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    一例肝硬化失代償期、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后伴左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理經(jīng)驗

    2021-12-05 21:26:55余燕彭小利唐燕
    關(guān)鍵詞:髖部消化道患肢

    余燕,彭小利,唐燕

    (渝北區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 400000)

    0 引言

    股骨頭壞死是比較嚴重的一種疾病,大量的飲酒攝入過多的酒精,會導(dǎo)致股骨頭壞死的出現(xiàn),主要是因為大量的酒精會影響到我們體內(nèi)的血脂水平,還會影響到我們的血液循環(huán),最后就會導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限,嚴重影響患者生命質(zhì)量,需進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間相對較長,創(chuàng)傷大,對肝功能要求高[1]。同時肝硬化失代償期、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后的患者由于肝功能差,易發(fā)生消化道出血,對于治療和護理都是嚴峻的考驗。我科于2020年 7月為一例肝硬化失代償期、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后伴左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),此手術(shù)風(fēng)險較大,術(shù)前請多科會診與準備,經(jīng)過我們積極治療及精心護理,患者于術(shù)后 10天順利出院,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    患者男,62歲,發(fā)現(xiàn)酒精性肝炎7年,患者于2020年6月16日行第二次食管曲張靜脈套扎治療。1年前患者感雙側(cè)髖部疼痛,伴有髖關(guān)節(jié)活動受限,明顯跛行,行DR檢查提示為“雙側(cè)股骨頭缺血壞死”為行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收入科。平時給予護肝、預(yù)防消化道出血、加強營養(yǎng),入科后復(fù)查肝功能進行再次評估Child—Pugh分級。術(shù)前請消化內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科進行全院會診后,綜合評估患者肝功能B級,無手術(shù)禁忌證。患者于2020-7-8在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+髖關(guān)節(jié)松解術(shù),術(shù)程順利,術(shù)中循環(huán)、呼吸穩(wěn)定,傷口引流管一根,留置尿管一根,術(shù)后返回骨科病房。術(shù)后當(dāng)日密切觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑使用止血藥物、消腫、擴管、預(yù)防感染、補液、心電監(jiān)護、吸氧;急查全血、凝血項、生化等對癥治療。密切觀察引流液情況,做好預(yù)防出血同時預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第 1 天拔除尿管,術(shù)后 48h患者傷口引流液多,暫時未使用預(yù)防血栓藥物;術(shù)后第3天患者出現(xiàn)貧血,低蛋白血癥,繼續(xù)給予支持治療?;颊吣壳皞谝髁科啵J為患者目前血液高凝狀態(tài)不明顯,但是有潛在出血傾向,建議暫不給予藥物抗凝治療。繼續(xù)加強護理,藥物預(yù)防感染,擴管,預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對癥治療。繼續(xù)觀察傷口變化情況。術(shù)后第5天拔出傷口引流管。術(shù)后第6天低分子肝素預(yù)防性抗凝、鎮(zhèn)痛、通便等治療,患者病情穩(wěn)定,可在護士指導(dǎo)下進行功能鍛煉,無并發(fā)癥發(fā)生,于 2020 年 7 月 19日出院。

    2 護理

    2.1 術(shù)前充分、有效的評估及準備

    (1)肝功能評估:患者酒精性肝炎7年,此次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對肝功能是一次嚴峻的考驗,術(shù)前評估患者肝功能狀態(tài)是否可以耐受 TKA 至關(guān)重要。依據(jù)肝功能查血檢查、B超、進行Child -Pugh評級進行肝功能的綜合評估,請肝膽外科進行會診,會診意見先給予輔助治療包括:①遵醫(yī)囑給予護肝、降酶、退黃治療,應(yīng)用還原性谷胱甘肽、甘草酸二胺 、腺苷蛋氨酸等進行治療;②改善凝血功能 ,糾正貧血及低蛋白血癥,于置換前1-3dR據(jù)患者血常規(guī)、凝血指標(biāo)異常情況選擇輸入凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿 、白蛋白、紅細胞懸液 、血小板 、纖維蛋白原 ,補充維生素K1等 ;③糾正水、電解質(zhì)紊亂;④營養(yǎng)支持:以胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主,入院后根據(jù)患者的體質(zhì)量 、飲食結(jié)構(gòu)、血清白蛋白值等評估患者營養(yǎng)狀態(tài),請營養(yǎng)科會診,指導(dǎo)進食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪、易消化飲食。經(jīng)再次評Child-Pugh 分級,為C級者暫緩手術(shù)[2,3]。(2)患者于6月16日行第二次食管曲張靜脈套扎治療。術(shù)后禁食、補液、艾司奧美拉唑抑酸、預(yù)防出血、營養(yǎng)支持、止痛治療。術(shù)后第15天到我骨二科住院,術(shù)前評估患者消化道功能狀況是否可以耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),請消化內(nèi)科會診,會診意見能耐受手術(shù)治療,圍手術(shù)期注意飲食護理,請營養(yǎng)科會診,及時評估和預(yù)防消化道出血。(3)血液準備:由于患者酒精性肝硬化,2次食管曲張靜脈套扎術(shù)后,患者極易發(fā)生消化道出血危險,再加上據(jù)文獻報道,THA 術(shù)后輸血發(fā)生率為 7.2%[4],此患者術(shù)中出血風(fēng)險較普通患者相應(yīng)增高。并且患者肝功能差,對缺血耐受性差,因此術(shù)前為患者聯(lián)系血庫充分準備血液,以備術(shù)中必要時使用[1]。

    2.2 心理護理

    患者因為疼痛長期使用疼痛藥物,再加上患者肝硬化,情緒不穩(wěn)定,易激動、煩躁和暴怒。因此我們的醫(yī)護患之間的溝通尤為重要。我們要充分的與患者及家屬進行有效的交流和溝通,了解患者心里狀況及所擔(dān)心的問題,及時給予心理疏導(dǎo),并耐心向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法、優(yōu)點和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及手術(shù)成功案例,消除患者緊張、焦慮和恐懼的心理情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣,對康復(fù)的信心。同時告知手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥及其原因,我們?nèi)绾晤A(yù)防其發(fā)生,發(fā)生后將作哪些處理。讓患者及家屬有充分心理準備,以便緩解醫(yī)護患矛盾,獲得積極配合。

    2.3 術(shù)后護理

    (1)消化道出血:術(shù)后急查血提示患者患者術(shù)后血小板下降,增加患者出血風(fēng)險,今日再次給予輸血小板1U,針對患者術(shù)后D-二聚體升高的問題,目前患者傷口引流較多,暫不給予抗凝治療,后期根據(jù)查血結(jié)果再調(diào)整抗凝方案。目前給予心電監(jiān)護,吸氧,臥床休息,預(yù)防感染,預(yù)防應(yīng)激性消化道出血,補液等對癥治療。

    (2)肝功能評估:重點監(jiān)測肝功能的生化指標(biāo),評估患者的意識狀況;密切監(jiān)測肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素和膽汁酸的代謝功能、血清酶檢測、凝血時間等。結(jié)合生化指標(biāo)、病史、 體格檢查和影像學(xué)檢查綜合分析,有利于早期發(fā)現(xiàn)出血、腹水、 肝性腦病等并發(fā)癥,從而進行針對性的治療和護理[5]。

    (3)準確記錄患者引流液的量、顏色、性質(zhì),以防因失血過多帶來各種并發(fā)癥。特別是對于合并有Child-Pugh B級肝硬化者,由于凝血功能異常,脾功能亢進[5],在加上該患者呈行了2次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后。該患者術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險更高。準確記錄24小時引流液情況,在引流液較多時及時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予急查血常規(guī)、凝血項目、電解質(zhì)等情況,根據(jù)結(jié)果顯示查看是否需要輸入凝血因子、新鮮冰凍血漿、懸浮紅細胞、血小板、冷沉淀等糾正出血傾向及貧血,是否需要補充電解質(zhì),維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

    (4)并發(fā)癥的預(yù)防及護理: 對影響患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素,我們要遵循早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的原則[5]。1)術(shù)后當(dāng)日患者返回病房后,搬運患者注意避免過度的曲髖屈膝,患肢呈外展中立位,兩腿之間放梯形枕,穿“丁”字鞋,避免患肢內(nèi)收、外旋,以免引起假體脫落。麻藥過后,肢體可活動時即進行踝關(guān)節(jié)運動、股四頭肌運動、健側(cè)直腿抬高運動,屈髖屈膝等運動,每次5-10個,每日3-4次,促進患肢血液循環(huán),預(yù)防深靜脈血栓;6h后可雙腿夾枕協(xié)助患者翻身側(cè)臥,清洗皮膚,保持皮膚清潔、干燥,定時翻身預(yù)防壓力性損傷。指導(dǎo)患者多飲水,有效咳嗽咳痰方法,或翻身叩背,做擴胸運動預(yù)防肺部感染。由于患者合并有Child—Pugh B級肝硬化,凝血功能異常,脾功能亢進,在加上該患者呈行了2次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后。因此術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險更高。為預(yù)防消化道出血、感染我們是這樣做的,如下:①預(yù)防傷口感染:術(shù)前備皮時,動作輕柔避免損傷患者皮膚,使用硫磺香皂清潔皮膚,充分潤滑后刮除毛發(fā),消毒徹底。②抗生素使用:術(shù)中預(yù)防性使用抗生素,術(shù)后抗生素使用1-3天,每天兩次[6]。術(shù)后保持患者傷口敷料的清潔、干燥,有滲血滲液,潮濕時及時更換,密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀,以便及時處理。③觀察患者生命體征,患肢傷口包扎情況,有無滲血滲液;準確記錄傷口引流液情況,異常時及時告知醫(yī)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予卡絡(luò)磺注射液止血、冰敷及甘露醇消腫、擴管預(yù)防感染、補液、心電監(jiān)護、吸氧;急查全血、凝血項、生化等對癥治療。注意觀察肢端感覺血供及傷口情況。2)術(shù)后1d,由一位護士及家屬指導(dǎo)并協(xié)助患者行患側(cè)屈髖、屈膝運動,曲髖<60°。3)術(shù)后第二天,患者訴左髖部傷口脹痛仍然明顯,精神稍差,進食少,導(dǎo)尿管已拔除,患者小便自解,未解大便,左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕,換藥可見:傷口對合尚可,稍有滲血,未見明顯的皮下青紫、瘀斑,術(shù)后傷口引流出約365mL滲血,左髖部腫脹較昨日稍有加重,患肢肢端感覺、運動尚可。足背動脈可以捫及搏動。由于患者24小時傷口引流量較多,考慮和患者體內(nèi)凝血因子不足有關(guān),建議今日給予冷沉淀凝血因子1U輸注,改善患者凝血功能。明日復(fù)查各項指標(biāo),了解患者的營養(yǎng)指標(biāo),及肝腎功能,水電解質(zhì)水平變化。繼續(xù)昨日的功能鍛煉方法,進行屈髖屈膝運動,曲髖<90°,避免過度曲髖以免引起假體脫位。4)術(shù)后第三天,患者訴左髖部傷口疼痛稍有減輕,訴尿痛不適,左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕,換藥可見:傷口對合尚可,引流口周圍可見滲血,未見明顯的皮下青紫、瘀斑,傷口引流出約100mL滲血,內(nèi)側(cè)方傷口對合尚可,無紅腫,無滲血,左髖部腫脹無明顯變化,患肢肢端感覺、運動尚可。足背動脈可以捫及搏動。精神稍差,進食少,大小便自解?;颊咴俅螐?fù)查血液指標(biāo):2020-07-11 全血細胞分析+網(wǎng)織紅:血小板計數(shù) 69(109/L),白細胞計數(shù) 6.87(109/L),紅細胞計數(shù) 2.92(1012/L),血紅蛋白測定 94(g/L),紅細胞壓積 27.10(%);2020-07-11 肝功能八項,生化五項:總膽紅素 25.05(μmol/L),直接膽紅素 6.87(μumol/L),白蛋白33.94(g/L),鉀 3.28(mmol/L);2020-07-11 凝血五項:凝血酶原時間 12.00(sec),國際標(biāo)準化比值 1.09(/),活化部分凝血活酶時間 29.40(sec),纖維蛋白原 3.49(g/L),凝血酶時間 14.10(sec),D二聚體(稀釋模式) 5.92(null);患者目前出現(xiàn)低鉀血癥,考慮與患者進食差有關(guān),給予口服補鉀治療,患者目前術(shù)后出現(xiàn)貧血,低蛋白血癥。繼續(xù)給予支持治療?;颊吣壳癉-二聚體輕度升高,結(jié)合患者目前傷口引流量偏多,認為患者目前血液高凝狀態(tài)不明顯,但是有潛在出血傾向,建議暫不給予藥物抗凝治療。繼續(xù)患肢制動,加強護理,藥物預(yù)防感染,擴管,預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對癥治療。繼續(xù)觀察傷口變化情況。5)術(shù)后第五天,患者訴左髖部傷口疼痛有所減輕,訴尿痛有所減輕,患者術(shù)后無法耐受在床上解大小便,自行下床解大小便,勸阻無效,未訴其他不適,術(shù)后自行排大便一次,左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕,換藥可見:傷口對合尚可,引流口周圍可見滲血,未見明顯的皮下青紫、瘀斑,昨日24小時傷口引流出約15mL滲血,內(nèi)側(cè)方傷口對合尚可,無紅腫,無滲血,左髖部仍有腫脹,患肢肢端感覺、運動尚可,足背動脈可以捫及搏動。精神稍差,進食少,大小便自解。今日拔出引流管,并給予引流口縫合處理。繼續(xù)患肢制動休息,加強護理,藥物預(yù)防感染,擴管,預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對癥治療。嚴密觀察傷口變化情況。囑患者進行患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練,膝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動,今日給與肢體氣壓治療物理預(yù)防深靜脈血栓形成。明日再次復(fù)查血液指標(biāo)。6)術(shù)后第7天指導(dǎo)患者床邊活動,注意患肢屈髖<90°。7)術(shù)后第8天指導(dǎo)患者下床活動,使用助行器或拐杖,進行抗 阻內(nèi)收、外展等長肌力訓(xùn)練練習(xí)。8)術(shù)后第10天,患者能自行上下床,使用助行器或拐杖輔助進行行走練習(xí)。目前患者各項身體指標(biāo)基本恢復(fù)正常,傷口情況良好,患者暫無嚴重的出血并發(fā)癥。結(jié)合患者完成雙下肢血管檢查提示:雙下肢動、靜脈彩超,雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成,未見明顯靜脈血栓形成。結(jié)合患者目前已經(jīng)進行止血治療,認為患者目前深靜脈血栓形成的風(fēng)險不高,建議暫停止血藥物治療1周后,再次復(fù)查凝血象,再次評估是否需要進行抗凝治療。9)術(shù)后11天患者出院,予患者及家屬宣教院外活動及注意事項。

    3 小結(jié)

    隨著酒精性肝硬化疾病的不斷增多,股骨頭壞死的患者也將日益增多,并趨向年輕化,但目前對肝硬化患者進行THA的護理個案少,經(jīng)驗不足。在面對此類疾病患者的護理過程中,除 THA 常規(guī)護理外,對患者進行充分的術(shù)前評估、有效的溝通、做好并發(fā)癥的預(yù)防和護理,以及個性化的功能鍛煉方法是本次護理的重點和難點。多學(xué)科的合作,與醫(yī)生及時溝通患者情況,得到患者及家屬的信任,多傾聽患者主訴以及術(shù)后嚴密的巡視和觀察,取得患者及家屬的配合尤為重要。此類患者出院后的延續(xù)護理尤為重要,也是進一步研究的重點。

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