肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療進(jìn)展

丁二虎，盧弘栩，戴永平，曹毅

（1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院，江蘇 如皋 226500； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

0 引言

隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)的功能和韌帶動(dòng)力學(xué)特征的逐漸清晰，臨床應(yīng)用上也呈現(xiàn)出眾多的治療方法。技術(shù)研究的不斷深入，Endobutton 鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，目前在臨床上逐漸推廣使用。生物力學(xué)資料表明三 Endobutton 技術(shù)解剖重建喙鎖韌帶優(yōu)于其他重建喙鎖韌帶的方法，包括改良 Weaver- Dunn 技術(shù)等，但Endobutton 與改良 Weaver-Dunn 技術(shù)對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的臨床療效比較尚未報(bào)道。此文主要根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中肩鎖關(guān)節(jié)研究，了解目前肩鎖關(guān)節(jié)的治療方法，并重點(diǎn)探索三 Endobutton 和改良 Weaver-Dunn 技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的研究進(jìn)展，并將肩鎖關(guān)節(jié)脫位的解剖特點(diǎn)、分型及治療方法等進(jìn)行綜述。

1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的解剖特點(diǎn)

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，其中喙鎖韌帶，與關(guān)節(jié)囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、三角肌和斜方肌的腱性部分共同組成一個(gè)穩(wěn)定的動(dòng)力結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[1]。肩鎖韌帶及其關(guān)節(jié)囊周?chē)Y(jié)構(gòu)，又稱肩鎖關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，包含肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖關(guān)節(jié)上、下、前、后韌帶以及三角肌和斜方肌的筋膜加強(qiáng)等結(jié)構(gòu)，主要是維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定，其平均厚度為 2.0-5.5mm[2]，肩鎖關(guān)節(jié)之間的間隙平均為（3.86±0.93）mm[3]，生物力學(xué)研究表明，肩鎖韌帶復(fù)合體可以抵抗 50%的肩鎖關(guān)節(jié)向上脫位和 90%的向后脫位[4]，一旦切除后可導(dǎo)致錐狀韌帶和斜方韌帶分別比正常時(shí)多荷載 2 倍和0.66 倍的壓力負(fù)荷[5]。喙鎖韌帶主要是維持骨外端垂直方向的穩(wěn)定，其真正的生物力學(xué)作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，這對(duì)于肩胛帶靜態(tài)結(jié)構(gòu)的維持和支持力學(xué)平衡極為重要[6]。肩鎖關(guān)節(jié)中鎖骨可相對(duì)肩胛骨有微動(dòng)，并沿鎖骨長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，這對(duì)肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)有著重要的作用。上肢帶靠肩鎖關(guān)節(jié)尤其是喙鎖韌帶懸吊固定，并通過(guò)鎖骨將力傳遞到中軸骨，所以喙鎖韌帶在穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)具有重要意義[7]。喙鎖韌帶包括外側(cè)斜方韌帶和內(nèi)側(cè)錐狀韌帶，距鎖骨遠(yuǎn)端的距離分別為 47mm、25mm，平均長(zhǎng)度為 19mm[8]。除此之外，喙突與肩峰之間由喙肩韌帶連接，主要起緩沖壓力，防止肱骨頭向前上方脫位的作用。

2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床分型及影像學(xué)檢查

2.1 分型

隨著對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、損傷機(jī)制的研究以及影像學(xué)的發(fā)展，目前應(yīng)用比較常用的臨床分型主要包括兩個(gè)主要的分型，分別為 Tossy 分型和 Rockwood 分型。Tossy 分型[9]是由 Tossy 于 20 世紀(jì) 60 年代首次提出，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型，即Ⅰ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全破裂，喙鎖韌帶完整，X 線片顯示鎖骨只有輕度移位；Ⅱ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，X 線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端外端直徑的一半上翹超過(guò)肩峰；Ⅲ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，X 線片顯示鎖骨遠(yuǎn)端完全高出肩峰端。Rockwood 分型[10]是由Rockwood 等于 20 世紀(jì) 90 年代提出將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型，即Ⅰ型為肩鎖韌帶損傷或者部分撕裂，但仍保持完整，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型為肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶損傷，鎖骨遠(yuǎn)端具有水平不穩(wěn)定。Ⅲ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌和斜方肌附著點(diǎn)撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端在水平和垂直位皆不穩(wěn)定，X 線片可見(jiàn)鎖骨遠(yuǎn)端移位明顯，喙鎖間距增大 25%-100%；Ⅳ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨后移進(jìn)入或穿透斜方肌，移位固定時(shí)，肩關(guān)節(jié)后方皮膚張力過(guò)高；Ⅴ型為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，三角肌-斜方肌筋膜破裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位更加嚴(yán)重，鎖骨遠(yuǎn)端在水平和垂直位皆不穩(wěn)定，X 線片示喙鎖間隙增大100%-300%；Ⅵ型肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，X 線片示鎖骨遠(yuǎn)端位于肩峰或喙突下，喙鎖間隙小于正常值，此型脫位少見(jiàn)，一旦發(fā)生表明損傷嚴(yán)重。

2.2 影像學(xué)檢查

通常損傷時(shí)，需要攝片檢查肩鎖關(guān)節(jié)情況，主要有：雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)穿胸位片、腋位片及 Zanca 位片[11]（患者正面對(duì)著X 線機(jī)球管，球管向上傾斜 10°-15°，攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)），但要注意喙突有無(wú)合并骨折等情況。常規(guī)檢查即可明確診斷，如平片無(wú)明確診斷，可行 CT 或者 MRI 檢查以進(jìn)一步明確診斷。

3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)分析

肩鎖關(guān)節(jié)中鎖骨可相對(duì)肩胛骨有微動(dòng)，并沿鎖骨長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，這對(duì)肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)有著重要的作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)生物力學(xué)研究，肩鎖關(guān)節(jié)在維持關(guān)節(jié)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)系統(tǒng)中穩(wěn)定的機(jī)制。Fukuda 等人研究發(fā)現(xiàn)，限制肩鎖關(guān)節(jié)向上移位的主要結(jié)構(gòu)是錐狀韌帶和斜方韌帶[12]。Mazzocca 等人在進(jìn)行標(biāo)本研究報(bào)道出肩鎖韌帶主要限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的移動(dòng)和錐狀韌帶在抵抗負(fù)荷時(shí)起主要作用[13]。Debski 等人觀察到肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體是維持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定的主要因素，在切除肩鎖關(guān)節(jié)囊后，和正常狀態(tài)相比，錐狀韌帶增加了227%的前方負(fù)荷，斜方韌帶增加了 66%的后方負(fù)荷[5]。生物力學(xué)研究顯示，肩鎖關(guān)節(jié)中韌帶結(jié)構(gòu)具有重要作用，且每一類結(jié)構(gòu)作用也不一樣。在進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)治療時(shí)，有巨大的指導(dǎo)意義。

4 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

按照 Rockwood 分型標(biāo)準(zhǔn)，目前，Ⅰ、Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位常規(guī)使用保守治療，雖然保守治療中方法不一，比如有 Zero位固定法、懸吊上肢加繃帶固定等，但治療結(jié)果總體令人滿意，但治療后的有些患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。劉燕潔等通過(guò)對(duì) 38 例急性 RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者采用非手術(shù)治療，平均隨訪 19 個(gè)月，末次隨訪按Constant 評(píng)分優(yōu)良率為 89%，同時(shí)有 9 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，3例有活動(dòng)受限，影像學(xué)上 8 例顯示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，10 例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)退行性改變[14]。Mouhine 等人對(duì)肩鎖脫位患者進(jìn)行保守治療，術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩鎖關(guān)節(jié)觸壓痛等情況[15]。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型采用手術(shù)治療，然而 RockwoodⅢ型的治療方法仍然存在著爭(zhēng)論[16]，但對(duì)于部分運(yùn)動(dòng)員及高運(yùn)動(dòng)量的年輕人仍需進(jìn)行手術(shù)治療[17]。隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能認(rèn)識(shí)的不同，手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方式的變化，大致分為兩類：（1）非韌帶重建手術(shù)：包括克氏針、張力帶、螺釘、縫線以及肩鎖鉤鋼板等單獨(dú)或者聯(lián)合術(shù)式[18]，Bosworth 螺釘?shù)葐为?dú)或者結(jié)合修復(fù)肩鎖韌帶術(shù)式[19]，此類屬于剛性固定關(guān)節(jié)手術(shù)，術(shù)中（鎖骨骨折、內(nèi)固定斷裂等）及術(shù)后（肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，肩峰撞擊等）并發(fā)癥較高，而且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物影響臨床效果[18-20]。（2）韌帶重建手術(shù)：以 Meaver-Dunn 為代表的傳統(tǒng)和改良術(shù)式[21]和 Endobutton 技術(shù)、肌腱移植技術(shù)等術(shù)式[22]，此類屬于彈性重建喙鎖韌帶，既能有效地復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)和保持鎖骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，而且具有良好的固定強(qiáng)度和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，更無(wú)需二次手術(shù)等問(wèn)題[21,22]，近年被臨床接受?，F(xiàn)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式有 100 多種，尚無(wú)哪一種手術(shù)方式可以明顯優(yōu)于其他手術(shù)[23]。

4.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)

鎖骨鉤鋼板應(yīng)用比較普遍，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)簡(jiǎn)便，堅(jiān)強(qiáng)固定，處理合并鎖骨 骨折，以及利于術(shù)后早期行功能鍛煉[24]。鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu) 設(shè)計(jì)，鋼板的固定原理是通過(guò)肩峰下的鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，從而限制肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)三個(gè)方向的移動(dòng)，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，同時(shí)又能保留肩鎖關(guān)節(jié)的功能，有助于早期功能鍛煉與恢復(fù)[25]。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板和 AO 鋼板兩種，前者需要借助特定裝置插入肩峰下，現(xiàn)臨床已少用，后者只需直接插入肩峰下即可。韓綱等人報(bào)道使用 AO 鎖骨鉤鋼板治療 31 例 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，術(shù)后隨訪到 24 例患者，平均隨訪時(shí)間為 22 個(gè)月，按 Constant[33]評(píng)分，內(nèi)固定取出前后分別為（76.5±8.6）分、（99.5±1.0） 分，指出不去除內(nèi)固定鋼板，部分患者肩關(guān)節(jié)功能將受?chē)?yán)重影響[26]。Sun 等利用鎖骨鉤鋼板治療 72 例Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并 NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，觀察到肩關(guān)節(jié)功能與術(shù)前相比，明顯改善，但術(shù)后 3-6 個(gè)月復(fù)查攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)肩峰下骨溶解，應(yīng)予以注意[27]。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì)在于設(shè)計(jì)符合鎖骨形態(tài)及肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，鎖骨鉤鋼板表面設(shè)計(jì)光滑，從而允許肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)。此類手術(shù)臨床療效令人滿意，但同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)肩峰下磨損、骨溶解、肩峰撞擊、脫鉤、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)的正常功能。

4.2 改良 Weaver-Dunn 技術(shù)

1972 年，Meaver和 Dunn兩位學(xué)者最初提出 Meaver-Dunn 手術(shù)[21], 即鎖骨遠(yuǎn)端切除、切斷喙肩韌帶的肩峰端轉(zhuǎn)至鎖骨遠(yuǎn)端固定的手術(shù)方法。OkiS等研究發(fā)現(xiàn)用轉(zhuǎn)移的喙肩韌帶重建喙鎖韌帶的強(qiáng)度只有原先的 25%[28]。Meaver等最初提出手術(shù)時(shí)也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移分喙肩韌帶可能和肩鎖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、不穩(wěn)定和再發(fā)脫位有關(guān)[21]。為了提高固定效果和減少術(shù)后并發(fā)癥，將內(nèi)固定的材料等進(jìn)行改良，把移植肌腱或者高強(qiáng)度縫線用于喙鎖韌帶重建，并將喙肩韌帶或者部分聯(lián)合腱轉(zhuǎn)位固定于鎖骨遠(yuǎn)端，從而明顯增加了固定效果以及改善術(shù)后并發(fā)癥，此技術(shù)稱為改良 Weaver-Dun法。這種改良術(shù)式加用現(xiàn)在科技下的最新的內(nèi)固定材料（如轉(zhuǎn)移肌腱、高強(qiáng)度縫線等），臨床治療急慢性肩鎖關(guān)節(jié)脫位獲得了良好的臨床效果。LaPrade等用動(dòng)力學(xué)評(píng)估觀察到此種術(shù)式接近肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)的正常狀態(tài)，但鎖骨相對(duì)于肩峰在前方、下方活動(dòng)度增加[29]。Jiang等于 2007 年提出，將該技術(shù)中移植的異體肌腱及高強(qiáng)度縫線主要用于重建喙鎖韌帶，提供固定強(qiáng)度，而將聯(lián)合腱外側(cè)半翻轉(zhuǎn)并固定于鎖骨遠(yuǎn)端骨髓腔是為了改善重建后喙鎖韌帶的愈合狀況，并最終提高固定強(qiáng)度,通過(guò)對(duì) 38 例 RockwoodⅣ型、Ⅴ型和部分Ⅲ型患者治療，平均隨訪 38.7 個(gè)月，按照 ASES 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪平均得分91.4，患者平均上舉為 148.2°，外旋為 38.0°，患者滿意度達(dá)到89%，臨床效果較好[30]。此種方法避免對(duì)本身喙肩韌帶的損傷以及其相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，一種安全有效的手術(shù)方式。改良 Weaver-Dun技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：一方面為喙鎖韌帶間是彈性重建，而非剛性固定，從而保持了肩鎖關(guān)節(jié)作為微動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；另一方面為此類手術(shù)只需一次手術(shù)，而非二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，減少患者創(chuàng)傷；除此之外，該類手術(shù)切除部分鎖骨，從而減少肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，為患者后期活動(dòng)減少更多關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生。此種手術(shù)也有一定的缺點(diǎn)，比如肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩部疼痛、復(fù)位丟失率高、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等情況，同樣引起了臨床醫(yī)師的注意。安維軍等通過(guò)對(duì) 22 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位或合并骨折脫位患者，其中男性 16 例，女性 6例，年齡28-42 歲，平均 31.4 歲，按照 Rockwood分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型 2 例，Ⅴ型 4例，采用 JOA[32]肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)，滿分 100 分，其中疼痛 30 分，功能 20 分，活動(dòng)度 30 分，X 線評(píng)價(jià) 5 分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 15 分，術(shù)后所有患者評(píng)分在 85-97 分，平均 93 分，18 例患者達(dá)到理想活動(dòng)度，但有4 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[31]。

4.3 Endobutton技術(shù)

2007 年，Struhl 首先將 Endobutton 技術(shù)從膝關(guān)節(jié)韌帶重建引入到肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療上，并取得滿意的效果[22]。早期生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí) 1 股 5 號(hào)Ethibond 縫線強(qiáng)度和喙鎖韌帶的勝利強(qiáng)度相當(dāng)，約 500N, 而環(huán)形袢的強(qiáng)度和剛度超過(guò)自身喙鎖的韌帶的 40%[37]。侯春林等應(yīng)用生物力學(xué)研究表明喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中起著重要作用[34]。因此對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者而言，重建喙鎖韌帶尤為重要，Endobutton 技術(shù)作為喙鎖韌帶重建技術(shù)的方法之一，逐漸應(yīng)用于臨床。盧笛等應(yīng)用雙 Endobutton 技術(shù)初步治療 6 例患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好[35]。陳云豐等采用 Endobutton技術(shù)治療 31 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，男 29例，女 2 例，年齡 25-66 歲，平均 41 歲，平均隨訪時(shí)間 15.2 個(gè)月，顯示術(shù)后VAS 評(píng)分明顯提高，Constant 評(píng)分也明顯改善，文獻(xiàn)也得出Endobutton 技術(shù)具有解剖復(fù)位、持續(xù)穩(wěn)定的固定、符合生物力學(xué)要求、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn), 應(yīng)用其治療重建喙鎖韌帶 治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位可獲得滿意療效[36]。隨著研究的不斷發(fā)展，Endobutton 技術(shù)開(kāi)始由兩塊鋼板向三塊鋼板轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道治療結(jié)果較好，但兩者之間誰(shuí)更優(yōu)勢(shì)報(bào)道少見(jiàn)。呂書(shū)軍等從生物力學(xué)研究顯示三Endobutton 鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性能，在強(qiáng)度、剛度均遠(yuǎn)超過(guò)初始的喙鎖韌帶的生物學(xué)性能，而三 Endobutton 鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的性能和效果比雙 Endobutton 鋼板重建更具力學(xué)優(yōu)勢(shì)[38]。Lim 等通過(guò)使用 3 個(gè)固定紐扣鋼板和兩股合成的 5 號(hào)纖維線，分別重建錐狀韌帶和斜方韌帶，是一種解剖、彈性固定肩鎖關(guān)節(jié)的方法，對(duì) 5 例患者隨訪 6 個(gè)月，復(fù)位穩(wěn)定，功能良好，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步觀察[39]。Lu 等通過(guò)對(duì) 80 例急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者用三 Endobutton 鋼板或雙Endobutton 鋼板技術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩者臨床結(jié)果相似，且認(rèn)為三Endobutton 鋼板治療費(fèi)用更高[40]。Endobutton 鋼板技術(shù)是一種動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，符合肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，其組織相容性好，無(wú)其他材料并發(fā)癥。此技術(shù)不損傷喙肩韌帶、聯(lián)合腱，而且也不需要切斷鎖骨遠(yuǎn)端，從而避免了肱骨頭移位、肩袖損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，針對(duì)不同肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，手術(shù)方案目的都是完全整復(fù)脫位，固定可靠，保證修復(fù)或重建相關(guān)韌帶組織、關(guān)節(jié)囊及肌肉附著處等的愈合，滿足肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，盡量早期恢復(fù)正常活動(dòng)，提高患者愈后生活質(zhì)量的要求。現(xiàn)在采用Endobutton 技術(shù)解剖重建喙鎖韌帶，以彈性固定的方式修復(fù)符合現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展治療方向。