老年護(hù)理病房紫色尿袋綜合征一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邱瑋 竺瓊 陸慶 王新 李慧 壽涓

摘 要 紫色尿袋綜合征在臨床并不多見，多發(fā)生于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年護(hù)理病房和養(yǎng)老院，由于患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，相關(guān)尿路感染以及體內(nèi)色氨酸的復(fù)雜代謝導(dǎo)致該現(xiàn)象的發(fā)生。本文報(bào)道1例紫色尿袋綜合征病例，并對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及預(yù)防和治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為全科醫(yī)生今后面對(duì)此類病例提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞 紫色尿袋綜合征；尿路感染

中圖分類號(hào)：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）22-0031-04

Purple urine bag syndrome in geriatric nursing ward： a case report and literature review

QIU Wei， ZHU Qiong， LU Qing， WANG Xin， LI Hui， SHOU Juan（Department of General Practice of Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Purple urine bag syndrome is rare in clinical practice， and it can be seen more commonly in the geriatric ward of the primary health centers and nursing homes. This phenomenon occurs due to the patients long-term indwelling catheter， related urinary tract infection and the complex metabolism of tryptophan in the body. This paper reported a case of purple urine bag syndrome， and the etiology， pathogenesis， clinical characteristics， prevention and treatment were reviewed to provide reference for general practitioners to face such cases in the future.

KEY WORDS purple urine bag syndrome； urinary tract infection

健康人的尿液肉眼觀察多呈淡黃色或橘黃色，是因其中含有尿色素、尿膽素、尿膽原及卟啉等物質(zhì)[1]。但在病理或生理情況下，尿液可呈不同顏色，這對(duì)臨床中各類疾病的診斷、患者飲食和服藥史等都有重要的參考價(jià)值。然而，集尿袋變成紫色的病例在臨床中并不多見。筆者工作的老年護(hù)理病房發(fā)現(xiàn)1例長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者集尿袋呈現(xiàn)紫色，即紫色尿袋綜合征（purple urine bag syndrome，PUBS），并逐漸加重。本文就該病例進(jìn)行介紹并對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)以及預(yù)防和治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。為全科醫(yī)生今后面對(duì)此類病例提供借鑒和參考。

1 病例介紹

患者男，82歲，因“自行拔出導(dǎo)尿管，膀胱造瘺術(shù)后2 d”入院?；颊哂星傲邢僭錾∈?年余，規(guī)律口服坦索羅辛及癃閉膠囊治療。3年前因出現(xiàn)排尿困難而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。2019年4月7日患者自行將導(dǎo)尿管拔出，當(dāng)時(shí)導(dǎo)尿管球囊未破裂，尿道口可見鮮血流出，總計(jì)量約50 mL，立即送至上海中山醫(yī)院，于次日行膀胱切開血塊清除+恥骨上膀胱造瘺術(shù)+膀胱切開取石術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中輸少漿血4 U?；颊呒韧€有腦梗死、血管性癡呆和慢性胃炎病史。患者吞咽功能減弱，每日普通飲食，粉碎成流質(zhì)，無特殊飲食偏好，無煙酒嗜好。住院期間發(fā)現(xiàn)患者集尿袋呈淡紫色，尿液顏色尚為黃色，數(shù)日后，患者集尿袋顏色加深呈深紫色，尿液顏色亦加深。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 861個(gè)/mL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)830個(gè)/mL，尿pH值8.5，亞硝酸鹽陰性，維生素C陰性。尿培養(yǎng)顯示：尿細(xì)菌計(jì)數(shù)>10萬CFU/mL，一般細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌。藥敏結(jié)果提示：磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、氨曲南敏感。因我院藥物種類有限，未能調(diào)整為敏感抗生素繼續(xù)治療，只是每周1次更換集尿袋，2周后患者尿液顏色轉(zhuǎn)正常。但該癥狀有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

2 討論

通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，PUBS最早見于1978年柳葉刀雜志[2]。PUBS的出現(xiàn)是由于色氨酸的復(fù)雜代謝及尿路感染所致，大部分研究報(bào)道PUBS是一個(gè)良性過程[3]。國(guó)外報(bào)道PUBS的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量頗多，而國(guó)內(nèi)近10年對(duì)此報(bào)道僅寥寥10余篇。

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制

色氨酸在腸道微生物作用下分解為吲哚，吲哚經(jīng)門靜脈系統(tǒng)到達(dá)肝臟，通過細(xì)胞色素P450 2E1轉(zhuǎn)化為3-羥基吲哚，3-羥基吲哚被人肝SULT1A1亞型磺化，形成硫酸吲哚酚，隨后經(jīng)過腎臟濾過由尿液排出。硫酸吲哚酚在尿液中細(xì)菌所具有的磷酸酶和硫酸鹽酶的作用下，轉(zhuǎn)化為吲哚酚，在堿性尿液中，吲哚酚被氧化為靛藍(lán)和靛紅[4]。兩種色素的混合物與聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)的導(dǎo)尿管和集尿袋發(fā)生反應(yīng)，使集尿袋變成紫色[5]。王柳清[6]報(bào)道的集尿袋的材質(zhì)與PUBS的發(fā)病率有關(guān)，PVC集尿袋較非該材質(zhì)的集尿袋更容易發(fā)生PUBS。

張路等[7]報(bào)道了國(guó)內(nèi)第1例肺炎克雷伯菌相關(guān)紫色尿袋綜合征，認(rèn)為出現(xiàn)PUBS應(yīng)有以下先決條件：（1）存在色氨酸；（2）腸道內(nèi)菌群具備將色氨酸轉(zhuǎn)化成吲哚的酶，并且在腸道內(nèi)作用時(shí)間充足；（3）特別指出尿液中的細(xì)菌必須要有磷酸酶和（或）硫酸鹽酶活性。

2.2 流行病學(xué)

國(guó)內(nèi)對(duì)于PUBS的報(bào)道不多，缺乏國(guó)內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道PUBS較多見于基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在長(zhǎng)期護(hù)理病房的患病率為9.8%，42.1%發(fā)生在養(yǎng)老院機(jī)構(gòu)，留置導(dǎo)尿管2年以上的患病率為8%，27%為癡呆患者[8-10]。

在病原學(xué)方面，有研究報(bào)道在142例尿培養(yǎng)陽性患者中，3例產(chǎn)生不能明確的混合菌。最常見的5種細(xì)菌是大腸埃希菌、腸球菌、變形桿菌、摩根菌和克雷伯菌[11]，見表1。

2.3 預(yù)防和治療

2.3.1 飲食

有學(xué)者認(rèn)為，高色氨酸飲食容易導(dǎo)致PUBS的復(fù)發(fā)和危險(xiǎn)性增加[12]。有PUBS病史以及長(zhǎng)期臥床留置導(dǎo)尿管的高?；颊?，可以減少粗糧、乳制品、香蕉、堅(jiān)果等富含色氨酸的食物攝入。但值得注意的是，色氨酸屬于必須氨基酸，其在體內(nèi)經(jīng)氧化可轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺和煙酸，如缺乏可能出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)、代謝、皮膚方面等疾病。根據(jù)2007年WHO的人體營(yíng)養(yǎng)素之蛋白質(zhì)和氨基酸指南[13]，推薦色氨酸每日的參考攝入量為4 mg/kg。

2.3.2 便秘的預(yù)防干預(yù)

長(zhǎng)期便秘被認(rèn)為是導(dǎo)致PUBS的原因之一，由于腸道蠕動(dòng)減慢，色氨酸在腸道內(nèi)充分分解為吲哚，進(jìn)入循環(huán)和腎臟代謝的吲哚量增加[14]。所以，便秘的預(yù)防和干預(yù)對(duì)于PUBS的治療非常重要。根據(jù)2016年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）的便秘評(píng)價(jià)與處理臨床實(shí)踐指南和[15]和2010年世界胃腸組織（World Gastroenterology Organization，WGO）制定的便秘指南[16]推薦，便秘的初始治療是改善生活方式，包括膳食纖維和水分的補(bǔ)充、物理干預(yù)等；膳食纖維的推薦劑量為25 g/d，保證每天攝入水量至少有1.5～2.0 L；鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?、盆底肌?xùn)練，如雙手適當(dāng)施壓進(jìn)行正、逆時(shí)針揉腹、練習(xí)提肛運(yùn)動(dòng)等。另外，要養(yǎng)成良好規(guī)律的排便習(xí)慣，以晨起或餐后2 h內(nèi)最佳，排便專心，每次不超過5 min。若效果不理想，可進(jìn)一步采用藥物、中醫(yī)藥、骶神經(jīng)刺激等治療方式[16]。

2.3.3 正確認(rèn)知疾病，緩解患者壓力

由于PUBS臨床并不多見，且尿液呈紫色，容易造成患者和家屬的焦慮恐慌，并困惑缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致誤診、誤治。Carmo[17]報(bào)道1例PUBS患者在治療期間尿液顏色變紫是因?yàn)榕c集尿袋材質(zhì)中所用的墨水發(fā)生反應(yīng)所致。所以臨床醫(yī)護(hù)人員在了解了PUBS的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制后，可以正確認(rèn)知這種疾病，明確該疾病形成的原因及其警示意義，便可以向患者解釋尿袋變紫的原因和其轉(zhuǎn)歸，做好相應(yīng)預(yù)防措施，安撫患者，減少患者的心理壓力和恐慌，根據(jù)患者的身體狀態(tài)必要時(shí)進(jìn)行個(gè)性化治療[17-18]。

2.3.4 增加更換導(dǎo)尿管頻率

對(duì)于PUBS患者更換導(dǎo)尿管的頻率問題，Kyung等[19]認(rèn)為僅在有嚴(yán)重焦慮的患者和導(dǎo)尿管集尿袋污染嚴(yán)重時(shí)才會(huì)給予更換。的確頻繁更換導(dǎo)尿管可能會(huì)刺激尿道及膀胱黏膜，造成損傷，但導(dǎo)尿管本身作為異物留置于人體后，泌尿道的正常的生理環(huán)境就已經(jīng)被破壞，減弱了其對(duì)細(xì)菌等微生物的的屏障和防御作用[20]，所以長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)提高泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)，不僅有出現(xiàn)PUBS的可能，嚴(yán)重則可能造成急性腎盂腎炎，甚至敗血癥的發(fā)生。Yaqub等[21]指出應(yīng)該增加更換導(dǎo)尿管和集尿袋的頻率，這樣能減少PUBS的發(fā)生和減少感染復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。Shiao等[22]和Ga等[23]同樣建議加強(qiáng)PUBS患者泌尿道護(hù)理和衛(wèi)生工作，與其他留置導(dǎo)尿管的患者一樣，及時(shí)更換導(dǎo)尿管。

2.3.5 抗生素使用

與普通的尿路感染不同，PUBS可能沒有臨床癥狀，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PUBS本身并不會(huì)引起患者臨床病情的加重或減輕，因此無需針對(duì)其進(jìn)行抗感染治療[24]。無獨(dú)有偶，也有學(xué)者也表示若沒有尿路感染癥狀和體征，則不推薦預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭赡苡心退幖?xì)菌的存在[25]。Ga[23]認(rèn)為PUBS與尿路感染無直接聯(lián)系，且與敗血癥的發(fā)生和進(jìn)展無關(guān)，所以不適合給PUBS的老年患者抗生素治療。另外，研究人員認(rèn)為PUBS的預(yù)后較單獨(dú)存在的尿路感染差[26]，還發(fā)現(xiàn)PUBS患者在尿培養(yǎng)上可能會(huì)顯示更高的細(xì)菌負(fù)荷定量（1～2 logs）[5]。由于目前PUBS尚無診治指南，大多數(shù)情況下是否使用抗生素成為臨床醫(yī)生的一種主觀選擇。一般情況下，抗生素治療的適應(yīng)證包括有尿路感染癥狀的PUBS者、合并敗血癥和周圍引發(fā)感染者、PUBS持續(xù)存在以及有免疫缺陷者[5]?？垢腥局委熃ㄗh選擇覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，如選擇第3代頭孢菌素，再根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的使用[27]。若合并敗血癥或周圍引發(fā)感染如弗爾涅壞疽等，則應(yīng)根據(jù)臨床情況再使用針對(duì)性的抗感染治療。對(duì)于無癥狀PUBS，鄭嘉堂[27]建議參考中國(guó)專家共識(shí)2015版尿路感染診斷與治療中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的無癥狀菌尿的抗菌藥物治療策略，即不推薦使用抗菌藥物。

2.3.6 其他

因PUBS多見于堿性尿液，周恩譜等[28]試圖通過改變尿液的酸堿度，以酸化尿液來阻斷吲哚酚被氧化為靛藍(lán)和靛紅這一過程，他們使用復(fù)合碘聯(lián)合維生素C溶液沖洗膀胱，對(duì)照組使用慶大霉素沖洗膀胱，療效以細(xì)菌培養(yǎng)陰性、集尿袋紫色消失或變淡判定為顯效或有效，結(jié)果顯示對(duì)照組有效率為46.67%，復(fù)合碘聯(lián)合維生素C溶液膀胱沖洗總有效率達(dá)87.5%。陳衛(wèi)挺[29]認(rèn)為可以通過攝取維生素C酸化尿液，但未說明維生素C酸化尿液后應(yīng)達(dá)到的pH值。另外，已知尿液中的維生素C若呈陽性，則可能影響尿常規(guī)的一些檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果。攝取維生素C后，尿液檢測(cè)中的維生素C可能轉(zhuǎn)成陽性，干擾尿液中如亞硝酸鹽、紅細(xì)胞、糖、膽紅素的檢測(cè)準(zhǔn)確性。比如由于亞硝酸鹽的氧化還原被維生素C抑制，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果可能出現(xiàn)陰性或弱陽性，影響臨床尿路感染的判斷。還有文獻(xiàn)報(bào)道，紫色尿袋綜合征出現(xiàn)在酸性尿液中（pH值5.5），提示預(yù)后較差尿路感染[30]。所以臨床上對(duì)于酸化尿液的治療，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3 小結(jié)

總體而言，紫色尿袋綜合征是一種無癥狀的良性過程，但也有研究發(fā)現(xiàn)該病的死亡率是7%，略高于老年尿路感染患者的死亡率[31]，所以并非PUBS患者的臨床過程都是無害的，應(yīng)關(guān)注患者合并的臨床問題，如女性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、長(zhǎng)期臥床、便秘、癡呆、敗血癥、糖尿病和低血壓患者。由于PUBS多見于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)PUBS，緩解患者和家屬的心理壓力和緊張情緒，加強(qiáng)患者和看護(hù)人員的衛(wèi)生健康教育，指導(dǎo)正確清潔外陰的方法，減少過度色氨酸的攝入，預(yù)防便秘及時(shí)干預(yù)。此外，對(duì)PUBS患者醫(yī)護(hù)人員可以加快更換導(dǎo)尿管頻率，適量補(bǔ)充維生素C酸化尿液，對(duì)于有尿路感染癥狀的患者適當(dāng)使用抗生素抗感染治療。如若在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老院發(fā)現(xiàn)PUBS合并復(fù)雜性的尿路感染，又或患者尿路感染加重導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)敗血癥、休克等情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

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