手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究進展

張易萍，魏永婷，白萍

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，北京 100021）

0 引言

手術(shù)室是對患者實施手術(shù)治療和搶救危重患者的重要場所，其護理質(zhì)量直接影響手術(shù)患者預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療效果，而敏感指標(biāo)是測量護理質(zhì)量是否優(yōu)質(zhì)的標(biāo)尺。據(jù)研究表明，建立手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)可以使圍手術(shù)期死亡率降低40%，總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率下降三分之一[1]。由于國外對護理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究較早，而我國還處于發(fā)展研究階段。并且大多都是研究護理敏感指標(biāo)，而對手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究比較分散，沒有統(tǒng)一的構(gòu)建體系及管理方法。所以建立科學(xué)的手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系并加以系統(tǒng)化管理，是提高手術(shù)室的工作質(zhì)量和保證患者生命安全的重要問題，也是近年來國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點內(nèi)容，筆者經(jīng)過查閱大量相關(guān)文獻，總結(jié)并歸納手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的特點、評估方法、應(yīng)用方向等，現(xiàn)綜述如下。

1 護理敏感指標(biāo)的概念

護理敏感指標(biāo)于1996年首次被美國護理協(xié)會提出并定義為能捕獲最影響護理和護理結(jié)果的指標(biāo)[2]。2004 年美國國家質(zhì)量論壇提出護理敏感指標(biāo)作為衡量護理過程和結(jié)果的方法，能夠代替且僅能夠代替這些由護理人員提供或影響而發(fā)生的護理過程及結(jié)果[3]。在我國，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指為了定量評價和監(jiān)測影響護理結(jié)果的護理管理、臨床實踐等各環(huán)節(jié)而制定的指導(dǎo)護士照護患者和組織促進的監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)[4]。它是一項原則、程序、評價尺度，是保證高水平護理的測量手段，是評價患者護理質(zhì)量的關(guān)鍵，其結(jié)果能敏感地影響護理實踐，并能客觀真實反映護理質(zhì)量的水平[5-6]。管理者通過對敏感指標(biāo)的重視與監(jiān)測，可以在管理過程中以點帶面，探究敏感指標(biāo)所帶來一系列有可能具有隱患或需要防微杜漸的“點”，加以控制管理，實現(xiàn)整體管理。

2 手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)涵

2.1 國外手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)涵

國外對手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究較早，研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，以美國為主的發(fā)達國家研究者在理論上結(jié)合臨床實踐，研究敏感指標(biāo)體系已經(jīng)非常成熟?，F(xiàn)有研究[10]證實，手術(shù)室效率指標(biāo)、手術(shù)室安全指標(biāo)、手術(shù)室危機事件管理指標(biāo)，這3類視作手術(shù)室質(zhì)量管理敏感指標(biāo)。日本學(xué)者Tanaka等[11]從2008-2010年在224家醫(yī)院采集真實數(shù)據(jù)，用多元回歸模型研究，認(rèn)為每月每手術(shù)間的手術(shù)量、過程耗費、工作時數(shù)、總費用是手術(shù)室效率指標(biāo)。Weiser等人[12]認(rèn)為手術(shù)效率標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)應(yīng)包括手術(shù)室數(shù)量、主管外科醫(yī)生數(shù)量、手術(shù)麻醉醫(yī)師數(shù)量、每年每個手術(shù)間手術(shù)量、手術(shù)中死亡比率等。再手術(shù)室安全指標(biāo)上，美國手術(shù)室注冊護士協(xié)會（AORN）建立了包括身體質(zhì)量指數(shù)、重要臟器功能監(jiān)測、意識評估、疼痛評估、尿量檢測等一系列安全標(biāo)準(zhǔn)[13]，Tiusanen等[14]根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)采用德爾菲法并以71%的可行性論證了AORN提出的手術(shù)室護理安全敏感指標(biāo)。之后，Lamberg等[15]于芬蘭國家數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)，用信效度研究證明了AORN提出的敏感指標(biāo)可用,并且已在芬蘭推廣使用。Birkmeyer等證實非計劃性重返手術(shù)室也是關(guān)鍵的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，研究表明重返手術(shù)室后有85%的傷口并發(fā)癥發(fā)生率[16]。美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局從國家數(shù)據(jù)庫提取分析[17]，認(rèn)為麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)中體位壓瘡率、呼吸衰竭率、肺栓塞即深靜脈血栓形成率、異物殘留率、選擇性藥物感染率、利器傷率等作為護理質(zhì)量指標(biāo)，它更偏向于將手術(shù)并發(fā)癥作為危機事件被定義于手術(shù)室護理敏感指標(biāo)，并已應(yīng)用于臨床。

2.2 我國關(guān)于手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的內(nèi)涵

國內(nèi)現(xiàn)有關(guān)手術(shù)室敏感指標(biāo)的研究比較分散。大多以成立專家小組、依據(jù)各醫(yī)院或地區(qū)的適應(yīng)性擬定手術(shù)室護理敏感指標(biāo)、專家函詢2-3輪投票構(gòu)建體系。因我國土面積大導(dǎo)致不同地域和不同醫(yī)院的研究病種及研究方式具有一定的差距。沒有形成比較統(tǒng)一的敏感指標(biāo)。

余滿榮等[18]通過組建敏感小組，查閱文獻及多輪討論，以三維框架研究方式為基礎(chǔ)運用德爾菲法，經(jīng)過2輪函詢，研究得出14個手術(shù)室敏感指標(biāo)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)3個、環(huán)節(jié)指標(biāo)7個；結(jié)果指標(biāo)4個。錢慧玲等[19]同樣通過Donabedian的三維結(jié)構(gòu)模式為框架，構(gòu)建體系并通過函詢的方法進行研究。經(jīng)過2輪專家函詢后得出結(jié)構(gòu)指標(biāo)4個，過程指標(biāo)13個，以權(quán)重最高的前三項為：輸血安全、留送標(biāo)本安全、體位擺置安全；結(jié)果指標(biāo)3個：護理缺陷結(jié)果反饋、工作質(zhì)量反饋、護士工作安全。結(jié)果指標(biāo)中權(quán)重最高的是護士工作安全。白曉霞等[20]對護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建進行了研究。通過組建研究小組分析篩選文獻，制定編制專家函詢問卷，經(jīng)過2輪函詢后對結(jié)果進行分析討論。得出4個一級指標(biāo)：患者安全、不良事件、患者滿意度和護理管理；17個二級指標(biāo)。卞偉峰等[21]運用相似方法，得出14項敏感指標(biāo)。

綜合各文獻出現(xiàn)比率高的敏感指標(biāo)有：患者核對率（包括手術(shù)部位及所帶藥品）、三方核查使用率、術(shù)前抗生素使用率、無菌指標(biāo)評估率、手術(shù)設(shè)備及用物齊全率、標(biāo)本安全核查率、手術(shù)物品清點率及物品遺留不良事件發(fā)生率、患者低體溫預(yù)防率、術(shù)期壓瘡評估及發(fā)生率、手術(shù)患者電外科及創(chuàng)傷儀器灼傷率、切口感染發(fā)生率、安全轉(zhuǎn)運評估率、不良事件發(fā)生率、患者滿意度及醫(yī)生滿意度等。

由中華護理學(xué)會手術(shù)室專業(yè)委員會發(fā)布的2020年版《手術(shù)室護理實踐指南》中將手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率、住院手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率、手術(shù)室護士銳器傷發(fā)生率作為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)[22]。

3 手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)在臨床的應(yīng)用領(lǐng)域

3.1 術(shù)中壓力性損傷

有學(xué)者研究[23]將運用敏感質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)預(yù)防手術(shù)壓力性損傷和傳統(tǒng)預(yù)防手術(shù)壓力性損傷進行對比試驗。如：重視術(shù)前訪視、嚴(yán)格遵守手術(shù)體位安置原則、體位選擇、壓力減緩用具的合理使用、嚴(yán)格消毒措施、充分保護患者，減少醫(yī)源性損傷、合理使用黏膠滲液貼、學(xué)習(xí)手術(shù)壓瘡的相關(guān)知識、注意保暖、術(shù)中盡量減少各種原因?qū)е聦颊咂つw造成的外部壓力等。實驗結(jié)果證明壓力性損傷發(fā)生率由8%降至1%、滿意度由75%上升至95%。運用敏感指標(biāo)有效的降低了術(shù)中壓力性損傷率的發(fā)生，杜絕隱患，提升護理滿意度。唐緒容等人[24]將敏感指標(biāo)應(yīng)用于兒童神經(jīng)外科手術(shù)患者中，通過對敏感指標(biāo)的監(jiān)測和改進預(yù)防，有效降低了兒童神經(jīng)外科手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率。華瑋等人[25]也通過對全院大數(shù)據(jù)收集整理敏感指標(biāo)，針對五官科手術(shù)的患者進行原因分析和質(zhì)量改進，將術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率由0.13%降至0.05%。

3.2 手術(shù)室感染預(yù)防與控制

為了預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全及護理質(zhì)量，吳春玲等[26]運用質(zhì)量敏感指標(biāo)對骨科外來器械進行了研究。經(jīng)過設(shè)立敏感指標(biāo)、篩選敏感指標(biāo)、確定敏感指標(biāo)，一系列評定修改后得到過程指標(biāo)：清洗器械合格率、滅菌物品包裝質(zhì)量合格率、每月濕包發(fā)生率；結(jié)果指標(biāo)：發(fā)放及時率、手術(shù)感染率共5項。于一定時間內(nèi)，與實施敏感指標(biāo)前做數(shù)據(jù)統(tǒng)計并做對照實驗。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實施敏感指標(biāo)質(zhì)量管理后消毒供應(yīng)中心各項檢測指標(biāo)均明顯優(yōu)于實施前，最終實現(xiàn)根本性改變醫(yī)院外來器械的安全性狀與降低醫(yī)院感染率。顧兢兢等人[27]通過構(gòu)建手術(shù)室敏感指標(biāo)，能夠提升各項指標(biāo)的監(jiān)測合格率、減少了風(fēng)險事件的發(fā)生及患者發(fā)生感染的幾率。

3.3 專科能力提升

張書平[28]等運用手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)與手術(shù)室護士?？品纸M相結(jié)合，對手術(shù)室護理質(zhì)量持續(xù)質(zhì)控管理，隨機選取分組前及分組后手術(shù)患者各120例，比較護理質(zhì)量、護士專業(yè)能力、醫(yī)生和患者滿意度等。結(jié)果顯示分組后不良事件發(fā)生率降低、護理質(zhì)量明顯改善、醫(yī)生和患者的滿意度顯著提升。進一步證明，?？苹纸M結(jié)合護理質(zhì)量敏感指標(biāo)設(shè)置可改善手術(shù)室護理質(zhì)量，提高護士專業(yè)能力以及醫(yī)患的護理滿意度。

3.4 護理整體服務(wù)質(zhì)量

羅雁平[29]將其醫(yī)院2017年1月至2018年12月腹部外科300名患者根據(jù)入院時間分為對照組150例（2017年1-12月）和觀察組150例（2018年1-12月），對照組術(shù)中行普外科手術(shù)室護理管理，觀察組通過建立手術(shù)室?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)進行護理。比較兩組患者術(shù)中不良事件及護理服務(wù)滿意度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組術(shù)中壓力性損傷、異物遺漏、患者意外受傷、護士銳器損傷、錯誤用藥不良事件發(fā)生率均低于對照組。并對手術(shù)室環(huán)境、護理服務(wù)態(tài)度、健康教育、基礎(chǔ)護理、危機事件處理等方面滿意率高于對照組。閆雪貞[30]選取2018年6月至2019年5月在其院接受治療的患者，隨機抽取210例作為研究對象，按照護理敏感質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置前后進行分組，分為對照組和觀察組。對比兩組患者的手術(shù)室不良事件發(fā)生率、護理滿意度。結(jié)果觀察組的不良事件發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組。從一定程度說明，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的設(shè)置，對提高護理滿意度，落實患者安全管理，規(guī)范手術(shù)室的護理工作具有較好的指導(dǎo)意義。

3.5 工作效率

邱逸紅等人[31]應(yīng)用專科護理敏感指標(biāo)進行監(jiān)測首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率，成立專項管理小組、制定具體措施并改進，將首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率由91.49%提升至99.13%，提升了手術(shù)室工作效率。

4 手術(shù)室護理敏感指標(biāo)的管理工具

4.1 PDCA循環(huán)管理法

PDCA循環(huán)管理法包括計劃、實施、檢查、處理4個步驟，陳雪燕[32]等人基于28項手術(shù)室護理敏感指標(biāo)進行PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式，根據(jù)護理敏感指標(biāo)制定可控、可預(yù)防的護理計劃，定期將護理敏感指標(biāo)實際情況進行匯總，護士長帶領(lǐng)監(jiān)控小組成員分析影響護理敏感指標(biāo)評價結(jié)果的原因，并制定相應(yīng)改進措施，極大的降低了患者病原菌的檢出率和切口感染發(fā)生率。劉清元等人[33]基于SMART原則針對手術(shù)室敏感指標(biāo)進行PDCA質(zhì)量持續(xù)改進，最終確定手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率、手術(shù)患者跌倒/墜床發(fā)生率、給藥錯誤率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、非計劃拔管率、手衛(wèi)生依從率等7項敏感指標(biāo)，通過制定敏感指標(biāo)落實合格率查驗表，并進行原因分析、重點改進，降低了不良事件的發(fā)生率、提升了核心制度的執(zhí)行合格率和工作滿意度。

4.2 六西格瑪質(zhì)量管理

馬玉霞等[34]應(yīng)用定義、測量、分析、改進、控制的5個階段的六西格瑪質(zhì)量管理方案改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，降低手術(shù)室感染的發(fā)生，經(jīng)過一系列改進措施后手術(shù)室感染率降至4.4%。田甜等人[35]將六西格瑪管理工具與信息系統(tǒng)進行結(jié)合，充分提高醫(yī)護人員專業(yè)能力、調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性、合理應(yīng)用信息系統(tǒng)、管理患者圍手術(shù)期的麻醉情況等，比較不同管理方式下的評價指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用六西格瑪管理能夠有效提高手術(shù)室的利用效率、降低術(shù)后不良事件發(fā)生率。

4.3 質(zhì)量控制小組管理

應(yīng)用“質(zhì)量控制小組管理”模式[36]將手術(shù)室隨機地分為6 個質(zhì)控小組，經(jīng)過構(gòu)建“?？谱o士長-護士長-質(zhì)控員-專科組長”四級質(zhì)控體系，進行有效的、綜合的以及系統(tǒng)化的護理質(zhì)量控制。比較管理前后護理不良事件的發(fā)生次數(shù)以及各質(zhì)控小組平均得分。結(jié)果顯示手術(shù)器械在數(shù)量上與實際上報數(shù)量不相符或者出現(xiàn)器械丟失、高危以及普通藥物外滲、貴重醫(yī)療設(shè)備的破損、患者出現(xiàn)壓力性損傷等不良事件發(fā)生例次均小于質(zhì)控管理前。質(zhì)量控制小組管理模式能夠有效幫助提高手術(shù)室護理管理效能以及護理質(zhì)量。

4.4 三級無縫隙質(zhì)量管理法

張雅琴等[37]根據(jù)三級無縫隙質(zhì)量管理實施前后，將其分為三級無縫隙質(zhì)量管理實施前的對照組和質(zhì)量管理實施后的觀察組，比較兩組患者手術(shù)應(yīng)激情況、護理人員專業(yè)技能考核、護理滿意度。結(jié)果觀察組患者心率、收縮壓、舒張壓均明顯降低；患者的護理人員專業(yè)技能考核及格率明顯增高；患者對護理人員工作能力、溝通技巧、服務(wù)態(tài)度、病區(qū)管理、健康教育等方面滿意度明顯提升。三級無縫隙質(zhì)量管理能夠有效減少手術(shù)應(yīng)激，提升護理人員的專業(yè)技術(shù)水平，改善患者滿意度。

4.5 應(yīng)用6S管理改善敏感指標(biāo)

6S管理是指根據(jù)工作的地點以及管理的要求，對人員、設(shè)備等因素進行規(guī)范、全面的管理，從而提高工作效率的一種新型管理模式[38]。陳玉榮等[39]選取16名手術(shù)室護理人員，觀察應(yīng)用6S管理前后的手術(shù)室護理質(zhì)量變化。實施6S管理后的各指標(biāo)評分均高于未實施6S管理的各指標(biāo)評分。應(yīng)用6S管理模式在手術(shù)室護理質(zhì)量中的應(yīng)用效果顯著。提高手術(shù)室的護理質(zhì)量，保證患者的安全。

5 小結(jié)與展望

手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是最直觀反應(yīng)質(zhì)量優(yōu)劣的標(biāo)尺,它從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個層面建立反應(yīng)護理質(zhì)量的評價指標(biāo)。運用科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾矸椒?，系統(tǒng)的管理手術(shù)室質(zhì)量敏感指標(biāo)，使管理者通過敏感指標(biāo)遏制影響護理質(zhì)量的問題源頭，更好的提高護理質(zhì)量。國內(nèi)諸多手術(shù)室管理者通過PDCA、六西格瑪?shù)裙芾砉ぞ咴谛g(shù)中壓力性損傷、預(yù)防醫(yī)院感染等領(lǐng)域取得了諸多研究成果，然而手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究尚有待進一步加強，如構(gòu)建界定不清晰、指標(biāo)缺乏清晰的定義、無計算公式及資料收集方法、缺乏高質(zhì)量的應(yīng)用研究等。開展高質(zhì)量的實證應(yīng)用研究，將手術(shù)室護理敏感指標(biāo)與手術(shù)室信息化建設(shè)進行結(jié)合，根據(jù)數(shù)據(jù)進行研究，建立構(gòu)架全面、清晰的手術(shù)室護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，將多元化管理方式融合成高效、統(tǒng)一的護理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理體系等可能是未來的研究方向。