韓世榮溫陽法治療腹型過敏性紫癜經驗擷粹

藺 莉，閆小寧，陳 璐，陳 樂，蔡宛靈，楊雪圓

(1.陜西中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)院 皮膚科，陜西 西安710000)

過敏性紫癜為周身毛細血管的變態(tài)反應，臨床一般表現(xiàn)為皮膚紫癜、關節(jié)炎、腹痛和腎臟損害[1]，其中腹型過敏性紫癜的病因以胃腸道黏膜和腹膜內臟的毛細血管受累所致，且進一步產生胃腸道等多種并發(fā)癥狀，如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉以及黏液和血便等癥狀，其中腹痛是臨床上最為常見的癥狀，其表現(xiàn)以絞痛為主，病發(fā)時間不規(guī)律且難以預測，病發(fā)位置以臍周下腹較為常見。在《外科正宗卷四》中，因其癥狀表現(xiàn)在皮膚表面，為形狀不一的青紫色斑點，與葡萄相似，故得名“葡萄疫”，因此紫癜屬于中醫(yī)“葡萄疫”“紫斑”等范疇[2]。另外，紫癜的頻發(fā)時段為春冬時節(jié)，7～14歲年齡段兒童為最常見發(fā)病人群。

韓世榮是陜西省名中醫(yī)，其行醫(yī)40余年，有著豐富的臨床經驗，形成了一套行之有效的診療思路及方法，并醫(yī)治了銀屑病、蕁麻疹、濕疹、紫癜、黃褐斑、白塞氏病、硬皮病、帶狀皰疹等多種病因病機復雜且易反復的難治性皮膚病，均取得了顯著療效?，F(xiàn)總結韓老師治療腹型紫癜的經驗如下。

1 審證求因——脾腎陽虛

西醫(yī)認為過敏性紫癜與病原體感染及過敏等有關，進一步導致免疫系統(tǒng)產生 lgA或 lgG循環(huán)免疫復合物[3-4]，沉積于人體上皮毛細血管中，從而引起毛細血管和小血管壁及其周圍環(huán)境發(fā)炎，改變了血管壁的通透性，促使炎癥發(fā)于皮膚之上。其臨床表現(xiàn)一般還包括腹痛、關節(jié)痛和腎臟損害等，其中腹痛為腹型紫癜的典型表現(xiàn)[5]。中醫(yī)認為該病多因稟賦不足[6]、邪傷脈絡所致，病因可歸結于風、熱(毒) 、濕、瘀、虛五方面，或因原本身體免疫功能差，脾氣虛而攝血失全，血失統(tǒng)攝而外溢，或留或集皮下而發(fā)。若熱毒入侵消化器官，或先天稟賦不足，素體脾胃虛弱，邪從寒化使脾腎陽氣更虛[7]，阻遏氣機，將導致腸絡受損，進而引起腹痛、便血等癥，即為腹型紫癜。在既往對過敏性紫癜病因病機認知的基礎上，韓老師認為在腹型過敏性紫癜患者中，絕大部分是因肝脾陽虛所致，即使兼有熱象，但其熱不是真熱，本質為脾腎陽虛所致泛浮熱。所以在治療中，不可一味清潤滋陰以涼血止血，當以溫陽為主[8]，兼顧健脾，止血固血。臨床善用黃土湯化裁溫陽健脾，以益陰止血為主要治則。

2 臨證治療——溫陽健脾

韓老師認為，紫癜多見于青少年患者，先天稟賦不足、邪傷脈絡是其主因。針對本病致病特點辨證施治，韓老師常以黃土湯加味治療。黃土湯出自《金匱要略》，原方主要由3類藥物組成，一類是附子、白術之類扶陽藥物，一類是地黃、阿膠、黃芩之類益陰藥物，一類是甘草調和之藥。方用伏龍肝、仙鶴草、白術健補脾土，益氣攝血，其中伏龍肝為君藥，又名灶心土，其味辛，性微溫，適用于虛寒引起的各種出血、嘔吐、泄瀉等癥，溫中助脾使脾陽得升，虛寒得散，并能澀腸。附子可扶助脾陽; 白術可燥濕健脾，灶心土與術附合用，可扶脾腎之陽；由于方中扶陽藥量多力宏，故用黃芩以清火補陰使陽熱不至過亢，既有清熱之功又有止血之效; 而阿膠、熟地又滋其亡失之血；甘草可調和諸藥，合灶心土術附辛溫扶陽，合膠地黃芩苦甘化陰?？v觀全方功用，專為脾腎虛寒、脾失統(tǒng)攝而設[9]。韓老師在治療腹型過敏性紫癜時，根據(jù)患者癥狀用藥，其中因如今煤氣代替柴草煮飯，伏龍肝稀缺難覓，韓老師常用赤石脂代替，其味甘、酸、澀，性溫，具有澀腸止血、生肌斂瘡的功效，與伏龍肝作用相近，可取得同樣效果。黃土湯治療腹型紫癜體現(xiàn)了溫陽健脾[10]、益陰止血的法則，本病本質在于脾腎陽虛不能統(tǒng)攝血液[11]，諸藥合用，溫陽攝血而不傷陰，養(yǎng)陰補血而不礙脾[12]。

3 病案舉隅

張某某，女，14歲，2018年8月5日初診。家長代訴3日前以腹部劇烈疼痛入住當?shù)蒯t(yī)院外科，疼痛劇烈且位置不固定，主要集中于右下腹部和臍周，伴有嘔吐等，無皮膚紫癜類皮疹，懷疑腸梗阻剖腹探查，術中見小腸紫黑而縫合，后轉入我院皮膚科住院治療，詢問病史，得知患者平時身困乏力，畏寒肢冷，嗜臥喜靜，大便數(shù)日一行。查體：四肢無出血性皮疹，面色萎黃無華，舌淡紅，苔白且厚膩，脈沉細無力，語聲低微。西醫(yī)診斷為腹型過敏性紫癜。中醫(yī)診斷為腹痛(脾胃虛寒型)，治以溫補脾胃、益氣攝血。給予黃土湯加味治療，處方：生地炭20 g、生白術10 g、附子10 g(先煎)、黃芩炭10 g、阿膠6 g、炙甘草6 g、紅參10 g(與附子同煎)、伏龍肝10 g、炮姜8 g、仙鶴草15 g、陳皮8 g、三七粉3 g(沖服)，6劑，每日1劑，水煎2次混合后分3～4次服用，禁食。

二診：2018年8月12日，6劑藥盡，患者疼痛基本消失，面色轉紅潤，大便正常，舌紅潤，苔薄白，脈沉細。語聲較前有力，大便常規(guī)：癮血+，根據(jù)病情發(fā)展對方藥進行調整：生地炭15 g、生白術10 g、附子10 g(先煎)、黃芩炭10 g、阿膠6 g、陳皮8 g、生麥芽20 g、炙甘草6 g、黨參15 g、炮姜8 g、仙鶴草15 g、三七粉3 g(沖服)，6劑，每日1劑，水煎2次混合后分2次服用，半流質飲食。

三診：2018年8月19日，住院2周后，患者活動自如，語音有力，面色紅潤，大便每日1次，舌紅潤，苔薄白，脈沉細有力。建議出院。上藥去附子，加當歸10 g、紫河車5 g，6劑，制成水丸，每日2次，每次4 g，鞏固療效。1年后隨訪未見復發(fā)。

按：本案為無皮疹型腹型過敏性紫癜，臨床比較少見，常容易誤診為“急腹癥”。根據(jù)病史，患者身困乏力，畏寒肢冷，嗜臥喜靜，面色萎黃無華，舌淡，苔白且厚膩，脈沉細無力，語聲低微等，皆為先天稟賦不足，脾胃虛弱，脾陽不足，不能溫煦四肢，氣不攝血，血失統(tǒng)攝而溢出腸絡，寒主收引主痛，舌、脈皆為陽氣不足之證，唯便秘一癥，熱、陰虧、寒、氣虛均可導致便秘，此為陽氣不足，傳導無力而便秘?！侗静荼阕x》記載：“伏龍肝，其功專入脾胃，有扶陽退陰散結除邪之意，凡諸血病，由脾胃陽虛而不能統(tǒng)攝者，皆可用之?！迸洳?、術、參健補脾土，以為攝血之本；附子、紅參配合，取參附湯益氣溫陽攝血救急，加炮姜加強溫中止血效果；加白術助參益氣攝血；黃芪有補益之效，可助白術健脾益氣之功；用阿膠配生地炭補益亡失之血；血得炭則止，生地炭配伍黃芩炭涼血止血、清熱滋陰，又制約附、姜陽熱過亢；方中用生地炭、黃芩炭，用炭之意取之葛洪的《十藥神書》，十灰散用意治急性病應首固其標，以澀流固腸為務。血之特性在于見寒則凝，見熱則行，見黑則止，韓老師治療紫癜急性進展期時，常加群炭屢起治療。仙鶴草、三七粉均為止血之要藥；仙鶴草又名托力草，是具有補益功效的止血藥，適用于虛證的各種出血癥，是治療紫癜之要藥；佐陳皮理氣，補而不滯；甘草益氣溫中、調和藥性，為使藥。全方配伍嚴謹，使血得溫則行，溫中止血則無留瘀之虞，效果顯著。

4 結語

溫陽法即扶助陽氣，陽氣是人體臟腑氣血功能活動的必要物質，在皮膚疾病的治療中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣栒哧幹?，陽氣充足，則陰氣全消，萬病不作?！逼つw病大多病情纏綿，難以根治，久病勢必導致陽氣虧虛，更甚者陰陽俱虛，故應辨證論治該病[13]。治療紫癜應按照涼血止血與益氣攝血兩類治療原則。在臨床上陽虛之證亦有之，恰當運用溫陽止血法治療紫癜也是一重要治則，臨床不可忽視。陽氣能夠推動人體氣血，陽氣充足可使皮膚賴以濡養(yǎng)的氣血暢通，因皮膚疾病大多與瘀毒血熱有關，治療上通常采用清法較多[14-15]，藥物亦多用苦寒之藥，溫陽法在治療中的應用相對較少，但許多中醫(yī)大家在治療紫癜時都十分重視扶助陽氣。王暴魁教授運用大建中湯加減治療急性腹型過敏性紫癜，治以溫陽健脾，效果顯著[16]；李可老中醫(yī)在治療過敏性紫癜等皮膚疾病時也善用溫陽之法，其所用烏蛇榮皮湯以溫通藥物為主，在臨床治療中取得顯著效果[17]；李獻平教授在治療紫癜等皮膚病時，先以溫補為主，多用熟附子、桂枝、炒白術、生黃芪等溫陽藥[18]；王玉璽教授在治療紫癜時重視內因的決定性作用，首先調整患者的陰陽平衡，以扶陽藥物取得了較好療效[19]。韓世榮教授在治療過敏性紫癜時也尤為注重患者外在癥狀的本質變化，臨床十分注重扶助陽氣。

“黃土湯”化裁是韓老師治療腹型紫癜的驗方，該方運用溫陽健脾法，辨證施治，標本兼顧，在此基礎上進行加減用藥，可明顯改善腹型紫癜引起的皮膚紫癜、腹痛腹瀉、黑便等癥狀[20]。但韓老師反復強調，小兒腹型紫癜易伴隨腸套疊，應引起重視。且腹型過敏性紫癜有虛實寒熱之異，黃土湯專為脾陽虛證而設，用時一定要辨證準確，見紫癜伴有腹痛喜按、面色萎黃或白無華、喜熱飲、少氣懶言、畏寒肢冷、便溏、小便清長、舌淡邊有齒痕、苔白膩或水滑、脈沉細無力等癥狀時，方可選擇使用，不可盲目照搬套用，用量也應隨年齡、體質、體重及病情輕重而加減。