左振素教授診治風濕病腎臟損傷的臨床經(jīng)驗

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276002)

風濕病腎臟損傷為繼發(fā)性腎病，由于原發(fā)病不同，稱謂不一，病理改變各異，除腎病綜合征有明顯水腫，許多腎病早期軀體癥狀不明顯，很多患者是查體發(fā)現(xiàn)蛋白尿或隱血而就診，臨床至腎功能衰竭才就診者也常見。腎損傷是風濕病的主要致死原因，也是決定風濕病預后的主要因素之一。左振素是全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，對風濕病、腎病有獨到的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將其診治風濕病腎臟損傷的臨床經(jīng)驗報告如下。

1 狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)屬臨床疑難病癥，單以某一系統(tǒng)為首發(fā)癥狀者容易誤診。狼瘡性腎炎(LN)是指SLE不同階段所發(fā)生的腎小球病變。資料表明，幾乎所有的SLE患者都有不同程度的腎損害，有臨床癥狀者約70%。中醫(yī)認為本病以虛為本，多由于先天稟賦不足，又因七情內(nèi)傷、勞累過度、妊娠分娩、或久病失養(yǎng)、跌打損傷等致機體陰陽失調(diào)、臟腑受損，再逢六淫侵襲、陽光暴曬等外因誘發(fā)。中西結(jié)合治療是最佳方案，SLE累及臟器、病情危篤或合并狼瘡腎、腦、肺時，甲基強的松及免疫抑制劑的使用是必要而有效的，此時單用中藥難以控制病情發(fā)展，可能會貽誤治療時機。病情進入相對穩(wěn)定期后，中醫(yī)藥在鞏固療效、防止復發(fā)、改善癥狀、長期緩解等方面具有重要優(yōu)勢[1]。早期及不典型期：僅有光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕型漿膜炎等癥狀時，首選中藥辨證治療為主，隨時觀察病情變化；急性進展期：有臟器損害時則積極用激素或免疫抑制劑治療，迅速控制病情，保護重要臟器，為繼續(xù)治療爭取時機；病情穩(wěn)定期：西藥維持量，辨證施治以中藥為主。腎臟損害選藥一般選擇：來氟米特、嗎替麥考酚酯膠囊(驍悉、扶異)。

中醫(yī)辯證分型論治：(1)熱毒熾盛，氣營熱盛。主癥：多見于急性活動期，癥見高熱持續(xù)不退，皮膚紅斑鮮紅，煩躁甚至狂躁、譫語，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，口渴喜冷飲，面紅，尿黃赤，大便干。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱解毒，涼血活血養(yǎng)陰。方藥：石膏30～50g，金銀花、水牛角、寒水石各30g，黃芩、牡丹皮、赤芍各12g，丹參15～30g，竹茹、浙貝母各10g。水煎服。提示：此時伴有腎損害，治療當以整體為主，重用清熱瀉火的石膏、金銀花、水牛角、寒水石等；涼血活血之牡丹皮、丹參、赤芍；化痰不可太溫，選用竹茹、海浮石、浙貝母。全身癥狀改善的同時腎損情況可隨之改善。(2)陰虛內(nèi)熱。主癥：多見于慢性活動期或緩解期，癥見低熱或中度發(fā)熱，面色潮紅，五心煩熱，口干咽燥，盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，脫發(fā)，失眠少寐，月經(jīng)量少或經(jīng)閉，尿黃便干，舌紅苔少，脈細數(shù)。治法：清熱養(yǎng)陰，活血化痰。方藥：雞血藤30g，生地黃15～30g，玄參、麥冬、知母各12～15g，青蒿15g，鱉甲、當歸、紅花各12g，浙貝母、海浮石各10g，白芥子9g。水腫明顯者加澤瀉15g，豬苓12～15g，車前子15～30g。水煎服。(3)陰虛火旺。主癥：此時病情多較穩(wěn)定，由于長期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑出現(xiàn)的不良反應，表現(xiàn)滿月臉，面赤灼熱感，嘔惡，不欲飲食或食欲亢進。舌質(zhì)紅，苔少或白厚膩，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰瀉火和胃。方藥：生地黃15～30g，知母、當歸、紅花、菊花各12g，玄參、丹參各15g，黃柏、竹茹、半夏各10g。水煎服。提示：此時舌苔厚膩，并非濕熱，為用激素之反應，不可過于溫燥而更傷陰。(4)痰瘀內(nèi)阻。SLE血管炎及免疫復合物沉積引起的手足瘀斑、片狀紫斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)肌肉病變、腎損害等均有痰瘀之征象。治療全程應在主方基礎(chǔ)上加化痰活血之品，常選用赤芍、紅花、當歸、丹參、竹茹、半夏、白芥子等。提示：本病以熱證為主，活血化瘀藥應選性涼平和之品。雖白芥子辛熱，半夏性溫，但在大隊涼性藥物中其熱性被挫，專其化痰之功。

2 痛風腎臟損害(尿酸性腎病)

痛風性腎病發(fā)病率約占痛風病人的30%，與病程長短及病情輕重程度有關(guān)，共有三種類型：①原發(fā)性及繼發(fā)性痛風引起的慢性尿酸性腎病；②尿酸排泄大量增加引起的急性尿酸性腎??；③尿酸性腎結(jié)石。治療目標：迅速有效地緩解和消除急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；預防關(guān)節(jié)炎復發(fā)；糾正高尿酸血癥，促進組織中沉積的尿酸鹽晶體逐漸溶解；預防尿酸腎病及結(jié)石形成。遵循個體化原則治療，按照臨床分期進行。其中，無癥狀高尿酸血癥一般是血尿酸超過500 μmol/L才考慮應用降尿酸藥物。中醫(yī)治療：根據(jù)痛風不同階段，分期辨治。痛風病人多肥胖，同時患有其他代謝疾病，多屬于痰濕體質(zhì)。所以急性痛風性關(guān)節(jié)炎幾乎不見虛證，往往濕熱痰濕瘀毒并存，清熱解毒利濕，化濁祛瘀排毒，是急性期有效治法。急性痛風關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗方：忍冬藤30g，蒼術(shù)、綿萆薢各10～15g，薏苡仁20～30g，大黃、山慈菇、晚蠶砂各10g，川牛膝、木瓜、土茯苓各15g，防己10～12g。熱盛者，加生石膏30g，連翹15g，知母12g；陰津耗傷者，選加生地黃、玄參各15g，麥冬12g；腫痛甚者，選加乳香、沒藥各10g，絡(luò)石藤15g，全蝎6g；關(guān)節(jié)周圍有紅斑者，加牡丹皮、赤芍各12g。慢性關(guān)節(jié)炎及痛風石，痰濁濕熱留滯血中，不得泄利，積滯日久，致血脈不暢，淤血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)變生痛風結(jié)節(jié)。痰瘀膠固則關(guān)節(jié)僵腫畸形。故慢性關(guān)節(jié)炎及痛風石期重點從痰瘀論治?；痉剑禾胰?、紅花、川芎、陳皮、威靈仙各10～15g，茯苓15～20g，制半夏10～12g，甘草6g。皮下結(jié)節(jié)者，選加白芥子12g；關(guān)節(jié)疼痛較甚者，選加乳香、沒藥、土鱉蟲各10g，烏梢蛇15g；關(guān)節(jié)腫甚者，選加防己、滑石各12g，土茯苓30g；久病體虛、面色不華、神疲乏力者，加黨參、黃芪各15g。久病體虛、腎氣不固、夜尿多者，加芡實、金櫻子各30g，益智仁15g。

3 過敏性紫癜腎炎

過敏性紫癜(HSP)患者約30%～40%出現(xiàn)腎損害，稱為過敏性紫癜腎炎，其預后取決于腎臟病變的嚴重程度。中醫(yī)將本病歸屬“肌衄”“斑疹”“尿血”“水腫”等范疇，由于六淫之邪擾動血絡(luò)，或食用異物，或因藥物過敏，以致熱毒乘虛而入，血液外溢肌膚而為紫斑；或陰虛火旺，損傷腎絡(luò)，迫血妄行而為尿血，久則熱傷氣陰，氣陰兩虧或脾腎氣虛，不能統(tǒng)攝。晚期可致脾腎兩虧，濕邪內(nèi)停而成腎之重癥[2]。臨床表現(xiàn)：(1)腎臟癥狀。血尿—肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿—可與血尿同時出現(xiàn)；可有輕度浮腫。(2)腎外癥狀。①特征性皮疹：出血性對稱性分布、下肢多見、反復出現(xiàn)、壓之不褪色；②關(guān)節(jié)癥狀：常累及膝、踝和手關(guān)節(jié)，不留有畸形。(3)胃腸道癥狀。陣發(fā)性腹部絞痛，兒童可并發(fā)腸套疊、腸梗阻和腸穿孔。西醫(yī)治療：尋找和去除可能的致病因素；抗過敏治療；降低毛細血管壁的通透性和脆性；糖皮質(zhì)激素；免疫抑制劑；對癥治療。

中醫(yī)辯證分型治療：(1)風熱搏結(jié)—祛風清熱、涼血散瘀—銀翹散加減。(2)熱盛迫血—清熱解毒、涼血止血活血—犀角地黃湯加減。(3)濕熱內(nèi)蘊—清熱利濕、活血活瘀—三仁湯合四妙散加減。(4)肝腎陰虛、虛火灼熱—滋補肝腎、涼血止血散瘀—知柏地黃湯合小薊飲子加減。(5)脾虛為主—脾不統(tǒng)血—歸脾湯或補中益氣湯加減。

典型病例：王某，女，42歲，因“面部皮疹，雙手指關(guān)節(jié)痛6個月”于2018年4月來本院就診。查體：兩小腿散在結(jié)節(jié)性紅斑，輕度壓痛；雙手指間關(guān)節(jié)腫脹；體溫38℃左右；面部皮疹，脫發(fā)，反復發(fā)作口腔潰瘍；大便干，2 d或3 d一行。查血常規(guī)：WBC4.2×109/L，Hb106g/L，PLT110×109/L，ESR52mm/h；抗雙鏈DNA(+)；ANA1：1000；抗Sm(+)。尿檢蛋白(++)，潛血(+)。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：蝴蝶瘡，痹癥(見封三圖1)。辨證：邪熱內(nèi)蘊，日久傷陰。治療：清熱養(yǎng)陰，散結(jié)宣痹。處方：生地20g，知母、黃芩、丹皮、夏枯草、浙貝母各12g，雙花、秦艽、威靈仙、赤芍各15g，甘草6g。水煎服，日一劑。強的松30mg/d。上方隨證加減調(diào)治半年，諸癥消失(見封三圖2)，尿檢陰性。強的松7.5mg/d維持。

小結(jié)：左老師視不同病情而分期、分階段采用中西醫(yī)結(jié)合治療風濕病腎損傷，一般急性加重期以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)為輔；初期或病情穩(wěn)定期以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)維持治療為輔。西醫(yī)以治療原發(fā)病為主，控制病情發(fā)展，穩(wěn)定腎功能；中醫(yī)則整體著手，辯證論治。強調(diào)西醫(yī)明確診斷，以中醫(yī)治療為主，辨證與辨病相結(jié)合，既注重整體，又不忽視微觀之所見。有證辨證，無證可辨時則以病測癥，運用靈活，以其獨特之思路，解決臨床疑難問題。