異基因造血干細(xì)胞移植治療急性白血病的效果及并發(fā)癥分析

蔣鈺雯，郭 丹，黃紅銘，黃春群，范洪明，盧金鳳，王信峰*

（1 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，南通 226001；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科）

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是異質(zhì)性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率與死亡率。目前，異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）雖可作為治愈AL 的有效手段，但患者移植后仍面臨面臨各種并發(fā)癥，包括移植物抗宿主?。╣raft versus-host disease，GVHD）、肝靜脈閉塞?。╤epatic veno-occlusive disease，VOD）、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、真菌感染等，給移植后AL 患者的生存和預(yù)后造成不良影響[1-2]。本文對(duì)24例allo-HSCT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院2018 年6月—2021 年3 月接受allo-HSCT 并進(jìn)行隨訪的24例AL 患者作為研究對(duì)象，其中男8例，女16例，年齡21～62 歲，平均48 歲；急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）患者20例（83.3%），其中1例是由骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)變而來(lái)，急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukaemia，ALL） 3例（12.5%），淋巴母細(xì)胞白血病1例（4.2%）；根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)特征分為低危2例（8.3%），中危7例（29.2%），高危15例（62.5%）；移植方案選擇包含人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）同胞全相合移植6例（25.0%），單倍體移植12例（50.0%），非親緣全相和移植5例（20.8%），非親緣半相合移植1例（4.2%）；供者與患者血型相合17例，血型不合7例。移植前微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）陰性18例（75.0%），陽(yáng)性6例（25.0%）。

1.2 造血干細(xì)胞動(dòng)員及采集 移植前4 d 皮下注射人粒細(xì)胞集落刺激因子300 μg，對(duì)供體進(jìn)行造血干細(xì)胞動(dòng)員。在第5、6 天使用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血造血干細(xì)胞，造血干胞移植輸注的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)為8.2×108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為4.5×106/kg。

1.3 預(yù)處理方案 多采用改良白消安（busulfan，Bu）/環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CY）方案：Bu 3.2 mg/（kg·d），連用3 d；CY 1.8 g/m2，連用2 d；阿糖胞苷4 g/m2×2 d 靜脈滴注；甲基環(huán)已亞硝脲250 mg/m2×1 d，羥基脲40 mg/kg 口服，2 次/d。1例高危ALL 患者采用全身照射（total body irradiation，TBI）+CY 方案預(yù)處理：-5 d、-4 d 接受TBI，4.5 Gy/d；-3 d、-2 d 接受CY 處理，劑量為1.8 g/m2。

1.4 GVHD 預(yù)防 所有全相合的移植患者均采用環(huán)孢素A（ciclosporinA，CsA）+短程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）為基礎(chǔ)的預(yù)防方案：CsA 以2 mg/（kg·d）的劑量從-1 d 開始靜脈輸注，密切監(jiān)測(cè)CsA 藥物濃度，使其維持在200～300 mg/L，3 個(gè)月后減量，6 個(gè)月后如無(wú)明顯急性排斥反應(yīng)則停用藥物。MTX 在+1 d 開始使用，初始劑量為15 mg/m2，+3 d，+6 d 劑量為10 mg/m2靜滴。親緣單倍體及HLA 不全相合移植患者在經(jīng)典方案基礎(chǔ)上加用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）及霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）預(yù)防GVHD。ATG 使用劑量為2.5 mg/（kg·d），連續(xù)輸注4 d，MMF 初始劑量為1 g/d，從-10 d 開始口服，至移植后1 個(gè)月減量，如無(wú)明顯GVHD 可在2 個(gè)月后停用。

1.5 其他并發(fā)癥的預(yù)防及指標(biāo)監(jiān)測(cè) 所有移植患者予肝素鈉和前列地爾預(yù)防VOD，制霉菌素預(yù)防腸道感染，更昔洛韋靜滴預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染。粒細(xì)胞缺乏患者在移植前48 h 予卡鉑芬凈藥物預(yù)防感染，粒細(xì)胞＞0.5×109/L 時(shí)停用。在移植后每10 d 對(duì)患者的感染性指標(biāo)（如G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，移植后每個(gè)月行骨髓穿刺檢查，通過(guò)骨髓形態(tài)學(xué)及流式細(xì)胞對(duì)移植后的緩解狀況進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 造血重建 24例患者均獲得造血重建，中性粒細(xì)胞植入成功標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)3 d 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥0.5×109/L。血小板植入成功標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)7 d 無(wú)血小板輸注情況下血小板連續(xù)3 d＞20×109/L。粒系植活的中位時(shí)間為12 d；血小板植活的中位時(shí)間為13.5 d。短串聯(lián)重復(fù)序列-聚合酶鏈反應(yīng)（short tandem repeatpolymerase chain reaction，STR-PCR）檢測(cè)和ABO 血型檢測(cè)結(jié)果證實(shí)24例患者呈完全嵌合狀態(tài)，均獲得造血重建。

2.2 移植療效 移植后中位隨訪時(shí)間為11（1～36）個(gè)月，24例患者獲得完全緩解20例（83.3%），復(fù)發(fā)2例（8.3%），復(fù)發(fā)患者均為高危組，且移植前MRD 陽(yáng)性。截至2021 年6 月，存活21例，移植后平均存活時(shí)間120 d；死亡3例中因疾病復(fù)發(fā)死亡1例，因移植后并發(fā)癥死亡2例（aGVHD、TMA 各1例）。

2.3 GVHD 發(fā)生情況 移植后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)急性GVHD（acute GVDH，aGVHD） 5例，發(fā)生率為20.8%。aGVHD 分級(jí)Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。排異部位主要包括肝臟、腸道、皮膚，出現(xiàn)排異后給予抗CD25 單抗（健尼哌）、蘆可替尼、糖皮質(zhì)激素、他克莫司等藥物治療，治療后好轉(zhuǎn)3例，死亡1例。發(fā)生慢性GVHD（chronic GVHD，cGVHD） 11例（45.8%），主要部位包括皮膚、口腔、肺及肝臟，其中輕度7例，中度2例，重度2例，經(jīng)過(guò)抗排異治療后均好轉(zhuǎn)。

2.4 其他并發(fā)癥情況 所有患者在移植前后巨細(xì)胞病毒檢測(cè)均為陰性，移植后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)EB 病毒再感染11例，予抗病毒治療后病毒核酸均下降?？谇荒钪榫腥?例，肺部真菌感染4例，予卡鉑芬凈抗真菌治療后好轉(zhuǎn)。發(fā)生VOD 1例，經(jīng)去纖苷和低分子肝素治療5 d 后，該患者癥狀明顯改善；發(fā)生TMA 3例，停用CsA 等藥物，予低分子肝素治療后，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例。

3 討論

隨著化療方案的不斷優(yōu)化與新型靶向藥物的興起，AL 患者的預(yù)后明顯改善，但不少患者最終仍會(huì)面臨復(fù)發(fā)和耐藥。目前，allo-HSCT 技術(shù)可作為有效的治療手段，為白血病的治愈帶來(lái)希望。

為準(zhǔn)確評(píng)估移植前患者的緩解情況，本研究納入的AL 患者均行MRD 檢測(cè)。移植前達(dá)到誘導(dǎo)后完全緩解患者中，MRD 陽(yáng)性患者移植后的無(wú)病生存期短于MRD 陰性者[3]。此外，F(xiàn).LOVISA 等[4]發(fā)現(xiàn)移植前任何MRD 水平的持續(xù)存在與更低的存活率和緩解率相關(guān)。因此，移植前檢測(cè)MRD 水平，并對(duì)高水平的MRD 陽(yáng)性患者進(jìn)行化療干預(yù)可能會(huì)利于移植后的遠(yuǎn)期生存。

本研究中移植后存活的AL 患者大部分能達(dá)到緩解狀態(tài)，4 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)僅2例。復(fù)發(fā)是目前被認(rèn)為限制allo-HSCT 功效并導(dǎo)致移植失敗的主要原因。研究[5]表明，在移植后第1 年，cGVHD 單獨(dú)或與aGVHD 聯(lián)合出現(xiàn)會(huì)降低白血病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。還有證據(jù)[6]顯示，AL 患者群體中移植前的MRD 狀態(tài)與造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯相關(guān)。MRD 陽(yáng)性患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期低于MRD 陰性者，累積復(fù)發(fā)率也明顯較高。本研究復(fù)發(fā)2例均為高危AL 患者，未發(fā)生明顯GVHD，且移植前MRD 陽(yáng)性。

GVHD 是移植后最重要的并發(fā)癥，常見的損害部位包括皮膚、胃腸道和肝臟。GVHD 通常在供體T細(xì)胞激活并作用于受體組織的不同類別HLA 時(shí)發(fā)生。其機(jī)制包括allo-HSCT 刺激供體衍生的T 細(xì)胞后早期釋放細(xì)胞因子，這些活化的T 細(xì)胞附著于抗原呈遞細(xì)胞。在遷移階段，幾種細(xì)胞因子和趨化因子增加，導(dǎo)致局部炎癥和靶組織破壞[7]。本研究中發(fā)生aGVHD 的5例患者，死亡1例，該患者為單倍體移植，供體特異性抗體（donor specific antibody，DSA）強(qiáng)陽(yáng)性，盡管采用了ATG 和免疫抑制藥物，患者仍出現(xiàn)了Ⅳ級(jí)aGVHD，且合并嚴(yán)重的真菌感染。DSA 陽(yáng)性患者晚期發(fā)生移植物排斥和疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會(huì)間接促使患者死亡[8]。因此，在進(jìn)行單倍體移植時(shí)，應(yīng)特別注意移植患者DSA 表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)aGVHD 的防范，在加強(qiáng)抗排斥藥物應(yīng)用的同時(shí)，須警惕特殊病原體感染的發(fā)生。

VOD 是allo-HSCT 后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常由移植后內(nèi)皮細(xì)胞損傷和肝細(xì)胞損傷造成，發(fā)生率為8%～14%[9]。雖然預(yù)先使用肝素鈉等藥物，仍有1例患者移植后發(fā)生VOD，主要表現(xiàn)為右上腹疼痛、黃疸和腹水。去纖苷作為脫氧核糖核酸的復(fù)合物，通過(guò)與肝素結(jié)合蛋白、抗血栓、促纖溶等機(jī)制發(fā)揮作用，對(duì)中重度VOD 有較好的療效[10]。此外，通過(guò)血清核酸檢測(cè)評(píng)估患者的病毒感染情況。結(jié)果顯示，本研究中11例患者在移植后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生了EB 病毒重新激活。研究[11]表明，免疫抑制劑如MMF 會(huì)減弱Vδ2+T 細(xì)胞的抗EB 病毒效應(yīng)，促進(jìn)病毒重新激活。通過(guò)權(quán)衡GVHD 的發(fā)生率后，早期干預(yù)如利妥昔單抗的應(yīng)用和適量減少免疫抑制劑可能會(huì)有效抑制EB 病毒再激活。

總之，allo-HSCT 能改善AL 患者的預(yù)后，但移植后造成的各種并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)等仍是移植后患者所需面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)。通過(guò)移植前對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，可以更好地指導(dǎo)臨床治療，有效延長(zhǎng)移植后患者的生存時(shí)間。