喻京生教授治療前葡萄膜炎經(jīng)驗(yàn)

陳 廣，喻京生，張照亞

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

前葡萄膜炎又稱(chēng)虹膜睫狀體炎，臨床上包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎3種類(lèi)型，屬于常見(jiàn)的葡萄膜炎類(lèi)型，也是眼科臨床中的常見(jiàn)病[1]。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“瞳神緊小”“瞳神干缺”等范疇。本病病因復(fù)雜，除感染、外傷、手術(shù)及繼發(fā)于眼部及其附近組織的炎癥外，大多數(shù)與自身免疫相關(guān)[2]。其多發(fā)于青壯年，致盲率高，已引起眼科界的高度重視。

喻京生教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一級(jí)主任醫(yī)師，二級(jí)教授，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合眼科醫(yī)療、教學(xué)、科研一線(xiàn)工作三十余年，對(duì)葡萄膜炎、白內(nèi)障及兒童青少年屈光不正等疑難病的診治，見(jiàn)解獨(dú)到，且療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將喻京生教授中西醫(yī)結(jié)合治療前葡萄膜炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

1 病因病機(jī)及預(yù)后

喻教授認(rèn)為瞳神緊小與風(fēng)、熱、濕三邪關(guān)系最為密切。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，易向上揚(yáng)散升發(fā)，熱亦為陽(yáng)邪，其性炎上，濕性黏滯重著。目居于上位，風(fēng)熱襲表，同氣相求，邪熱灼傷黃仁，黃仁不能縮展，兼夾濕邪，神水變渾，瞳神失養(yǎng)以致瞳神緊小。因葡萄膜又稱(chēng)血管膜，血液豐富，故其發(fā)病亦與氣血虧虛、氣滯血瘀等有關(guān)。本病多因肝經(jīng)風(fēng)熱或肝膽濕熱上注于目；或風(fēng)濕熱邪流竄經(jīng)絡(luò)上犯清竅；或肝腎陰虧，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，灼傷瞳神；或情志不暢，肝郁氣滯，郁而化熱，循經(jīng)上擾于目。此外，患者素體脾虛氣弱，氣血不足，易感受風(fēng)熱之邪，亦為易感因素[3]。

此病病位在瞳仁，若治療及時(shí)，炎癥得以控制，瞳孔恢復(fù)正常，預(yù)后尚可。若治療不當(dāng)或不及時(shí)，疾病傳變，或眼部炎癥反復(fù)發(fā)作，影響局部解剖因素，虹膜產(chǎn)生廣泛粘連，則易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致視力明顯下降，甚或失明，預(yù)后極差。

2 證治思路

2.1 辨證與辨病相結(jié)合，以辨證為主

前葡萄膜炎病因復(fù)雜，外傷、手術(shù)、繼發(fā)性眼部或腦部的炎癥、細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)感染、自身免疫性疾病等均可導(dǎo)致葡萄膜炎癥發(fā)生，臨床中首先應(yīng)根據(jù)患者病史癥狀及體征明確診斷。喻教授習(xí)慣根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的輕重緩急將本病分為急性期與慢性期，并將辨證的思想貫穿始終。前葡萄膜炎急性期以發(fā)病急，視力驟降，眼珠紅赤，眼痛劇烈，畏光流淚等為主要特征。若見(jiàn)起病迅速，抱輪紅赤，目力減退，羞明流淚，神水將混，瞳神緊小，或頭痛微汗，口干咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)者，可辨為肝經(jīng)風(fēng)熱證，治以祛風(fēng)清熱，方選新制柴連湯加減。若充血明顯，加生地黃、丹參各15 g、決明子10 g以涼血退赤。

若見(jiàn)起病急驟，目力銳減，目紅羞明，瞳神緊小，神水混濁，角膜后沉著多，或見(jiàn)口苦泛惡，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑者，可辨為肝膽濕熱證，治以清瀉肝膽，選用龍膽瀉肝湯加減。若前房積膿者，加敗醬草、蒲公英各15 g，知母、金銀花各12 g以加強(qiáng)清熱解毒之功。

若見(jiàn)視力下降，睛珠脹痛，甚則連及前額巔頂，抱輪紅赤，黃仁與晶珠膠著，瞳神漸小如針尖，可辨證為風(fēng)濕夾熱證，治以祛風(fēng)清熱除濕，選用抑陽(yáng)酒連散加減。若抱輪紫暗，赤痛較甚，加茺蔚子、當(dāng)歸尾、生地黃、牡丹皮各10 g以活血止痛。

慢性期前葡萄膜炎起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6周。慢性期以病程遷延，眼痛時(shí)輕時(shí)重，結(jié)膜仍有充血或充血不明顯等為主證。慢性期若視物昏蒙如霧，瞳孔欠圓如梅花，眼痛時(shí)輕時(shí)重，眼干眼澀不適，神水尚清但角膜后沉著仍有，口燥咽干，手足心熱，心煩難眠，舌紅苔少或干，脈細(xì)數(shù)，可辨證為陰虛火旺證，治以滋陰降火，選用知柏地黃湯加減。

若眼疾反復(fù)，遷延難愈，眼珠脹痛，視物昏暗，進(jìn)而影響病患心情，或急或郁，神疲體倦，可辨證為肝郁化火證，治以疏肝解郁，清肝瀉火，方選丹梔逍遙散加減。若目珠痛甚，加菊花、夏枯草、車(chē)前子、桑白皮各10 g清熱瀉火。

2.2 中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，以中醫(yī)為主

喻教授認(rèn)為治療本病首先以中醫(yī)整體治療為主，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也積極配合公認(rèn)有效的西醫(yī)手段。前葡萄膜炎急性期或慢性期急性起病臨床較為常見(jiàn)，其起病急驟，病情危重，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，對(duì)視力影響大。急性期眼部炎癥反應(yīng)較重，因此急性期治療須在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，加用擴(kuò)瞳及消炎等西醫(yī)治療方法。應(yīng)用短效擴(kuò)瞳藥，如復(fù)方托吡卡胺滴眼液活動(dòng)瞳孔防止虹膜后粘連，使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)，可迅速控制疾病進(jìn)展，減少葡萄膜炎嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于慢性期須長(zhǎng)期維持用藥的患者，喻教授常予以院內(nèi)自制藥劑祛風(fēng)活血丸祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血，其主要藥物有熟地黃、當(dāng)歸、川芎、柴胡、黃芩、菊花、防風(fēng)、魚(yú)腥草等。相關(guān)研究[4-8]均表明祛風(fēng)活血丸治療葡萄膜炎既能通過(guò)多途徑發(fā)揮抗菌、消炎、雙向免疫調(diào)節(jié)等作用，又可減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.3 局部與整體相結(jié)合，以局部為主

前葡萄膜炎發(fā)病與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，局部與全身都有不同程度的病損表現(xiàn)，喻教授認(rèn)為治療應(yīng)抓住主要矛盾，須堅(jiān)持以局部治療為主，局部與整體治療相結(jié)合。對(duì)于葡萄膜炎急性發(fā)作須使用激素者，喻教授的基本原則是“能局部用就不全身用，能點(diǎn)藥解決就不口服”。同時(shí)，免疫抑制劑副作用多，對(duì)肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)等有較大影響，因此喻教授建議免疫抑制劑僅用于其他治療無(wú)效且有失明危險(xiǎn)的葡萄膜炎患者。

2.4 外治與內(nèi)治相結(jié)合，以外治為主

中西醫(yī)結(jié)合治療前葡萄膜炎，須外治法與內(nèi)治法相結(jié)合，除內(nèi)服中藥外，應(yīng)用中醫(yī)外治法、滴眼液或手術(shù)治療也是前葡萄膜炎治療的主要方法。中醫(yī)外治法可選擇針刺治療與藥物熨敷。針刺常取精明、太沖、合谷、曲泉、風(fēng)池、肝俞、太溪等穴，每日1次，留針30 min，10日為1個(gè)療程。藥敷是將內(nèi)服藥藥渣用布包裹，在溫度適宜時(shí)進(jìn)行眼部藥物熨敷的中醫(yī)外治法，此法可退赤止痛。但眼部皮膚嬌嫩易燙傷，因此運(yùn)用此法時(shí)須注意布包溫度。此外，喻教授強(qiáng)調(diào)，并發(fā)癥的出現(xiàn)是前葡萄膜炎致盲的主要原因，前葡萄膜炎癥易累及眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。前房的滲出物可堵塞房角，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致虹膜前、后粘連，甚者可形成瞳孔閉鎖及瞳孔膜閉，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼。此時(shí)，可應(yīng)用降眼壓眼液或選擇抗青光眼手術(shù)，如虹膜周邊切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)等方法降低眼壓，保護(hù)視神經(jīng)。葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作，晶體微環(huán)境發(fā)生改變，形成并發(fā)性白內(nèi)障。治療上應(yīng)在控制局部炎癥后，排除手術(shù)禁忌證，酌情行白內(nèi)障手術(shù)治療。

2.5 預(yù)防與治療相結(jié)合，以預(yù)防為主

在臨床上，喻教授十分重視疾病的早期預(yù)防、早期診斷及后期調(diào)護(hù)，喻教授指出葡萄膜炎須積極治療，但更應(yīng)重視預(yù)防。既要未病先防，又要預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還應(yīng)注意病愈防復(fù)發(fā)。工作壓力大、勞累、感冒等因素，均可誘發(fā)或加重葡萄膜炎。因此，喻教授常囑患者平時(shí)一應(yīng)惜目力，減少使用電子產(chǎn)品，外出應(yīng)戴有色眼鏡；二應(yīng)慎起居，按時(shí)作息，不要熬夜；三應(yīng)避風(fēng)寒，及時(shí)著衣防寒保暖；四應(yīng)調(diào)情志，保持身心健康，勞逸結(jié)合，放松心情；五應(yīng)節(jié)飲食，多吃青菜水果，少食辛辣炙煿之品，戒煙限酒。經(jīng)治療痊愈的患者，可辨證選用食療鞏固療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，如黃芪、黨參、淮山、扁豆、薏苡仁等各10 g燉雞湯食用，每周1次，調(diào)節(jié)免疫力。

3 案例舉隅

患者陳某，女，22歲，學(xué)生。因左眼反復(fù)紅腫疼痛7月余，再發(fā)加重6天于2019年7月29日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門(mén)診初診。患者既往葡萄膜炎病史半年余，2018年12月初次起病，出現(xiàn)左眼紅赤、疼痛、視力下降，在外院診斷為前葡萄膜炎，予抗炎、抗感染、散瞳等治療后自覺(jué)癥狀得到控制，近半年多雖堅(jiān)持用藥，但時(shí)有反復(fù)，視物朦朧。近6日無(wú)明顯誘因上癥再發(fā)加重，伴眼瞼腫脹，眼痛甚，同側(cè)頭部隱痛，流淚，畏光，視物模糊，右眼暫無(wú)明顯不適。為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至喻教授門(mén)診就診。既往體健。

刻下：口干口苦，喜飲冷水，大小便可，月經(jīng)色偏紅，舌紅，苔黃稍膩，脈浮小數(shù)。查：裸眼視力：右眼0.25，左眼0.12，矯正視力：右眼1.2，左眼0.5，眼壓(NCT)：右眼14 mmHg，左眼18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼中重度混合充血，球結(jié)膜水腫，角膜尚清，可見(jiàn)少許羊脂狀KP，前房中深，丁達(dá)爾征(+)，虹膜紋理清，瞳孔稍不規(guī)則，直徑約2.5 mm，眼底模糊見(jiàn)視盤(pán)界清色淡紅，血管走形可，黃斑反光清。右眼查體無(wú)特殊。眼部B超雙眼未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷為左眼前葡萄膜炎。中醫(yī)辨病屬瞳神緊小，辨證為風(fēng)濕夾熱證。治以祛風(fēng)除濕，清熱瀉火，抑陽(yáng)酒連散加減：知母10 g、黃柏10 g、黃連5 g、黃芩10 g、梔子10 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、防風(fēng)10 g、白芷5 g、牡丹皮15 g、炒蔓荊子10 g、前胡10 g、防己10 g、生地黃20 g、甘草5 g(中藥顆粒配方，華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司提供)。7劑，日一劑，分兩次沖服。西醫(yī)治療上予潑尼松龍滴眼液頻點(diǎn)左眼，每2 h一次，普拉洛芬及左氧氟沙星眼液每日3次，及復(fù)方托吡卡胺睡前擴(kuò)瞳。

二診、三診：2019年8月5日、14日。用藥后患者自覺(jué)左眼疼痛有所緩解，視物較前清晰，紅赤漸消，偶感口干口苦，夜寐欠安，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈小數(shù)，查：眼壓指測(cè)正常，左眼戴鏡視力提升至0.8，混合充血及結(jié)膜水腫好轉(zhuǎn)，KP漸少，丁達(dá)爾征(±)，藥物性瞳孔散大約6 mm。患者經(jīng)治療后局部癥狀得到有效控制，但因近期學(xué)習(xí)壓力大，致寢寐難安，易醒易驚，當(dāng)為學(xué)習(xí)思慮太過(guò)耗傷氣血，原方去防己，減黃芩至6 g，加用酸棗仁10 g、益智仁10 g，14劑。局部激素用藥次數(shù)減少至每天3次，余治療暫不變。

四診：2019年8月23日?；佳蹮o(wú)疼痛紅赤，矯正視力恢復(fù)至1.0。治療上將前方改為口服醫(yī)院自制藥?kù)铒L(fēng)活血丸，每次9 g，每日3次，配合耳穴壓豆。隨訪(fǎng)：患者服用祛風(fēng)活血丸2月后定期復(fù)查，至今病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。

按：此病案中，患者前葡萄膜炎再發(fā)。風(fēng)熱之邪上攻于目，灼傷黃仁，兼夾濕邪，則神水變渾，瞳神失養(yǎng)，發(fā)為瞳神緊小。左眼脹痛，混合充血明顯，角膜后羊脂狀KP，加之舌脈象及全身癥狀可辨證為風(fēng)濕夾熱證。予抑陽(yáng)酒連散祛風(fēng)除濕，清熱瀉火，配合西醫(yī)抗炎預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。二診及三診時(shí)眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼用原方，激素用量減少。四診癥狀基本好轉(zhuǎn)，予醫(yī)院自制藥?kù)铒L(fēng)活血丸口服以祛風(fēng)清熱，養(yǎng)血活血，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，減少葡萄膜炎復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

葡萄膜炎作為一種復(fù)發(fā)率及致盲率均較高的疾病，不僅影響患者的生活工作，且給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)。喻京生教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出，治療葡萄膜炎以“五結(jié)合五為主”為基本原則，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，值得同行借鑒。