頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦高灌注綜合征的診治進(jìn)展

田靜

天津市環(huán)湖醫(yī)院 (天津 300350)

腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)常發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)后，可造成患者長期神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡。有研究報(bào)道，CEA后CHS的發(fā)病率為0.4%～14.0%，隨著病情進(jìn)展，可引發(fā)腦出血，患者病死率可達(dá)50%[1]。因此，早診斷、早治療對(duì)改善CEA后CHS患者的預(yù)后具有積極的意義。本文將重點(diǎn)介紹CEA后CHS患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法以及預(yù)防和治療方法。

1 CHS的定義與臨床表現(xiàn)

2 CHS的診斷

2.1 TCD

CEA后急劇升高的血流速度會(huì)引起CHS。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)具有無創(chuàng)性，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)大腦動(dòng)脈血流速度的變化，預(yù)測(cè)腦血流量，已被臨床廣泛用于早期CEA后CHS的預(yù)測(cè)與診斷中。Lai等[4]通過TCD測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后30 min大腦中動(dòng)脈血流速度和血壓，計(jì)算得到流速血壓指數(shù)，經(jīng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)CHS患者流速血壓指數(shù)明顯高于非CHS患者，TCD的診斷靈敏度為83.3%，特異度為98.3%。閆學(xué)強(qiáng)等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TCD監(jiān)測(cè)CEA患者術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度的變化可指導(dǎo)手術(shù)操作，預(yù)測(cè)與預(yù)防CHS的發(fā)生。但TCD的應(yīng)用存在一定的局限性，主要是因?yàn)轱B內(nèi)骨窗不通暢、頸部血管可干擾顱內(nèi)血管血流速度，從而影響診斷準(zhǔn)確性。

2.2 CTP

CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTP)具有準(zhǔn)確、快速、空間分辨力高等優(yōu)勢(shì)，可通過測(cè)定腦血容量、腦血流量、平均通過時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行量化分析。Yoshie等[6]對(duì)113例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生CHS患者與未發(fā)生CHS患者的靜息腦血流量、靜息平均通過時(shí)間存在顯著差異，CTP參數(shù)中靜息態(tài)平均通過時(shí)間可較為精確地預(yù)測(cè)與診斷CHS。崔勇等[7]的研究表明，頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前相對(duì)腦血容量、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間增加會(huì)增加CHS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可預(yù)測(cè)與診斷CHS的發(fā)生。姚東陂和繆中榮[8]分析了210例癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后發(fā)生CHS與未發(fā)生CHS患者的CTP參數(shù)，發(fā)現(xiàn)CHS組相對(duì)達(dá)峰時(shí)間明顯長于非CHS組，由此可見，相對(duì)達(dá)峰時(shí)間可預(yù)測(cè)、診斷CHS的發(fā)生。

2.3 MRI

常規(guī)MRI診斷CHS的效果可能并不顯著；而MRI新技術(shù)不僅可診斷術(shù)后CHS，還可在術(shù)前預(yù)測(cè)CHS的發(fā)生，如動(dòng)態(tài)磁敏感灌注加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、磁共振血管成像等技術(shù)。(1)動(dòng)態(tài)磁敏感灌注加權(quán)成像通過對(duì)目標(biāo)組織進(jìn)行連續(xù)、多時(shí)相掃描，可獲取腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間等組織灌注信息；Fukuda等[9]對(duì)70例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者進(jìn)行分析，其中15例患者經(jīng)動(dòng)態(tài)磁敏感灌注加權(quán)成像檢測(cè)發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦血容量升高，其中7例術(shù)后立即出現(xiàn)高灌注，而術(shù)前腦血容量正常的患者術(shù)后未發(fā)生CHS，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前腦血容量升高為CEA后患者發(fā)生CHS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。(2)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列可抑制常規(guī)磁共振T2加權(quán)序列中出現(xiàn)的高信號(hào)腦脊液，增加T2權(quán)重，突出顯示病灶；血管高信號(hào)征是在橫斷面液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2WI圖像上，可見腦表面匍匐的條狀高信號(hào)；Wan等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，16例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈重度狹窄的術(shù)后患者中6例患者的7個(gè)供血區(qū)可見血管高信號(hào)征，術(shù)后4個(gè)供血區(qū)腦血流量增加≥50%，另10例患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)血管高信號(hào)征，術(shù)后腦血流量增加<50%，有血管高信號(hào)征的患者術(shù)后CHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于無血管高信號(hào)征的患者，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列檢測(cè)的靈敏度高達(dá)100%、特異度為80%。(3)磁共振血管成像是利用血液流動(dòng)的磁共振成像特點(diǎn)，顯示血管和血流信號(hào)特征的一種無創(chuàng)造影技術(shù)，若觀察到血流信號(hào)強(qiáng)度降低即表明腦血流動(dòng)力學(xué)受損；Andereggen等[11]通過磁共振血管成像定量評(píng)估了25例CEA患者頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈的血流速度，發(fā)現(xiàn)CHS患者的血流速度明顯快于非CHS患者，且血流速度差異越明顯，CHS發(fā)病率越高。

2.4 SPECT

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography，SPECT)與TCD相似，通過測(cè)量乙酰唑胺給藥后的腦血管反應(yīng)評(píng)估局部腦血流量、腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備情況，從而預(yù)測(cè)術(shù)后腦高灌注。Hosoda[12]對(duì)26例行CEA的患者進(jìn)行SPECT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)9例患者術(shù)后同側(cè)腦血流量升高，其中2例患者腦血流量增加>100%，發(fā)生CHS；17例術(shù)后同側(cè)腦血流量未明顯升高，未發(fā)生CHS；且研究結(jié)果顯示，SPECT診斷CHS的靈敏度高達(dá)100%，特異度為89.8%。但由于SPECT檢查價(jià)格昂貴，患者可因乙酰唑胺產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。

3 CHS的預(yù)防與治療

3.1 控制血壓

CHS的發(fā)生與術(shù)后高血壓有關(guān)，嚴(yán)格控制血壓可減少煙霧病術(shù)后CHS的發(fā)生，因此需嚴(yán)格控制患者圍手術(shù)期的血壓[13]。降壓藥物的選擇應(yīng)盡量避免采用增加腦組織血流量的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑等。α受體拮抗劑(如可樂定)具有減緩心率、減少心輸出量和降低血壓的效果，可降低腦血流量。β受體阻滯劑能夠降低動(dòng)脈血壓，對(duì)自主調(diào)節(jié)范圍內(nèi)的顱內(nèi)壓無影響。目前，臨床常采用兼有α受體拮抗劑與β受體阻滯劑作用的拉貝洛爾控制患者血壓，可抑制心肌和血管平滑肌收縮，在降低血壓的同時(shí)使心率減緩，冠狀動(dòng)脈血流量增加，外周血管阻力降低，進(jìn)而減少腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓[14]。

3.2 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)

較發(fā)病>2周行CEA，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄發(fā)病≤2周行CEA可更好地改善腦灌注、腦血流動(dòng)力學(xué)以及部分神經(jīng)功能[15]。頸動(dòng)脈狹窄規(guī)范化治療爭(zhēng)議與共識(shí)指出，對(duì)于近期發(fā)生中重度腦梗死的患者，在發(fā)病6周后行CEA較為安全[16]。當(dāng)前指南主要推薦頸動(dòng)脈狹窄癥狀發(fā)作后2周內(nèi)行CEA治療。臨床醫(yī)師在準(zhǔn)備手術(shù)前，應(yīng)充分考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，最大限度地減少CHS的發(fā)生。

3.3 清除氧自由基

CEA后缺血再灌注后會(huì)導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致過度灌注、出血。依達(dá)拉奉作為自由基清除劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，避免腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷。相關(guān)研究指出，依達(dá)拉奉預(yù)處理可降低CEA后CHS發(fā)病率[17]。該結(jié)論可靠性有待進(jìn)一步探究。

3.4 合理應(yīng)用麻醉劑

臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇CEA治療中麻醉劑的類型、劑量。異氟醚對(duì)腦血管有舒張作用，對(duì)腦損傷患者有利，然而高劑量的異氟醚會(huì)對(duì)機(jī)體腦組織的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能造成損害。一氧化二氮濃度<70%時(shí)對(duì)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的影響不明顯，但一氧化二氮聯(lián)合異氟醚可能會(huì)使顱內(nèi)血管擴(kuò)張。丙泊酚可抵消兒茶酚胺誘導(dǎo)的高血壓，增加腦血流，且對(duì)腦血管的自主調(diào)節(jié)功能無明顯影響，適用于CHS患者[18]。

3.5 其他治療

4 小結(jié)

CHS為CEA后的嚴(yán)重并發(fā)癥，若未及時(shí)予以診斷和處理，病情可迅速進(jìn)展，危及患者的生命安全。臨床可借助影像學(xué)檢查方法進(jìn)行早期預(yù)測(cè)、準(zhǔn)確診斷，其中TCD、CTP、MRI、SPECT等影像學(xué)技術(shù)有助于臨床預(yù)測(cè)、診斷CHS的發(fā)生。為改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)盡早采用影像學(xué)方法對(duì)CEA后患者進(jìn)行檢測(cè)與篩查，并注意控制圍手術(shù)期血壓，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉劑類型和自由基清除劑。