公立中醫(yī)院實施績效考核管理策略的探討與思考

焦建平

公立醫(yī)院改革的目的是實現(xiàn)對公立醫(yī)院的有效治理[1]。醫(yī)院績效考核是推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要抓手。本文從北京某三級中醫(yī)?？漆t(yī)院的角度，闡述了該院以績效考核為引導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)績效考核管理策略的實踐，為推進(jìn)公立醫(yī)院績效考核提供實證基礎(chǔ)。

1 實施國家績效考核的背景

2009年我國啟動新一輪醫(yī)改，公立醫(yī)院改革是其中重要內(nèi)容，國家實施一系列舉措，推進(jìn)績效管理和考核工作。2017年北京市實施公立醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。隨之公立中醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)和水平發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，探索建立與醫(yī)院發(fā)展相匹配的績效考核體系勢在必行。2019年1月國務(wù)院出臺《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[2]，三級公立醫(yī)院績效考核全面啟動。

三級公立醫(yī)院績效考核是一項開創(chuàng)性工作，以維護(hù)公益性、促進(jìn)積極性為核心，提升醫(yī)院運營績效，對深化公立醫(yī)院改革、推動醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展具有重要作用。

2 實施國家績效考核管理策略及成效

三級公立醫(yī)院績效考核從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度進(jìn)行考核，對醫(yī)院落實分級診療、控制費用、中醫(yī)藥特色發(fā)揮及改善醫(yī)療服務(wù)等實施績效評價。醫(yī)院以國家績效考核為引領(lǐng)，持續(xù)改進(jìn)管理策略。

2.1 構(gòu)建績效管理體系，增強(qiáng)績效考核意識

醫(yī)院構(gòu)建三級績效管理體系及多部門協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，成立績效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，黨政領(lǐng)導(dǎo)掛帥，負(fù)責(zé)績效考核的總體部署、戰(zhàn)略決策、資源分配；職能科室主任負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)、分解考核指標(biāo)、質(zhì)量控制、制定改進(jìn)策略；業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)落實質(zhì)量管理和服務(wù)目標(biāo)，持續(xù)跟進(jìn)，落實核心指標(biāo)。領(lǐng)導(dǎo)小組分析三級公立中醫(yī)院的66個考核指標(biāo)，組織政策學(xué)習(xí)，使全員掌握指標(biāo)內(nèi)涵及考核導(dǎo)向，達(dá)成政策目標(biāo)共識。將考核指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集任務(wù)分解到責(zé)任科室及個人，每月匯總分析數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)，使績效考核有效落地。

2.2確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確，提升病案首頁質(zhì)量

2.2.1 規(guī)范數(shù)據(jù)提取和審核 醫(yī)院制定提取數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，明確提取路徑，科室數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)控師、科主任、統(tǒng)計室、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科對提取的數(shù)據(jù)層層審核，確認(rèn)無誤后由統(tǒng)計室上報，確保數(shù)據(jù)客觀真實準(zhǔn)確。

2.2.2 提升病案首頁質(zhì)量 醫(yī)院采用外請專家講課等方式強(qiáng)化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)全國統(tǒng)一中醫(yī)病證分類與代碼、中醫(yī)名詞術(shù)語集，使臨床醫(yī)師、統(tǒng)計員、病案編碼等人員熟練掌握病案首頁填寫要求及數(shù)據(jù)歸類，協(xié)同推進(jìn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)規(guī)范化管理。其次，強(qiáng)化病歷審核?？剖以O(shè)首席質(zhì)控師，負(fù)責(zé)日常病歷審核；由涵蓋多學(xué)科的病案質(zhì)控團(tuán)隊定期對運行病歷、終末病歷實施系統(tǒng)審核。每月將考核結(jié)果公示并進(jìn)行病歷點評，實施獎罰，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量的全程追蹤控制。

2.3 優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部績效考核，推行質(zhì)量安全為基石的管理策略

醫(yī)院借鑒卓越績效管理、平衡計分卡及關(guān)鍵指標(biāo)法的思想理念，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系，設(shè)置三級考核指標(biāo)共56項。圍繞管理及執(zhí)行能力、過程管理及工作質(zhì)量、運行效率、科研教學(xué)、團(tuán)隊管理、職業(yè)道德、社會責(zé)任、業(yè)績結(jié)果與滿意度“八要素”關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行考核。為落實國家績效考核導(dǎo)向，將院內(nèi)績效考核與國家績效考核承接并軌，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等指標(biāo)納入院內(nèi)績效考核，并增加指標(biāo)權(quán)重?？己私Y(jié)果與績效工資發(fā)放、崗位變動、激勵約束等掛鉤。以崗位工作量和工作難度為基礎(chǔ)，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和患者滿意度為核心，構(gòu)建基于綜合績效考評結(jié)果的多元績效分配機(jī)制。將RBRVS的理念引入醫(yī)療、護(hù)理的工作量考核，體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。結(jié)合實際，持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)績效考核體系。

推行質(zhì)量安全為基石的管理策略，運用PDCA、品管圈、5S管理等質(zhì)量工具，強(qiáng)化醫(yī)療過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。主要措施：①建立院科組三級質(zhì)控體系，實施基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量全過程管控。②建立技術(shù)準(zhǔn)入和監(jiān)管制度，確定優(yōu)勢病種實施臨床路徑管理，促進(jìn)中醫(yī)診療體系規(guī)范化。③建立人員分類管控、責(zé)任聯(lián)動、督導(dǎo)反饋、風(fēng)險研判評估機(jī)制，落實重點人群、重點環(huán)節(jié)的院感防控與監(jiān)測。④加強(qiáng)護(hù)理過程管理，建立老年護(hù)理等專項質(zhì)控小組，提高護(hù)理質(zhì)量安全品質(zhì)。⑤將ISO9001與JCI管理相融合，建立涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、服務(wù)、管理等綜合質(zhì)控體系，每年2次內(nèi)部審核，實施自我評價，形成“發(fā)現(xiàn)問題-追蹤改進(jìn)-循環(huán)提高”的管理閉環(huán)，實現(xiàn)質(zhì)量安全管理的最佳目標(biāo)。

2.4 以績效考核為引領(lǐng)，持續(xù)改善考核指標(biāo)管理策略

醫(yī)院對既往三年國家績效考核的66項指標(biāo)進(jìn)行自評并做回顧性分析，找差距，補短板，持續(xù)改善考核指標(biāo)，優(yōu)化管理策略。

2.4.1 醫(yī)療質(zhì)量部分 包含功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程4個二級指標(biāo)，27個三級指標(biāo)，其中20個指標(biāo)導(dǎo)向為逐步提高，需重點關(guān)注。①功能定位部分:醫(yī)院秉承中醫(yī)立院，對標(biāo)京津冀一體化區(qū)域，打造中醫(yī)特色突出，?？苾?yōu)勢明顯，具有品牌影響力的三級?？漆t(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。醫(yī)院瞄準(zhǔn)疑難復(fù)雜疾病，以傳承創(chuàng)新和學(xué)科發(fā)展為著力點，組建中醫(yī)攻克疑難雜癥研究中心，建立3個多學(xué)科會診中心及5個知名專家研究團(tuán)隊，開展疑難雜癥和重點病種的中醫(yī)臨床研究，提升臨床療效和醫(yī)療品質(zhì)。醫(yī)院發(fā)揮縱向輻射帶動作用，組建針灸?？漆t(yī)聯(lián)體，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，醫(yī)聯(lián)體成員單位達(dá)31家；實現(xiàn)轄區(qū)患者病歷檔案互聯(lián)互通，拓寬雙向轉(zhuǎn)診渠道，引導(dǎo)患者分級診療。加強(qiáng)橫向銜接，醫(yī)院與轄區(qū)6家三級醫(yī)院建立?？漆t(yī)聯(lián)體協(xié)作機(jī)制，中西醫(yī)結(jié)合研究疑難重癥的救治難題。近3年醫(yī)院綜合診治能力不斷提高，2018年開展中醫(yī)診療技術(shù)85項、新技術(shù)及新業(yè)務(wù)23項，下轉(zhuǎn)患者同比增加18.3%，門診中藥處方占比63.4%，中醫(yī)非藥物療法占比21.74%，中醫(yī)優(yōu)勢核心指標(biāo)穩(wěn)步提升。②質(zhì)量安全部分:將質(zhì)量控制貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程，通過全員質(zhì)量培訓(xùn)及質(zhì)量改進(jìn)活動，提升質(zhì)量管理的精細(xì)化水平。建立科室與個人質(zhì)量缺陷檔案，實行責(zé)任追究制，促進(jìn)質(zhì)量安全績效目標(biāo)的實現(xiàn)。③合理用藥部分:實行處方點評與藥品監(jiān)測超常預(yù)警相結(jié)合，嚴(yán)控大處方及貴重中藥使用。執(zhí)行藥品集中采購和帶量采購，抗菌藥物使用強(qiáng)度穩(wěn)定在較低水平。臨床藥師主動開展臨床藥學(xué)會診和用藥咨詢，保障合理用藥。④服務(wù)流程部分:堅持以患者為中心，推行“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”，不斷改進(jìn)服務(wù)流程。開展預(yù)約診療、檢查結(jié)果及醫(yī)保費用在線查詢、移動支付、中藥加工、快遞到家等便民服務(wù)，減少患者等候時間，提升就醫(yī)感受。

2.4.2 運營效率部分 包含資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費用控制、經(jīng)濟(jì)管理4個二級指標(biāo)，23個三級指標(biāo)，其中7個指標(biāo)導(dǎo)向為逐步提高。①收支結(jié)構(gòu)和費用控制部分:一是鼓勵中藥飲片和傳統(tǒng)技法的綜合運用，以技補醫(yī)，改變費用結(jié)構(gòu)。強(qiáng)化中醫(yī)內(nèi)病外治，開發(fā)院內(nèi)制劑7項，列入臨床應(yīng)用。二是監(jiān)控藥品及耗材使用，強(qiáng)化合理檢查治療。三是科學(xué)控制成本。對耗材物資、基建維修等實施成本管控，落實節(jié)能減耗措施，建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院。醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，藥占比、耗占比持續(xù)下降，次均費用逐年降低，有效降低患者負(fù)擔(dān)。②經(jīng)濟(jì)管理部分:實行全面預(yù)算管理，完善內(nèi)控建設(shè)，從預(yù)算編制與審批、執(zhí)行與控制、調(diào)整與考核等全過程進(jìn)行規(guī)范和管控[3]，提高資金利用效率。2017年任命總會計師，履行經(jīng)濟(jì)管理監(jiān)督職責(zé)，促進(jìn)醫(yī)院良性運營發(fā)展。

2.4.3 持續(xù)發(fā)展部分 包含人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、信用建設(shè)4個二級指標(biāo)，13個三級指標(biāo)，其中10個指標(biāo)導(dǎo)向為逐步提高。①人才培養(yǎng)部分:實施“給名醫(yī)舞臺，給專家鋪路，給骨干撐腰”的人才策略。實行三級師承制度，建立名老中醫(yī)傳承研究室和工作站12個，指導(dǎo)老師46人，繼承人176名。實施“三名工程”，著力培養(yǎng)具有科研能力的優(yōu)秀中醫(yī)人才隊伍。教學(xué)相長，承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育人數(shù)穩(wěn)步上升，現(xiàn)有教師104名，北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職正副教授23名。醫(yī)院對口援助內(nèi)蒙、新疆、青海、河北等多家醫(yī)院，通過中醫(yī)技術(shù)推廣、專家義診等促進(jìn)受援單位發(fā)展。在防治新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，承擔(dān)臨床診療、隔離觀察、核酸檢測、疫苗接種、研制中草藥預(yù)防方等任務(wù)，以強(qiáng)有力的應(yīng)急保障能力體現(xiàn)公立中醫(yī)院的社會責(zé)任。②學(xué)科建設(shè)部分:推進(jìn)?？铺厣推放铺嵘膶W(xué)科發(fā)展策略。建立針灸、骨傷國家重點?？蒲芯渴?，通過政策扶持、設(shè)立專項資金等措施，開展中醫(yī)藥臨床研究。醫(yī)教研協(xié)同，促進(jìn)科室注重內(nèi)涵發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新[4]。

2.4.4 滿意度評價 包括2個二級指標(biāo)，3個三級指標(biāo)，指標(biāo)導(dǎo)向均為逐步提高。醫(yī)院堅持以患者為中心、以人為本的理念，打造“女兒式”的服務(wù)品牌，努力踐行技術(shù)與人文的平衡與統(tǒng)一[5]。從就診流程、便民服務(wù)、人為關(guān)懷、醫(yī)院環(huán)境等方面進(jìn)行優(yōu)化，為患者提供科學(xué)、順暢、高效的超值延伸服務(wù)，提升患者滿意度。穩(wěn)定優(yōu)秀的人才隊伍是實現(xiàn)組織目標(biāo)、提高競爭力的基礎(chǔ)[6]。醫(yī)院建立人才評價和考核機(jī)制，多角度考慮職工的需求，用感情聚人、用事業(yè)勵人、用制度留人，從不同角度給予全方位的激勵，營造醫(yī)院目標(biāo)與個人目標(biāo)一致與共贏的績效環(huán)境[7]。2018年人員支出占比增長21%，提升了醫(yī)務(wù)人員的積極性和滿意度。

3 體會與思考

3.1 國家績效考核引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注功能定位和發(fā)展方向

本次績效考核的指標(biāo)設(shè)計與國家醫(yī)改政策緊密結(jié)合，引導(dǎo)公立醫(yī)院關(guān)注不同級別醫(yī)院的功能定位，突破醫(yī)改縱深推進(jìn)的體制機(jī)制藩籬，回歸公益性發(fā)展方向。借助績效考核導(dǎo)向作用，推動落實分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、費用控制、預(yù)算管理、及中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新等重要舉措，助推醫(yī)改政策落地[8]。通過績效考核，合理配置資源，明確三級醫(yī)院向疑難、復(fù)雜、危重方向發(fā)展，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)療中心和特色?？茖２≡\療中心建設(shè)，提高資源利用效率，實現(xiàn)政府、醫(yī)院及群眾三者的滿意[9]。

公立中醫(yī)院擔(dān)負(fù)著祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)振興發(fā)展的重任，應(yīng)主動銜接醫(yī)改政策，調(diào)整醫(yī)院發(fā)展定位[10]，明確長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)及年度重點任務(wù)，動態(tài)調(diào)整績效管理導(dǎo)向，實現(xiàn)醫(yī)院遠(yuǎn)景規(guī)劃[11]。三級中醫(yī)院應(yīng)重視技術(shù)支撐和服務(wù)引領(lǐng)作用，帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多領(lǐng)域、多學(xué)科的協(xié)作與融合，發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)及養(yǎng)生保健中的獨特優(yōu)勢，實施治未病工程及健康促進(jìn)，滿足群眾多樣化的中醫(yī)藥服務(wù)需求，助力健康中國建設(shè)。

3.2 國家績效考核有效帶動醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展和質(zhì)量提升

三級醫(yī)院績效考核是對醫(yī)院管理工作的一次全面檢驗[12]。病歷首頁抓取數(shù)據(jù)是績效考核的核心內(nèi)容，34個國家監(jiān)測指標(biāo)多數(shù)自動生成，病案首頁質(zhì)量直接影響考核結(jié)果。通過自查自評和結(jié)果反饋，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院多系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致、病案質(zhì)量和信息系統(tǒng)存在瑕疵。因此，醫(yī)院要強(qiáng)化數(shù)據(jù)質(zhì)控，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，推進(jìn)信息化建設(shè)和智慧醫(yī)療，為績效考核提供技術(shù)支撐，促進(jìn)醫(yī)院向質(zhì)量內(nèi)涵效率型發(fā)展，推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

質(zhì)量安全是醫(yī)院的生命線，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是三級公立醫(yī)院的核心任務(wù)[13]?？冃Э己耸峭苿俞t(yī)院發(fā)展的指揮棒，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建全面質(zhì)量管理的框架體系，聚焦醫(yī)療過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)實施全方位的循環(huán)改進(jìn)，促進(jìn)質(zhì)量提升。同時關(guān)注運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等指標(biāo)，提升綜合績效質(zhì)量，使績效管理成為撬動醫(yī)院發(fā)展的有力支點[14]。

3.3 國家績效考核有效驅(qū)動醫(yī)院內(nèi)部績效管理的自我變革

醫(yī)院內(nèi)部績效考核是實現(xiàn)外部績效評價目標(biāo)的關(guān)鍵平臺[15]，內(nèi)外部績效評價導(dǎo)向一致是推動公立醫(yī)院改革的抓手[16]。國家績效考核為醫(yī)院內(nèi)部績效管理變革提供了外部驅(qū)動力，通過政策逐級傳遞，倒逼公立醫(yī)院不得不進(jìn)行內(nèi)部績效管理的變革[17]。醫(yī)院應(yīng)將內(nèi)部績效考核與國家績效考核無縫銜接，積極跟進(jìn)績效考核的引導(dǎo)和規(guī)范，將中醫(yī)藥特色及病種難度指標(biāo)作為公立中醫(yī)院功能定位的導(dǎo)向指標(biāo)，對績效指標(biāo)進(jìn)行重新設(shè)計和再造。以轉(zhuǎn)方向、調(diào)結(jié)構(gòu)、重內(nèi)涵為導(dǎo)向，通過內(nèi)外部績效考核的有效融合，持續(xù)改善績效質(zhì)量，構(gòu)建符合中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的科學(xué)績效評價體系，調(diào)動積極性，實現(xiàn)質(zhì)量和效率的雙提升。

3.4 國家績效考核的結(jié)果運用促進(jìn)醫(yī)院整體優(yōu)化和持續(xù)發(fā)展

醫(yī)院績效管理是不斷持續(xù)改進(jìn)的閉環(huán)管理過程[14]，績效考核結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財政補助、醫(yī)保支付等重大事項。因此醫(yī)院應(yīng)科學(xué)運用績效考核結(jié)果，以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部改革和精細(xì)管理為核心[18]，完善與績效考核相結(jié)合的獎懲機(jī)制，激勵和引導(dǎo)醫(yī)院科學(xué)規(guī)范、高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)績的整體優(yōu)化。

2018年國家績效考核中，該院在全國同類醫(yī)院得分為A，取得較好成績。但在科研教學(xué)和重點專科建設(shè)方面仍存在差距。醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮績效考核的助推器作用，認(rèn)清自身在全國同類醫(yī)院中的發(fā)展現(xiàn)狀和定位，找準(zhǔn)查實內(nèi)部管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，以問題為導(dǎo)向，持續(xù)改進(jìn)績效質(zhì)量。三級中醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展離不開科研工作的支撐。醫(yī)院要加大科學(xué)研究投入，強(qiáng)化中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，將人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)并重，用科研助推學(xué)科發(fā)展。著力固根基、揚優(yōu)勢、強(qiáng)弱項、補短板，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。