深化醫(yī)療服務(wù)價格改革：讓醫(yī)生“看得好病”，讓群眾“看得起病”

醫(yī)療問題直接關(guān)乎著廣大人民群眾最根本的利益，也與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展緊密相關(guān)。8月末，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱《方案》），明確將確定5個試點(diǎn)城市，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。

醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括門診、住院、各項(xiàng)檢查、治療、檢驗(yàn)、手術(shù)項(xiàng)目等，涉及14億人民群眾、787萬醫(yī)務(wù)人員和5萬多醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！斗桨浮芬唤?jīng)發(fā)布，改革改什么、老百姓看病是否會漲價、醫(yī)生的收入是否會增加、對公立醫(yī)院將產(chǎn)生哪些影響等成了人們最關(guān)心的問題。

01 改革改什么：深度解析醫(yī)療服務(wù)價格改革

改革不是價格“加減法”

“深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，不是單純的定價調(diào)價問題，不是用單邊漲價來代替改革?！北粏柕绞欠駮黾泳歪t(yī)負(fù)擔(dān)時，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人直言。同時，他透露到：要有保有壓、有升有降，不搞大水漫灌；建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓價格變化的節(jié)奏受到啟動條件和約束條件的控制，不能想漲就漲、一漲再漲；要讓價格經(jīng)得起檢驗(yàn)，該降的價格要及時降下去。

中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院助理教授廖藏宜表示認(rèn)同，“每個人對于價格調(diào)整的感知度有所不同，可能有人覺得看病便宜了，有人覺得看病貴了，大家不用擔(dān)心，有關(guān)部門會通過醫(yī)保報銷范圍和方式等方面予以保障?！?/p>

但是，依然有人將深化醫(yī)療服務(wù)價格改革解讀為給藥品耗材集中帶量采購改革“打補(bǔ)丁”，把后者擠掉的不合理收入通過醫(yī)療服務(wù)漲價找補(bǔ)回來。對此，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這種解讀是不準(zhǔn)確的。集采降價降費(fèi)減輕了老百姓負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療服務(wù)價格贏得了改革窗口，但兩項(xiàng)改革不是靠降價、漲價進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用平移、轉(zhuǎn)換和騰挪，不是簡單的“蹺蹺板”關(guān)系。

國家醫(yī)保局明確指出，要完善配套措施確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定。事前做好調(diào)價可行性的評估，不能偏離控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長、提升社會效益的基本前提；事中分析調(diào)價影響，重點(diǎn)關(guān)注特殊困難群體；事后做好協(xié)同，將調(diào)價部分按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

《方案》中醫(yī)療服務(wù)價格改革的目的非常明確：體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)價值，堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平，控制人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

近年來，各地陸續(xù)開始有序地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)價格優(yōu)化。但隨著醫(yī)改持續(xù)深入，醫(yī)療服務(wù)價格管理不能只圍繞項(xiàng)目數(shù)量和價格水平做“加減法”。

為充分發(fā)揮價格杠桿功能，《方案》明確將在“5+3+4”上精準(zhǔn)發(fā)力，建立健全醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制：建立5項(xiàng)機(jī)制，即目標(biāo)導(dǎo)向的價格項(xiàng)目管理機(jī)制、更可持續(xù)的價格管理總量調(diào)控機(jī)制、規(guī)范有序的價格分類形成機(jī)制、靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制、嚴(yán)密高效的價格監(jiān)測考核機(jī)制。強(qiáng)化3項(xiàng)支撐，即優(yōu)化管理權(quán)限配置、完善定調(diào)價規(guī)則程序、加強(qiáng)管理能力建設(shè)。統(tǒng)籌推進(jìn)4項(xiàng)配套改革，包括深化公立醫(yī)院綜合改革、改進(jìn)醫(yī)療行業(yè)綜合監(jiān)管、完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入機(jī)制、銜接醫(yī)療保障制度改革等?！搬t(yī)療服務(wù)價格是廣大人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題?！?+3+4’的全程、協(xié)同舉措使改革更具有操作性?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副研究員蔣昌松說。

理順比價關(guān)系，將醫(yī)療服務(wù)分為通用和復(fù)雜兩種類型來管理

《方案》提出，建立規(guī)范有序的價格分類形成機(jī)制。將醫(yī)療服務(wù)區(qū)分成兩種類型，實(shí)行不同的定價機(jī)制。一類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展的通用型醫(yī)療服務(wù)。針對通用型醫(yī)療服務(wù)，政府指導(dǎo)價圍繞統(tǒng)一基準(zhǔn)浮動。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍開展、服務(wù)均質(zhì)化程度高的診察、護(hù)理、床位、部分中醫(yī)服務(wù)等列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單?；诜?wù)要素成本大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合宏觀指數(shù)和服務(wù)層級等因素，制定通用型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價的統(tǒng)一基準(zhǔn)，不同區(qū)域、不同層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在一定范圍內(nèi)浮動實(shí)施，促進(jìn)通用型醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和成本回收率均等化。

還有一類是復(fù)雜型項(xiàng)目，比如難度大、風(fēng)險高的手術(shù)項(xiàng)目，對醫(yī)務(wù)人員個人能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐體系的要求比較高。這一類服務(wù)由政府“定規(guī)則、當(dāng)裁判”，引入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與形成。未列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單的復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建政府主導(dǎo)、醫(yī)院參與的價格形成機(jī)制，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算基礎(chǔ)上按規(guī)則提出價格建議。各地集中受理，在價格調(diào)整總量和規(guī)則范圍內(nèi)形成價格，嚴(yán)格控制偏離合理價格區(qū)間的過高價格，統(tǒng)一公布政府指導(dǎo)價。建立薄弱學(xué)科的調(diào)查監(jiān)測和政策指引機(jī)制，允許歷史價格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項(xiàng)目價格優(yōu)先調(diào)整，推動理順比價關(guān)系。充分考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。支持技術(shù)難度大、風(fēng)險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)體現(xiàn)價格差異。引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理和精算平衡、統(tǒng)籌把握調(diào)價項(xiàng)目數(shù)量和幅度，指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取下調(diào)偏高價格等方式擴(kuò)大價格調(diào)整總量。

“當(dāng)這些比價關(guān)系理順了，醫(yī)院靠服務(wù)質(zhì)量吸引人、靠技術(shù)價值獲得回報，對藥品耗材收入的依賴降低了，可以減少醫(yī)藥總費(fèi)用不合理增長。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

02 改革怎么改：讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，讓醫(yī)生回歸看病角色

技耗分離，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值

《方案》發(fā)布后，有人提出疑問，醫(yī)務(wù)人員的收入是否會有變動？對此，多位專家表示，醫(yī)療服務(wù)價格改革是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動改革的重要組成部分，雖不直接影響醫(yī)生收入，但有聯(lián)動關(guān)系。也就是說，價格調(diào)整的過程中，將更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。關(guān)于廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)心的如何更好地體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，需要醫(yī)療服務(wù)價格改革和公立醫(yī)院薪酬制度改革加強(qiáng)協(xié)同，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和分配機(jī)制，要把改革紅利傳導(dǎo)到廣大醫(yī)務(wù)人員身上，也要避免將醫(yī)務(wù)人員薪酬與項(xiàng)目價格、創(chuàng)收能力直接掛鉤。

價格項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的基本單元。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)拆分收費(fèi)項(xiàng)目過細(xì)，有些項(xiàng)目把設(shè)備耗材、操作步驟等都列入項(xiàng)目內(nèi)容，臨床上稍稍改變操作，就可能找不到對應(yīng)的價格項(xiàng)目，而申請新增價格項(xiàng)目又可能面臨創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性是否充分的問題，論證周期長，影響了臨床改良創(chuàng)新，影響患者合理診療。

蔣昌松說：“過去強(qiáng)調(diào)將醫(yī)用耗材合并在價格項(xiàng)目內(nèi)打包收費(fèi)，初衷是規(guī)范醫(yī)用耗材合理使用，間接約束醫(yī)用耗材費(fèi)用過快增長，但實(shí)踐中暴露出很多問題，比如為了新耗材、新設(shè)備好賣，衍生出許多新增醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目的需求，實(shí)際上有些產(chǎn)品創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性卻不高，增加了患者不必要的負(fù)擔(dān)?！?/p>

《方案》秉持技術(shù)勞務(wù)和物耗分開的原則，讓醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目回歸服務(wù)計價單元的應(yīng)有面貌。同時，國家醫(yī)保局將分類整合現(xiàn)有價格項(xiàng)目，優(yōu)化新增價格項(xiàng)目管理，引入創(chuàng)新性和經(jīng)濟(jì)性評價，保障患者及時獲得更具臨床價值和成本效益的醫(yī)療服務(wù)?！凹己姆蛛x，有利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值；醫(yī)用耗材分離出來，通過醫(yī)保談判和集中采購等方式，可降低醫(yī)院運(yùn)行成本?！笔Y昌松說。

引導(dǎo)公立醫(yī)院“練好內(nèi)功”

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)療服務(wù)價格改革后，將成為技術(shù)勞務(wù)價值的“度量衡”、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的“信號燈”、公立醫(yī)院練好內(nèi)功的“助力器”，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。分類管理的價格形成機(jī)制將引導(dǎo)高等級醫(yī)院把發(fā)展重心放在難度高、風(fēng)險大的項(xiàng)目上，促進(jìn)分級診療。同時，將激勵公立醫(yī)院在規(guī)范診療行為、控制成本和費(fèi)用等方面進(jìn)行“刀刃向內(nèi)”的改革，專心為患者“看好病”。

深化醫(yī)療服務(wù)價格改革將進(jìn)一步推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向“質(zhì)的提升”，并在多方面發(fā)揮功能：

加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格和成本監(jiān)測。監(jiān)測公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要項(xiàng)目價格變化。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價格公示、披露制度，編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格異常、新增項(xiàng)目定價偏高的，必要時組織開展成本調(diào)查或監(jiān)審、成本回收率評價、衛(wèi)生技術(shù)評估或價格聽證，防止項(xiàng)目價格畸高畸低。

做好醫(yī)療服務(wù)價格改革評估。密切跟蹤醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目管理機(jī)制改革進(jìn)展，定期評估新增項(xiàng)目執(zhí)行效果。全面掌握醫(yī)療服務(wù)價格總量調(diào)控和動態(tài)調(diào)整執(zhí)行情況，定期評估調(diào)價對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)等的影響。密切跟蹤價格分類形成機(jī)制落實(shí)情況，定期評估區(qū)域間、學(xué)科間比價關(guān)系?？茖W(xué)運(yùn)用評估成果，與制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格掛鉤，支撐醫(yī)療服務(wù)價格新機(jī)制穩(wěn)定高效運(yùn)行。

實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格責(zé)任考核制度。制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格主體責(zé)任考核辦法?；楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部價格管理和定價的真實(shí)性、合規(guī)性，檢查公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行情況，考核公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)改革任務(wù)、遵守價格政策、加強(qiáng)經(jīng)營管理、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、規(guī)范服務(wù)行為等情況。稽查、檢查和考核結(jié)果與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格掛鉤。

“深化醫(yī)療服務(wù)價格改革是要加快公立醫(yī)院自我改革，通過發(fā)揮價格杠桿作用，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，以往醫(yī)院靠外延性做檢查、開藥品等擴(kuò)張性增加收入的模式將成為過去。

國家醫(yī)保局再次強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)療服務(wù)價格改革既需要醫(yī)療服務(wù)能力“上臺階”、醫(yī)療技術(shù)上水平，也需要把負(fù)擔(dān)控制在全社會能夠承受的范圍內(nèi)，平衡好“醫(yī)院看得好病”和“群眾看得起病”的關(guān)系。

《方案》明確提出，醫(yī)療服務(wù)價格改革在3～5年的試行后，將于2025全國推廣。換句話說，“十四五”將完成醫(yī)療服務(wù)價格改革。隨著集采的全面推進(jìn)，醫(yī)改已經(jīng)步入深水區(qū)，本次試點(diǎn)方案不僅在頂層設(shè)計框架方面非常詳細(xì)，也全盤考慮各個利益攸關(guān)體，方案可操作性非常強(qiáng)，同時具有前瞻性。當(dāng)然，醫(yī)改的最終目標(biāo)還是：讓醫(yī)生“看得好病”，讓群眾“看得起病”，并在未來從‘治已病’轉(zhuǎn)向‘治未病’，為健康中國2030服務(wù)。