)者按照椎體壓縮嚴(yán)重程度將其分為輕、中、重度三種類型[25]。國內(nèi)學(xué)者則根據(jù)椎體形態(tài)的改變分為三種類型：垂直型壓縮骨折。雙凹型壓縮骨折。楔形壓縮骨折[26-27]。

4 手法復(fù)位結(jié)合PCVP治療OVCF的原理

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折沒有經(jīng)受大的暴力，這就使得椎體的韌帶結(jié)構(gòu)保持完整沒有遭到破壞。中醫(yī)學(xué)中的手法復(fù)位可以很大程度地恢復(fù)傷椎丟失的高度、矯正后凸畸形，主要原理為通過手法復(fù)位，可以減小傷椎，尤其是傷椎前緣的應(yīng)力，并在傷椎前、中柱、上下終板的之間產(chǎn)生張力。這就使得因椎體壓縮形變而松弛的前縱韌帶會在手法施加的外力作用下緊張度增加、產(chǎn)生牽引力，從而恢復(fù)傷椎的高度，拉開壓縮的椎體，從而達(dá)到糾正后凸畸形、恢復(fù)脊柱序列的目的。OVCF可行保守治療，其優(yōu)勢在于療效明確，價(jià)格低廉，同時(shí)避免機(jī)體的二次傷害，但是患病者多為老年人，此類人群大多基礎(chǔ)疾病較多，長期臥床又可導(dǎo)致墜積性肺炎、肌肉萎縮、骨量進(jìn)一步丟失、骨折畸形愈合、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，對于新發(fā)生的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，如果在術(shù)中甚至術(shù)前通過手法復(fù)位對脊柱后凸進(jìn)行初步的矯正，部分恢復(fù)傷椎的高度及減小傷椎應(yīng)力，在此基礎(chǔ)上，再結(jié)合手術(shù)，則將能在傳統(tǒng)手法的優(yōu)勢上迅速減輕患者痛苦，降低保守治療帶來并發(fā)癥的發(fā)生率。

劉英杰等[28]的臨床研究表明，在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，病變椎體來自相鄰椎體的壓迫能夠減輕，其原理與PKP類似，當(dāng)高度恢復(fù)后會擴(kuò)大椎體內(nèi)空間，從而減小注入骨水泥時(shí)的阻力。大量臨床研究均對手法復(fù)位恢復(fù)椎體高度的作用給予了肯定[29-32]。我們認(rèn)為只要MRI顯示為新鮮骨折或陳舊骨折未愈合，則表示骨折椎體內(nèi)的骨小梁存在微動。這種微動的存在既是導(dǎo)致傷椎疼痛的原因[33]，也是手法復(fù)位能夠恢復(fù)椎體高度的基礎(chǔ)。

5 總結(jié)

總之，骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，目前的治療方法，保守治療，開放性手術(shù)，PVP、PKP、PCVP都有各自的缺點(diǎn)，并不能同時(shí)解決椎體高度的恢復(fù)及骨水泥均勻彌散的問題。OVCF的治療和有效預(yù)防是臨床上一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的難題，理論上，手法復(fù)位結(jié)合PCVP能夠在骨水泥散布良好的情況下恢復(fù)椎體高度。