飲食、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)與癌癥

周昌明 馮小雙 沈潔 鄭瑩

摘 要 世界癌癥研究基金會(huì)和美國(guó)癌癥研究所發(fā)布了關(guān)于生活方式和癌癥預(yù)防第三版專業(yè)報(bào)告，通過(guò)流行病學(xué)和機(jī)制學(xué)的研究，對(duì)17種癌癥以及與之有關(guān)的10大類、58個(gè)與飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)有關(guān)的暴露因素之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了證據(jù)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)，制定了暴露于癌癥關(guān)聯(lián)矩陣。同時(shí)，基于這些證據(jù)提出了10條生活方式相關(guān)的癌癥預(yù)防建議，為大眾、醫(yī)療衛(wèi)生人員和政府提供了科學(xué)的癌癥預(yù)防指導(dǎo)和依據(jù)。專家組在未來(lái)10年確定了六大關(guān)鍵研究領(lǐng)域，擴(kuò)展暴露因素、提升證據(jù)等級(jí)。中國(guó)亟需建立高質(zhì)量人群和患者隊(duì)列為相關(guān)研究補(bǔ)充中國(guó)人群的證據(jù)。

關(guān)鍵詞 癌癥；預(yù)防；生活方式

中圖分類號(hào)：R730 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）22-0003-06

Diet， nutrition， physical activity and cancer

ZHOU Changming， FENG Xiaoshuang， SHEN Jie， ZHENG Ying（1. Department of Cancer Prevention of Cancer Hospital， Fudan University； Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan

University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Word Cancer Research Fund（WCRF） and American Institute for Cancer Research（AICR） published the third expert report on life-style factors and cancer prevention. Through epidemiological and mechanistic studies， 17 cancers， 10 categories related to them， and 58 exposure factors related to diet， nutrition， and physical activity were evaluated for the strength of evidence， and a correlation matrix for exposure to cancer was developed. Based on the evidence， 10 life-style related cancer prevention recommendations came forward and provided guidelines and evidence on cancer prevention for the public， the medical staffs and the government. The expert team has identified six key research areas in the next 10 years， to expand exposure factors and improve the level of evidence. China urgently needs to establish a high-quality population and patient cohort to supplement the evidence of the Chinese population for related studies.

KEY WORDS cancer； prevention； life style

隨著全球老齡化的加劇，惡性腫瘤和其他慢性病的負(fù)擔(dān)在逐年增加。越來(lái)越多的研究表明，飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)等生活方式因素在這些疾病的預(yù)防過(guò)程中扮演著重要作用，通過(guò)明確這些因素與癌癥發(fā)生之間的關(guān)系，并通過(guò)清晰、系統(tǒng)化和嚴(yán)格過(guò)程來(lái)形成證據(jù)并系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的等級(jí)，用以制訂相應(yīng)的推薦，幫助人們選擇健康的生活方式，降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

2021年2月25日，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)組織編寫的《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）正式發(fā)布[1]。經(jīng)過(guò)綜合國(guó)內(nèi)外大量研究證據(jù)，不僅報(bào)告了平衡膳食模式，也報(bào)告了可降低或增加惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的膳食種類及生活方式。為我國(guó)居民的健康飲食和生活方式提供科學(xué)證據(jù)。而惡性腫瘤特異性的膳食營(yíng)養(yǎng)和生活模式報(bào)告由來(lái)已久，當(dāng)前由世界癌癥研究基金會(huì)（Word Cancer Research Fund，WCRF）和美國(guó)癌癥研究所（American Institute for Cancer Research，AICR）主導(dǎo)了一項(xiàng)持續(xù)更新項(xiàng)目（continuous updating project，CUP），旨在分析全球與飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)有關(guān)的癌癥預(yù)防和生存的研究。

CUP數(shù)據(jù)庫(kù)中的全球研究證據(jù)處于不斷更新?tīng)顟B(tài)，并由一個(gè)獨(dú)立的專家委員會(huì)對(duì)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，最終形成“癌癥預(yù)防推薦”。CUP項(xiàng)目分別在1997和2007年發(fā)布了第一和第二版的專家報(bào)告。2018年發(fā)布了關(guān)于生活方式和癌癥預(yù)防的專業(yè)報(bào)告：《飲食、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)與癌癥：全球視角》[2]，（以下簡(jiǎn)稱“報(bào)告”）。該報(bào)告囊括了飲食、營(yíng)養(yǎng)、體重和運(yùn)動(dòng)等生活方式對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)影響的最新研究。第三版報(bào)告基于數(shù)百項(xiàng)研究結(jié)果、5 100萬(wàn)人的數(shù)據(jù)，其中包括350萬(wàn)癌癥病例，對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行的最全面和系統(tǒng)的評(píng)估，并結(jié)合了有關(guān)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的累積和最先進(jìn)的證據(jù)，同時(shí)提出了10項(xiàng)癌癥預(yù)防的建議。通過(guò)這一途徑，CUP項(xiàng)目確保包括決策者、醫(yī)療衛(wèi)生人員以及大眾都能獲取降低癌癥發(fā)生的最新信息。

本文將以CUP項(xiàng)目的報(bào)告為主體，結(jié)合我國(guó)新發(fā)布的《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）[1]，介紹飲食、營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)與癌癥預(yù)防相關(guān)證據(jù)的形成過(guò)程和研究進(jìn)展。

1 證據(jù)的形成與強(qiáng)度

WCRF/AICR癌癥預(yù)防推薦源于對(duì)流行病學(xué)證據(jù)的系統(tǒng)回顧，并由人體和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提供機(jī)制學(xué)上的支持。

證據(jù)來(lái)源的研究方法包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、流行病學(xué)證據(jù)（隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、描述性研究、移民流行病學(xué)研究和生態(tài)學(xué)研究）和薈萃分析；在實(shí)驗(yàn)證據(jù)上，包括了人體試驗(yàn)、動(dòng)物模型和體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)的研究類型。

與國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research for Cancer，IARC）評(píng)判一個(gè)因子的致癌作用時(shí)規(guī)則類似，在評(píng)判一個(gè)因素對(duì)某種惡性腫瘤是增加還是降低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，CUP的獨(dú)立委員會(huì)對(duì)證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行了嚴(yán)格的區(qū)分。不同證據(jù)強(qiáng)度代表了該因素在升高或降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)中的可信度。

1.1 明確的（convincing）

證據(jù)足夠強(qiáng)以支持一個(gè)明確的因果關(guān)系，該證據(jù)足夠穩(wěn)健，不會(huì)被不可預(yù)知性因素或新的證據(jù)推翻。要達(dá)到“明確的”證據(jù)，需要滿足如下所有要求：①來(lái)自不止一項(xiàng)研究類型；②證據(jù)來(lái)自至少兩項(xiàng)隊(duì)列研究；③在一項(xiàng)關(guān)聯(lián)或效應(yīng)方向的研究在研究類型或不同人群中沒(méi)有大量無(wú)法解釋的異質(zhì)性；④在觀察到的關(guān)聯(lián)中排除了隨機(jī)或系統(tǒng)誤差（包括混雜、測(cè)量誤差、和選擇性偏倚）的高質(zhì)量研究；⑤關(guān)聯(lián)中出現(xiàn)較合理的生物學(xué)梯度效應(yīng)（劑量反應(yīng)關(guān)系）；⑥強(qiáng)而合理的實(shí)驗(yàn)學(xué)證據(jù)，可以來(lái)自人體研究或是動(dòng)物模型。

1.2 很可能的（probable）

可以總體證明推薦有助于降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的，需要滿足如下所有要求：①來(lái)自于至少兩項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究或至少五項(xiàng)病例對(duì)照研究；②在一項(xiàng)關(guān)聯(lián)或效應(yīng)方向的研究在研究類型或不同人群中沒(méi)有大量無(wú)法解釋的異質(zhì)性；③在觀察到的關(guān)聯(lián)中排除了隨機(jī)或者系統(tǒng)誤差（包括混雜、測(cè)量誤差、和選擇性偏倚）的高質(zhì)量研究

1.3 有限的（有提示性的，limited-suggestive）

代表證據(jù)有限不足以作出很可能或者有說(shuō)服力的判斷，但是對(duì)效果的方向具有提示性。需要滿足如下所有要求：①來(lái)自于至少兩項(xiàng)獨(dú)立的隊(duì)列研究或至少五項(xiàng)病例對(duì)照研究；②即使有些未解釋的異質(zhì)性可能存在，效果的方向總體是保持一致的；③有生物合理性的證據(jù)。

1.4 有限的（尚無(wú)結(jié)論）（limited-no conclusion）

證據(jù)過(guò)于有限，無(wú)法下確定的結(jié)論。

當(dāng)一個(gè)暴露因素被列為有限的（尚無(wú)結(jié)論）時(shí)，不代表這個(gè)因素不會(huì)增加或者降低腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，只是缺乏證據(jù)而已，當(dāng)進(jìn)一步高質(zhì)量的研究逐步出現(xiàn)時(shí)，未來(lái)該因素可能會(huì)被列為升高或者降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)的因素。若有充足證據(jù)確信某種暴露因素對(duì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有影響，該因素就會(huì)被判定為“可能無(wú)實(shí)質(zhì)性影響”（substantial effect on risk unlikely）。

1.5 可能無(wú)實(shí)質(zhì)性影響（substantial effect on risk unlikely）

“可能無(wú)實(shí)質(zhì)性影響”的證據(jù)與“明確的”和“很可能的”證據(jù)一樣，都是屬于強(qiáng)證據(jù)。該證據(jù)應(yīng)該足夠強(qiáng)來(lái)支持某個(gè)食物、營(yíng)養(yǎng)或體力活動(dòng)的暴露因素很可能對(duì)癌癥的結(jié)局沒(méi)有因果關(guān)系，該證據(jù)應(yīng)該足夠穩(wěn)健，不會(huì)被不可預(yù)知性因素或新的證據(jù)推翻?？傮w而言需要符合如下條件：①證據(jù)來(lái)自超過(guò)一種研究類型；②證據(jù)來(lái)自至少兩項(xiàng)隊(duì)列研究；③高暴露組與低暴露組相比預(yù)計(jì)效應(yīng)值接近1.0；④在不同研究類型或人群中無(wú)原因不明的異質(zhì)性；⑤高質(zhì)量的研究中確信排除了觀察到關(guān)聯(lián)的缺失的是由隨機(jī)或者系統(tǒng)錯(cuò)誤導(dǎo)致的可能性（包括把握度不足、暴露測(cè)量中的不精準(zhǔn)與錯(cuò)誤、暴露范圍不足、混雜和選擇性偏倚）；⑥缺乏可以展示的生物梯度（劑量反應(yīng)關(guān)系）；⑦在人體研究或者動(dòng)物模型中都缺乏明確的實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明某種人類暴露導(dǎo)致相關(guān)的癌癥結(jié)局。

2 暴露與癌癥

通過(guò)對(duì)多年來(lái)的研究結(jié)果的綜合判斷和評(píng)級(jí)，最終形成的報(bào)告包含了17種癌癥類型以及與癌癥有關(guān)聯(lián)的包含飲食、運(yùn)動(dòng)和體重等10大類，58個(gè)暴露因素的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)和證據(jù)等級(jí)。其中乳腺癌和食管癌由于其成因的不同又各自分成兩類（乳腺癌分絕經(jīng)前和絕經(jīng)后，食管癌分鱗癌和腺癌），乳腺癌由于其預(yù)后相對(duì)較好，大部分患者可以長(zhǎng)期生存，還包含了幸存者的生活方式指南。

評(píng)判的結(jié)果可以最終繪制成一份腫瘤乘以暴露因素的矩陣圖，以方便查詢不同暴露對(duì)不同癌癥影響的方向（增加還是降低風(fēng)險(xiǎn)）及其證據(jù)強(qiáng)度（圖1）[3]。

3 癌癥預(yù)防的10條專業(yè)建議

CUP通過(guò)持續(xù)研究，成為全球在飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)方面癌癥預(yù)防和生存研究的最大來(lái)源。通過(guò)獨(dú)立的專家組對(duì)CUP主要研究結(jié)果的收集和分析、證據(jù)強(qiáng)度的評(píng)定，綜合分析生活方式對(duì)于癌癥風(fēng)險(xiǎn)的確切影響，最終形成最佳的癌癥預(yù)防建議和推薦。

在癌癥預(yù)防推薦的報(bào)告主體部分是專家組在生活方式中的10條推薦，并在實(shí)現(xiàn)每個(gè)建議的過(guò)程中設(shè)立了相應(yīng)的目標(biāo)。

（1）保持健康體質(zhì)量，將體質(zhì)保持在健康范圍內(nèi)，并避免成人后的體重增加。強(qiáng)關(guān)聯(lián)證據(jù)表明肥胖是導(dǎo)致許多癌癥的原因。在過(guò)去10年中，肥胖與癌癥關(guān)系的證據(jù)在不斷加強(qiáng)。肥胖可以導(dǎo)致食管（腺）癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等14種惡性腫瘤[4]。在許多國(guó)家，成人甚至兒童的超重和肥胖比例在不斷上升。因此，報(bào)告在保持健康體質(zhì)量上設(shè)立了三個(gè)目標(biāo)。①確保兒童和青少年時(shí)期體質(zhì)朝著健康成人體重BMI范圍的低值發(fā)展。②終身讓體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)盡量瘦。因?yàn)閷?duì)某些類型的腫瘤而言，即使在所謂的“健康范圍”之內(nèi)，發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也隨著體脂的升高而升高。③避免成人階段的體質(zhì)量增長(zhǎng)。

（2）積極體育鍛煉，將積極體育鍛煉作為每日生活的一部分，多走少坐。強(qiáng)有力的證據(jù)表明體育運(yùn)動(dòng)不僅有利于維持健康體質(zhì)，還能降低結(jié)腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、食管癌、胃癌和腎癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。歐美一項(xiàng)144萬(wàn)人的研究顯示，運(yùn)動(dòng)可以降低13種惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中最高的是食管（腺）癌，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了42%[5]。推薦設(shè)置的目標(biāo)包括：①遵循或超過(guò)國(guó)家指南，至少處于中等體力活動(dòng)狀態(tài)。如WHO推薦每個(gè)成年人每天積極鍛煉，每周至少進(jìn)行150 min的中等強(qiáng)度有氧鍛煉或者至少75 min的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)。②限制久坐習(xí)慣，久坐習(xí)慣自上世紀(jì)50年代開始逐漸在高收入國(guó)家蔓延[6]。同時(shí)，久坐時(shí)伴隨的“屏幕時(shí)間”往往還與攝入高熱量的零食飲料相關(guān)[7-8]，進(jìn)一步增加了體質(zhì)，間接導(dǎo)致腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高?！吨袊?guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）[1]也將體育鍛煉可降低癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和久坐增加癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)等級(jí)列為“A”類最高等級(jí)。

（3）食用富含全谷物、蔬菜、水果和豆類的膳食模式。強(qiáng)關(guān)聯(lián)證據(jù)表明食用全谷物可以降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）[1]中系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)果顯示，與低水平全谷物攝入人群相比，高水平全谷物攝入人群結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了21%，每增加90 g/d全谷物食品的攝入，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將降低17%。也有證據(jù)顯示，食用非淀粉類蔬菜和水果能夠降低多種惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡管證據(jù)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度有限，但關(guān)聯(lián)模式和效應(yīng)方向均非常一致。因此，報(bào)告設(shè)立的目標(biāo)為：①每日從食物中攝取至少30 g膳食纖維。②在大部分餐食中包含全谷物、非淀粉類蔬菜、水果和豆類。③每天食用5份（至少400 g）各類蔬菜和水果。④如果食用根莖類植物作為主食，也應(yīng)經(jīng)常食用非淀粉類蔬菜、水果和豆類。

（4）限制攝取“西式快餐”以及其他高糖高脂高淀粉的加工食物。高脂、高糖的西式快餐和其他加工零食由于生產(chǎn)便利、儲(chǔ)存方便、價(jià)格便宜及較好的口味，在全球范圍內(nèi)廣為盛行。同時(shí)也導(dǎo)致了肥胖不僅僅在發(fā)達(dá)國(guó)家，也在發(fā)展中國(guó)家的大流行[9]。強(qiáng)關(guān)聯(lián)的證據(jù)顯示，大量高脂、高糖的快餐會(huì)直接導(dǎo)致體質(zhì)量過(guò)度增加、超重及肥胖，繼而增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，過(guò)高的血糖負(fù)荷也可能是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立因素。因此，報(bào)告設(shè)置的目標(biāo)是限制高糖、高脂、高淀粉的加工食物攝入，包括快餐、微波食品、零食、烘焙食物、甜品和糖果。

（5）限制紅肉和加工肉制品的攝入。強(qiáng)有力的證據(jù)表明，紅肉和加工肉制品導(dǎo)致結(jié)直腸癌。研究顯示食用過(guò)多的紅肉會(huì)增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，每日每增加100 g紅肉，結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)上升12%。一方面，在高蛋白、高脂肪紅肉烹調(diào)的時(shí)候，大多會(huì)采用煎、烤等高溫烹調(diào)方式，該過(guò)程中就會(huì)產(chǎn)生雜環(huán)胺、多環(huán)芳烴等致癌物質(zhì)。同時(shí)，紅肉當(dāng)中富含的血紅素鐵會(huì)通過(guò)刺激亞硝基化合物的內(nèi)生行程，促進(jìn)結(jié)直腸的癌變[10]。每天攝入 50 g加工肉制品，結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將上升16%。加工肉制品的外源性亞硝基化合物的含量明顯增高，而亞硝胺（前體物質(zhì)是亞硝酸鹽）是明確的I類致癌物質(zhì)[11]。因此，報(bào)告設(shè)置的目標(biāo)是限制紅肉攝入，每周攝入量低于350～500 g（12～18盎司），加工肉制品盡量少吃或不吃。

（6）限制含糖飲料的攝入。有充分的證據(jù)證明長(zhǎng)期飲用含糖飲料會(huì)攝入過(guò)多能量，是導(dǎo)致體質(zhì)量增加、超重和肥胖的原因，而過(guò)多的體脂是導(dǎo)致多種癌癥的原因之一。含糖飲料的攝入由于提供大量能量又不具有飽腹感，會(huì)引起機(jī)體能量攝入過(guò)多[12]。盡管目前部分發(fā)達(dá)國(guó)家含糖飲料的消費(fèi)量有所下降，但是中低收入國(guó)家的含糖飲料消費(fèi)顯著上升，導(dǎo)致全球含糖飲料的消費(fèi)已經(jīng)居高不下[13]。因此，報(bào)告設(shè)定的目標(biāo)是不飲用含糖飲料。

（7）限制酒精攝入。酒精1988年就被國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）定為Ⅰ類致癌物質(zhì)。有充分證據(jù)表明酒精會(huì)升高口咽、喉、食管（鱗）、胃、肝、結(jié)直腸、乳腺發(fā)生癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，還有部分研究顯示酒精還可能導(dǎo)致肺癌、胰腺癌和皮膚癌。酒精（乙醇）經(jīng)過(guò)代謝會(huì)成為乙醛，而乙醛會(huì)引起DNA損傷和突變現(xiàn)象。這種損傷導(dǎo)致DNA雙鏈斷裂，細(xì)胞中DNA損傷的積累促進(jìn)了細(xì)胞自身的降解，而這種損傷引起的錯(cuò)誤修復(fù)會(huì)引發(fā)惡性腫瘤[14]，因此報(bào)告設(shè)置的目標(biāo)是從癌癥預(yù)防的角度上來(lái)說(shuō)盡可能不飲酒。

（8）不要通過(guò)膳食補(bǔ)充劑來(lái)預(yù)防癌癥。大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的強(qiáng)證據(jù)結(jié)果顯示，高劑量的β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑可能會(huì)增加某些人群肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。除了鈣補(bǔ)充劑對(duì)腸癌的影響外，沒(méi)有證據(jù)顯示膳食補(bǔ)充劑可以降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)。因此，報(bào)告設(shè)置的目標(biāo)是：高劑量的膳食補(bǔ)充劑并不推薦應(yīng)用于腫瘤的預(yù)防，應(yīng)僅通過(guò)膳食來(lái)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)學(xué)的需求。

（9）對(duì)母親來(lái)說(shuō)：如果可以的話，母乳喂養(yǎng)你的寶寶。有充分的證據(jù)證明哺乳有助于降低母親乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，與WHO推薦的內(nèi)容相同，建議新生兒純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，并在2歲前。因此報(bào)告設(shè)置的目標(biāo)：如果可以的話，堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)你的寶寶，母乳喂養(yǎng)對(duì)母親和嬰兒都有好處。

（10）診斷癌癥之后：如果可以做到的話，繼續(xù)遵從報(bào)告的推薦。目前對(duì)癌癥幸存者（cancer survivors）飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)上的證據(jù)有限。因此，在診斷癌癥之后依然建議在身體條件允許的情況下遵循癌癥預(yù)防的建議。報(bào)告設(shè)定目標(biāo)為：①所有癌癥生存者都應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下接受營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)的指導(dǎo)。②在集中治療期之后，如果身體條件允許，也應(yīng)盡可能遵循癌癥預(yù)防的建議，除非有其他特殊建議。

此外，高鹽（鈉）飲食的危害性逐漸得到重視，《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）[1]匯總證據(jù)提示，高鹽（鈉）飲食可增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（B類證據(jù)），在中國(guó)人群中開展的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，高鹽（鈉）飲食組胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可增加1.4倍。

4 公共衛(wèi)生與政策影響

對(duì)于癌癥預(yù)防而言，這些可改變的生活方式因素，是繼禁煙以后，最主要的防癌方式，對(duì)非吸煙者來(lái)說(shuō)是最重要的癌癥預(yù)防方式[15]。

然而，盡管這些建議都是針對(duì)個(gè)人可改變的行為因素的建議，但是從公共衛(wèi)生的角度來(lái)說(shuō)，必須考慮到支持環(huán)境對(duì)人群健康的影響。健康的社會(huì)決定因素（social determinants of health，SDH）是指在直接導(dǎo)致疾病的因素之外，由人們的社會(huì)地位和所擁有的資源所決定的生活和工作的環(huán)境及其他對(duì)健康產(chǎn)生影響的因素[16]。許多因素，如不同類型食物的可及性、獲取參加身體活動(dòng)的環(huán)境等。

為了讓促進(jìn)健康飲食、體力活動(dòng)、母乳喂養(yǎng)、降低酒精消費(fèi)、超重和肥胖的目的得以實(shí)現(xiàn)，一個(gè)好的政策框架必不可少[17]。政策框架可有助于決策者將解決危險(xiǎn)因素問(wèn)題概念化；計(jì)劃、發(fā)展、實(shí)施并評(píng)估政策；識(shí)別可及的政策杠桿和政策選項(xiàng)用來(lái)創(chuàng)建健康促進(jìn)的環(huán)境；發(fā)展適應(yīng)于本國(guó)實(shí)際情況的綜合措施。比如WCRF制訂的NOURISHING框架，可供制定腫瘤和其他慢性病防治領(lǐng)域的綜合政策時(shí)應(yīng)用。

5 未來(lái)研究方向

盡管CUP的第三版報(bào)告通過(guò)更為科學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)癌癥預(yù)防具有里程碑式的作用和進(jìn)步，但是對(duì)于大量的因素仍需要更多的證據(jù)證明其效應(yīng)，尤其是在生物學(xué)機(jī)制上給與更加充分的證據(jù)，同時(shí)拓展新的可能與飲食、營(yíng)養(yǎng)體力活動(dòng)相關(guān)的因素。因此，專家組在未來(lái)10年確定6大關(guān)鍵研究領(lǐng)域。

（1）飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)如何影響腫瘤進(jìn)展的生物學(xué)機(jī)制。盡管目前對(duì)飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)的證據(jù)已經(jīng)足夠一致和強(qiáng)到進(jìn)行推薦，但是這些因素的生物學(xué)機(jī)制仍未被清晰地闡明。CUP專家委員會(huì)在未來(lái)會(huì)對(duì)這些因素影響癌癥風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行重點(diǎn)的關(guān)注和需求。

（2）全生命周期中飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響。有很強(qiáng)的證據(jù)（主要是動(dòng)物模型）證明飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)影響的效果在某些關(guān)鍵時(shí)期具有很強(qiáng)的敏感性。人群的觀察性證據(jù)也強(qiáng)烈提示早年時(shí)期發(fā)生的事件對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)有重要決定性作用。然而，貫穿人們一生的可靠暴露數(shù)據(jù)極為罕見(jiàn)，同時(shí)通過(guò)這一高敏感度時(shí)期的機(jī)制還尚未被人們所理解。

（3）對(duì)飲食、營(yíng)養(yǎng)、身體成分和體力活動(dòng)暴露的更好的描述。目前文獻(xiàn)中對(duì)于飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響估計(jì)常常是根據(jù)在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的自我報(bào)告的暴露情況。而近年來(lái)更客觀的測(cè)量方法可以用來(lái)提供更加精確的暴露數(shù)據(jù)，為該領(lǐng)域的研究提供了良好的機(jī)會(huì)。

（4）癌癥相關(guān)結(jié)局的更好描述。在傳統(tǒng)的解剖學(xué)和組織學(xué)特征的基礎(chǔ)上，目前腫瘤也越來(lái)越多地通過(guò)分子特征來(lái)進(jìn)行分類。危險(xiǎn)因素對(duì)某些癌癥分子特征亞型的影響需要通過(guò)準(zhǔn)確的分子特征報(bào)告來(lái)獲取。長(zhǎng)期生存的癌癥患者需要對(duì)非癌癥結(jié)局提高關(guān)注。

（5）飲食、營(yíng)養(yǎng)、身體成分對(duì)癌癥生存者結(jié)局影響的更強(qiáng)的證據(jù)。癌癥患者生存極大的提高，導(dǎo)致了患者飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)對(duì)其診斷后的結(jié)局的研究成為人們感興趣的焦點(diǎn)。然而，目前的證據(jù)除了對(duì)癌癥生存者來(lái)說(shuō)遵循癌癥預(yù)防的建議之外，沒(méi)有其他足夠充足的證據(jù)支持對(duì)癌癥生存者進(jìn)行某一特定的推薦。需要有研究來(lái)支持是否通過(guò)改變身體成分、日常攝入和提高身體活動(dòng)水平的干預(yù)可以促進(jìn)患者診斷后的治療結(jié)局。

（6）全球范圍內(nèi)對(duì)某特定暴露于癌癥之間的有代表性的研究。癌癥是一全球性的疾病，但是大部分的研究是在高收入國(guó)家進(jìn)行的。在中低收入國(guó)家，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，疾病譜正在發(fā)生變化，癌癥負(fù)擔(dān)的急劇增加。而不同人群中的飲食、營(yíng)養(yǎng)和體力活動(dòng)是不同的，也就意味著目前現(xiàn)有的研究不可以簡(jiǎn)單外推到這些人群中。需要符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的研究來(lái)更好地理解這些暴露在全球不同人群中對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的影響。

6 結(jié)語(yǔ)

盡管《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告（2021）》（精簡(jiǎn)版）[1]涵蓋了部分癌癥預(yù)防的膳食和生活方式證據(jù)建議，但我國(guó)目前尚無(wú)癌癥預(yù)防特異性的膳食指南。CUP項(xiàng)目目前在癌癥預(yù)防領(lǐng)域已成為指導(dǎo)政策、臨床、公共衛(wèi)生和公眾的最為權(quán)威的資料來(lái)源，給癌癥的預(yù)防、控制和學(xué)科發(fā)展指明了道路和發(fā)展方向。

中國(guó)的研究顯示，我國(guó)45.2%的癌癥死亡可歸因于23種可改變的因素，且在不同的地區(qū)有顯著的差異[18]。但是目前在CUP的報(bào)告當(dāng)中，中國(guó)人群的資料尚不夠充足。由于不同地區(qū)的特點(diǎn)各不相同，CUP的結(jié)果在實(shí)際操作過(guò)程當(dāng)中并不完全能夠適應(yīng)每個(gè)地區(qū)的需求。因此，在中國(guó)如需開展更符合中國(guó)國(guó)情的癌癥預(yù)防工作，需要有大量的來(lái)自中國(guó)的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)對(duì)全球的癌癥預(yù)防提供中國(guó)的證據(jù)。高質(zhì)量的人群隊(duì)列亟需建立，以產(chǎn)生中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。同時(shí)還可建立高質(zhì)量的患者隊(duì)列，為癌癥生存患者的預(yù)后提供來(lái)自中國(guó)人群的證據(jù)。

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