影像學(xué)技術(shù)在乳腺葉狀腫瘤中應(yīng)用的研究進(jìn)展

馬曉雯，張盛箭，彭衛(wèi)軍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種罕見的纖維上皮腫瘤，僅占乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%～1.0%［1］。1838年，Müller［2］首次發(fā)現(xiàn)該腫瘤，并將其命名為葉狀囊肉瘤，后又統(tǒng)一命名為PTB。2012年，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）根據(jù)基質(zhì)細(xì)胞增生程度及非典型性、細(xì)胞多態(tài)性、有絲分裂活性和腫瘤邊界進(jìn)一步將PTB分為良性、交界性和惡性［3］，其中良性PTB最為常見。良性及交界性PTB均具有惡變傾向。

PTB好發(fā)于年齡35～55歲的女性患者，良性PTB發(fā)病年齡一般低于交界性及惡性PTB［4-5］。臨床上通常表現(xiàn)為單側(cè)乳房無痛腫塊，觸診質(zhì)韌，有確切邊界，活動度尚可，很少有乳頭溢液、皮膚凹陷、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀，部分腫塊可出現(xiàn)生長速度過快現(xiàn)象。研究［6-7］表明，PTB易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，良性、交界性、惡性PTB的局部復(fù)發(fā)率分別為10.0%～17.0%、14.0%～25.0%、23.0%～30.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為0.0%～3.0%、2.5%～11.0%、9.5%～50.0%。

目前臨床公認(rèn)的治療PTB的方法是手術(shù)切除。術(shù)前診斷PTB對后續(xù)治療方案的制訂及預(yù)后判斷具有重要意義，然而PTB臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他疾病，尤其是乳腺纖維腺瘤很好地鑒別開來，因此需要影像學(xué)檢查進(jìn)一步輔助診斷。

1 乳腺X線攝影（mammography，MG）

MG是臨床上最常用的乳腺篩查方法。在MG圖像上，PTB常表現(xiàn)為圓形或分葉狀高密度腫塊影、邊界清楚或模糊，少部分腫塊周圍可見低密度環(huán)［8］，鈣化、皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)腫大等征象較為少見。由于MG表現(xiàn)缺乏特異性，有研究［8-9］顯示無法根據(jù)PTB的MG影像學(xué)表現(xiàn)鑒別腫塊良惡性。然而也有學(xué)者［10］指出腫瘤大小對PTB良惡性判斷有一定的提示作用，良性PTB腫塊直徑通常小于交界性及惡性PTB。腫塊越大惡性程度越高［4］，直徑≥3 cm的腫塊可考慮為惡性［11］。另外若腫塊邊界不清，多提示惡性［9］。

此外，MG可用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤，后者腫塊體積較小，以等或低密度多見，邊界較規(guī)整，常表現(xiàn)為卵圓形，分葉狀少見，內(nèi)部常有鈣化，當(dāng)腫塊周圍出現(xiàn)浸潤性邊緣、水腫及結(jié)構(gòu)扭曲時應(yīng)考慮為PTB［4，12］。

2 乳腺超聲檢查

超聲檢查具有操作簡便、價格低廉且無輻射等優(yōu)點，是乳腺常用的檢查方法。PTB在超聲圖像上常表現(xiàn)為橢圓形或分葉狀、邊界清晰的團(tuán)塊影，內(nèi)部回聲大部分為低回聲，少數(shù)為不均勻的高低混合回聲，后方回聲增強(qiáng)。腫塊內(nèi)部可有囊變，腫瘤周圍血供較豐富，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）多為Ⅱ～Ⅲ級血流信號［4，13］。不同病理學(xué)級別的PTB具有不同的超聲表現(xiàn)。交界性和惡性PTB可表現(xiàn)為無確切邊界的團(tuán)塊影［5］，其周圍血流較良性病灶明顯增多，且惡性PTB內(nèi)部更易出現(xiàn)囊變［4，13］。根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，PTB通常被診斷為乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）3類病變，因此僅通過這些表現(xiàn)很難與其他乳腺疾病進(jìn)行鑒別［14］。Duman等［12］的研究結(jié)果顯示，與乳腺纖維腺瘤相比，彩色多普勒超聲圖像上PTB血供更為豐富。

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）技術(shù)以彩色編碼成像，能獲得乳腺組織的硬度信息，客觀反映組織間的彈性差異，在鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤方面具有較高價值［15］。田野等［16］通過回顧并分析38例PTB患者的術(shù)前彩色多普勒超聲圖像并進(jìn)行UE評分，然后將評分與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果對照，得出UE判定PTB病理學(xué)性質(zhì)的準(zhǔn)確度為60.53%，提示UE鑒別診斷PTB良惡性的價值較低。因此，關(guān)于UE在PTB中的應(yīng)用價值仍有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究與證實。Adamietz等［17］為探索UE是否可鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了131例患者的臨床資料，最后得出所有的PTB都具有相似的彈性模式，彈性中心與無彈性的外部組織間有明顯界限，即“環(huán)征”，而乳腺纖維腺瘤中僅5%會出現(xiàn)此征象。另外，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的真空輔助乳腺活檢（vacuum-assisted breast biopsy，VABB）在臨床中廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷和治療，Shang等［18］研究證實，VABB是治療良性PTB的有效手段，尤其當(dāng)腫塊直徑≤3.3 cm時。此外，超聲還可用于PTB的定期隨訪。

3 乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

MRI無輻射，可多方位、多序列對病變進(jìn)行掃描，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨率，能更為全面地顯示病變。由于PTB腫塊多較大，因此MRI比其他檢查方式更適合觀察這類疾?。?9］。MRI圖像上，PTB常表現(xiàn)為圓形、分葉狀或卵圓形腫塊，邊界清晰，也有一些腫塊可因生長速度過快且各部分生長速度不均而呈多發(fā)結(jié)節(jié)融合樣改變［20］。T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）呈低信號或等信號，T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）呈高信號，內(nèi)部信號均勻，當(dāng)病灶出現(xiàn)囊變、出血時內(nèi)部信號可不均勻。T2WI顯示的低信號分隔是PTB的典型表現(xiàn)，多數(shù)情況下增強(qiáng)掃描時該分隔不強(qiáng)化［20］。一些MRI征象有助于提示PTB的病理學(xué)分級。腫塊越大，內(nèi)部越易出現(xiàn)囊變，病理學(xué)級別越高；另外，腫塊邊界越不清晰或囊變內(nèi)壁越不規(guī)則，提示惡性程度越高［21］。但是也有學(xué)者［22］認(rèn)為腫塊大小難以區(qū)分病理學(xué)級別。交界性或惡性PTB腫塊可表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI低信號，特征性低信號分隔更為常見，交界性或惡性PTB腫塊表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值明顯低于良性PTB［19-20］；增強(qiáng)掃描時，良性PTB多為均勻強(qiáng)化，交界性或惡性PTB則呈不均勻強(qiáng)化［21］。在動態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）中，良性病灶時間-信號強(qiáng)度曲線常表現(xiàn)為漸進(jìn)型, 惡性病灶則以平臺型或流出型為主［8］。而徐茂林等［20］的研究則認(rèn)為，所有病理學(xué)級別的PTB均以漸進(jìn)型或平臺型曲線常見。

與PTB相比，乳腺纖維腺瘤體積較小，腫塊大小可隨生理周期變化，增長速度慢，內(nèi)部不易出現(xiàn)囊性成分及小葉分隔，時間-信號強(qiáng)度曲線常為漸進(jìn)性，且在DCE-MRI的增強(qiáng)延遲階段異質(zhì)性低于PTB［20，23-24］。而Duman等［12］的研究結(jié)果顯示，等信號內(nèi)部分隔更常見于纖維腺瘤。在T2WI-短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time of inversion recovery，STIR）序列上，PTB內(nèi)部出現(xiàn)異質(zhì)性信號的頻率明顯高于乳腺纖維腺瘤［24］，這一征象與PTB的病理學(xué)性質(zhì)有關(guān)。

4 影像組學(xué)

影像組學(xué)是一種能從圖像中高通量提取成像特征并創(chuàng)建高維數(shù)據(jù)集的無創(chuàng)性技術(shù)，此概念由荷蘭學(xué)者Lambin等［25］首次提出。近年來該技術(shù)在全球范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注，影像組學(xué)應(yīng)用于各種疾病中的研究也大幅增加。目前乳腺方面的研究多集中在乳腺腫瘤良惡性鑒別、分子分型、新輔助放化療效果評價、預(yù)后判斷和復(fù)發(fā)評估等［26-27］。也有學(xué)者將此技術(shù)應(yīng)用于PTB進(jìn)行探索。Sim等［28］通過收集182例纖維上皮病變患者的超聲圖像，提取了93個組學(xué)特征進(jìn)行研究，得出超聲組學(xué)特征能很好地預(yù)測PTB。另外，Mai等［24］為研究MRI圖像的紋理特征能否鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了兩種疾病的患者各42例，分別提取了他們常規(guī)MRI圖像、T2WISTIR序列、增強(qiáng)前T1WI及增強(qiáng)后序列的紋理特征，研究結(jié)果證實T2WI-STIR序列能更好地顯示腫瘤微環(huán)境的變化，從中提取的紋理特征具有最佳鑒別診斷效果；將患者臨床特征與從MRI圖像中提取出來的紋理特征相結(jié)合也可提高診斷效能。研究［29］表明，X線紋理分析同樣能用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤。此外，Cui等［10］的研究結(jié)果證實，從MG圖像中提取出來的紋理特征具有鑒別PTB良惡性的潛力。

綜上所述，當(dāng)腫塊直徑≥3 cm，形態(tài)不規(guī)則略呈分葉狀，內(nèi)部出現(xiàn)囊變且血供豐富時更傾向于PTB。PTB的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此應(yīng)綜合病灶在MG、超聲及MRI圖像上的表現(xiàn)，同時注意與其他乳腺疾病尤其是乳腺纖維腺瘤相鑒別。然而，普通MG檢查特異度較低，且易受乳腺腺體類型影響。近年來出現(xiàn)的對比增強(qiáng)能譜MG及數(shù)字乳腺斷層攝影等新技術(shù)，能進(jìn)一步提高M(jìn)G的病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)MG的不足，這些技術(shù)在PTB中的應(yīng)用仍有待探討與研究。此外，當(dāng)前PTB相關(guān)的影像組學(xué)研究相對較少，研究方法、技術(shù)、設(shè)備等方面還需優(yōu)化。潛在影像學(xué)數(shù)據(jù)的挖掘有望在未來的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。最后，基于PTB較低的臨床發(fā)病率，目前相關(guān)文獻(xiàn)中納入研究的患者數(shù)均較少，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。