腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)研究進(jìn)展

黃安振

（浦北縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

0 引言

近年來結(jié)直腸癌外科手術(shù)理念不斷更新、技術(shù)不斷發(fā)展，各種圍術(shù)期輔助治療措施的應(yīng)用使得根治性切除結(jié)直腸癌的效果越來越好，如何減少創(chuàng)傷、保護(hù)器官功能及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)問題。腹腔鏡手術(shù)是21世紀(jì)發(fā)展最快的微創(chuàng)外科技術(shù)，國內(nèi)于2001年開始將腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸癌的手術(shù)治療，隨著腹腔鏡配套器械和手術(shù)方式的改進(jìn)，其微創(chuàng)性、有效性及安全性也獲得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持[1]，已成為目前結(jié)直腸癌外科最常用的手術(shù)方式之一。本文就近年來有關(guān)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)研究進(jìn)展做一綜述如下。

1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)安全性

在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展之后相當(dāng)長的時間里，人們對于該手術(shù)的安全性問題主要集中在切口（戳孔）腫瘤種植轉(zhuǎn)移以及CO2氣腹形成局部高壓封閉區(qū)域、腹壁血流量減少對種植轉(zhuǎn)移的影響方面，隨著無瘤理念、無菌技術(shù)及操作經(jīng)驗(yàn)的積累，種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險已大大降低，諸多研究已表明上述情況已不再是困擾術(shù)者的問題[2-3]。目前更多學(xué)者將焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到該手術(shù)對患者機(jī)體免疫狀態(tài)影響方面。機(jī)體免疫細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等在腫瘤生長-進(jìn)展及消除中發(fā)揮著重要作用，并參與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)可不同程度抑制機(jī)體免疫功能，從而提高腫瘤細(xì)胞免疫逃逸幾率而導(dǎo)致腫瘤種植復(fù)發(fā)，研究表明與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及血清胃動素、胃泌素減少值明顯更小，且CRP、TNF-α和IL-6水平更低，提示該術(shù)式對機(jī)體細(xì)胞免疫及胃腸激素影響更輕，有利于穩(wěn)定機(jī)體免疫系統(tǒng)[4-5]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對患者創(chuàng)傷輕，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的影響小，改善免疫功能，近年來作為結(jié)直腸癌微創(chuàng)外科在重要術(shù)式在臨床上得到廣泛推廣。

2 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床獲益

2.1 近期獲益

最近的2項(xiàng)對比分析腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)直腸癌近期療效及并發(fā)癥的RCT研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間短、術(shù)后下床活動和住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，與開放手術(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-7]。一項(xiàng)納入14篇文獻(xiàn)涉及1830例結(jié)直腸癌患者的Meta分析中，腹腔鏡組術(shù)后腸梗阻、肺部感染、切口感染發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組，而2組其他5種并發(fā)癥包括術(shù)后尿潴留、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、吻合口出血、吻合口瘺比較差異均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療可有效降低患者腸梗阻、肺部感染、切口感染發(fā)生率，其原因可能與頭低腳高體位及CO2氣腹形成術(shù)區(qū)封閉狀態(tài)避免腸道組織外露、減少腸道感染刺激等有關(guān)，而在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、直腸切除長度、距下切緣距離等方面腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

2.2 遠(yuǎn)期獲益

在患者遠(yuǎn)期生存率方面，國內(nèi)大多研究支持腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)于或優(yōu)于開腹手術(shù)的觀點(diǎn)。趙勇等[9]報(bào)道腹腔鏡組3年累積生存率與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85.00% vs 75.00，P＞0.05），兩種術(shù)式均具有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存時間。在龍攀等[10]的研究中，腹腔鏡組與開腹組術(shù)后3年無瘤累積生存率均為87.1%，累積總生存率分別為88.8%和85.8%，比較差異均未體現(xiàn)出顯著性，提示腹腔鏡并未增加結(jié)直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。應(yīng)可明等[11]將隨訪時間延長至5年來觀察患者生存情況，對于TNMⅠ、Ⅲ期患者，腹腔鏡組與開腹組術(shù)后5年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對于TNMⅡ期患者，腹腔鏡組則明顯高于開腹組（61.9% vs 49.9%，P＜0.05），總體來看，5年總生存率方面腹腔鏡組患者仍明顯高于開腹組（62.8% vs 51.6%，P＜0.05）。最近的一項(xiàng)meta分析納入了近10年已發(fā)表的14篇高質(zhì)量經(jīng)典RCT共計(jì)3288例患者，結(jié)果2組在術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后3年和5年生存率、術(shù)后5年無病生存率方面比較均無顯著性，提示直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)的長期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[12]。術(shù)后患者生活質(zhì)量也是人們關(guān)注的問題，一項(xiàng)對比分析認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在近期，其術(shù)后半年勃起障礙和射精功能障礙發(fā)生率、近期排尿困難發(fā)生率均明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，而2組在術(shù)后1年勃起功能障礙發(fā)生率和遠(yuǎn)期排尿功能障礙發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。

3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方式

3.1 手助腹腔鏡手術(shù)（HALS）

HALS兼具了腹腔鏡微創(chuàng)和開放手術(shù)直觀觸覺的優(yōu)點(diǎn)，能利用腔鏡的放大作用協(xié)助術(shù)者用手進(jìn)行精細(xì)解剖，有效完成重要部位的牽拉暴露和準(zhǔn)確游離，減少或避免毗鄰組織和血管的損傷，有學(xué)者認(rèn)為HALS比腹腔鏡手術(shù)有更高比例的有效操作，從而縮短手術(shù)耗時[14]。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，HALS切口更短、術(shù)中出血量更少、術(shù)后排氣時間和住院時間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明HALS能有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，是對傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)化的升華[15]。另一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn)HALS手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及切口美容評分低于全腹腔鏡手術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和費(fèi)用方面比較2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高的超重結(jié)直腸癌患者實(shí)施HALS時手術(shù)耗時明顯短于腹腔鏡輔助手術(shù)，認(rèn)為基于BMI較高結(jié)直腸癌患者自身體質(zhì)因素，HALS縮短手術(shù)時間的優(yōu)勢更為明顯，建議肥胖結(jié)直腸癌患者可優(yōu)先選擇HALS治療，以提高手術(shù)安全性。HALS學(xué)習(xí)曲線相對較短、易于掌握，往往進(jìn)行8～12例患者的操作即可完成，因此該術(shù)式尤其適合經(jīng)驗(yàn)缺乏、早期開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生開展。

3.2 單孔腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡及其配套先進(jìn)設(shè)備的研發(fā)使得單孔腹腔鏡技術(shù)得以應(yīng)用于臨床，該術(shù)式通過臍部建立的單個小切口即可完成全部手術(shù)操作，具有腹部創(chuàng)傷小、美容效果好、切口愈合快、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，被視為當(dāng)前最可行的無瘢痕術(shù)式。目前應(yīng)用較多的單孔腹腔鏡操作平臺為SILS pro平臺（有1個氣腹孔、3個操作孔道），另外還有更適用于腹壁相對較薄和肥胖的患者的Gelpoint和Triport平臺（含單孔腹腔鏡操作平臺、切口保護(hù)套）。研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)5孔腹腔鏡治療結(jié)腸癌患者時術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、進(jìn)食流食時間比較差異無顯著性，2組病理檢查結(jié)果和術(shù)后復(fù)發(fā)率也相似，提示單孔腹腔鏡手術(shù)可取得與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床和腫瘤學(xué)療效[17]。一項(xiàng)匯總了4項(xiàng)RCT和35項(xiàng)非RCT共納入5657例結(jié)直腸癌患者的Meta分析中，單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開腹率、再次手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30d死亡率等比較差異均無顯著性，認(rèn)為單孔腹腔鏡技術(shù)用于結(jié)直腸癌是安全可行的[18]。隨著單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，其應(yīng)用已從結(jié)直腸良性病變向惡性病變過度，但該技術(shù)有一定難點(diǎn)，其視野受限較大、術(shù)野暴露較困難，加上鏡頭與手術(shù)操作器械共用支點(diǎn)容易產(chǎn)生相互干擾，我國單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識（2019版）中推薦了結(jié)直腸癌根治術(shù)的適應(yīng)證：瘤體直徑≤4cm、BMI低于30kg/m2、結(jié)腸及中高位直腸癌、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或術(shù)區(qū)廣泛粘連、腫瘤分期cT1-4aN0-2M0[19]。

3.3 全腹腔鏡手術(shù)

全腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡下完成腸段游離和體內(nèi)或體外吻合及淋巴結(jié)清掃，無需實(shí)施額外輔助切口。研究發(fā)現(xiàn)施行全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)時，應(yīng)用新荷包技術(shù)聯(lián)合經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本，行直腸遠(yuǎn)端、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，結(jié)果16例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后吻合口瘺、狹窄等情況發(fā)生，術(shù)后隨訪期間無腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及患者大便失禁，認(rèn)為該技術(shù)符合快速康復(fù)外科理念、手術(shù)難度未增加。對于右半結(jié)腸癌的患者實(shí)施完全腹腔鏡手術(shù)能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間[20]。左半結(jié)腸手術(shù)對操作者要求較高，錢俊甫等[21]采用全腹腔鏡改良吻合方案治療左半結(jié)腸癌患者40例，與腹腔鏡輔助根治術(shù)相比較，手術(shù)時間和腹部切口長度明顯縮短、術(shù)中失血量明顯減少，而淋巴清掃效果、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程則相當(dāng)。全腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的要點(diǎn)和難點(diǎn)在于釘砧座的置入及消化道重建，如何改進(jìn)釘砧座的置入技巧及選擇合適的腔內(nèi)吻合方法是學(xué)者們需要深入研究的課題。

3.4 經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOSES）

該術(shù)式是采用腹腔鏡完成腸腔內(nèi)切除和重建等手術(shù)操作，經(jīng)陰道、肛門等人體自然腔道取出標(biāo)本，無需腹壁輔助切口，避免了體表可見瘢痕，極大改善了術(shù)后美容效果。由于經(jīng)陰道取出標(biāo)本僅適用于女性，且涉及倫理學(xué)問題，因此臨床上以經(jīng)肛門取出標(biāo)本手術(shù)為主。張光明等[22]回顧分析了單一團(tuán)隊(duì)連續(xù)進(jìn)行100例經(jīng)NOTES腹腔鏡直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，其中44例被認(rèn)為度過學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、住院時間均較度過學(xué)習(xí)曲線前明顯縮短，認(rèn)為該術(shù)式學(xué)習(xí)過程安全，尤其適合有傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展。Meta分析顯示與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比較，NOSES術(shù)后初次排氣時間早、疼痛輕、總體并發(fā)癥少、術(shù)后感染發(fā)生率第，差異均具有顯著性，而在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后吻合口漏發(fā)生率、術(shù)后3年和5年生存率方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23][24]。NOSES切除方式主要有鏡下切除后經(jīng)自然腔道拖出、經(jīng)自然腔道拉出標(biāo)本體外切除及標(biāo)本經(jīng)直腸外翻后體外切除，結(jié)合腫瘤部位、大小及系膜長度等因素來合理選擇術(shù)式。

3.5 機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)

機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)具有視野立體、操作靈活精細(xì)及消除操作抖動等優(yōu)勢，尤其適用于骨盆狹窄或肥胖的患者。目前臨床應(yīng)用較多的是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有三維高清視野、可旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂，能在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精準(zhǔn)操作，在實(shí)施直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃時能更好保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比較在近期和遠(yuǎn)期獲益方面更具優(yōu)勢。采用傾向性評分法對直腸癌患者進(jìn)行匹配分組后分別實(shí)施機(jī)器人和腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，機(jī)器人組術(shù)中出血量明顯更少，而中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性數(shù)及手術(shù)時間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為機(jī)器人直腸癌低位前切除術(shù)能獲得與腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)慕谀[瘤學(xué)療效，且創(chuàng)傷更小、術(shù)中失血量更少、腸功能恢復(fù)更快[25]。國內(nèi)的一項(xiàng)納入7個RCT涉及956例患者的meta分析中，與腹腔鏡直腸切除術(shù)比較，機(jī)器人輔助直腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時間短、手術(shù)時間長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2種術(shù)式圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、近端及遠(yuǎn)端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后開始流質(zhì)飲食時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示機(jī)器人手術(shù)圍術(shù)期療效更優(yōu)[26]。而在一項(xiàng)國外多中心RCT研究中，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比較，機(jī)器人輔助直腸癌根治性手術(shù)并未在降低中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面體現(xiàn)出優(yōu)勢，兩者在手術(shù)根治程度、術(shù)后30d死亡率及膀胱功能和性功能障礙等方面比較差異也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]，且該手術(shù)存在手術(shù)耗時長、總體手術(shù)費(fèi)用和維護(hù)成本高等局限性，機(jī)器人手術(shù)作為一種新興外科技術(shù)仍需更多的大樣本、多中心前瞻性RCT研究來為其在結(jié)直腸癌治療上廣泛推廣提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 新輔助治療

新輔助治療應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)是否能使結(jié)直腸癌患者獲益仍有爭議，一方面能縮小腫瘤、降低患者腫瘤臨床分期、降低局部復(fù)發(fā)率，但另一方面會降低機(jī)體免疫功能及造成肝臟損傷，增加手術(shù)風(fēng)險、不利術(shù)后早期康復(fù)。一項(xiàng)對比分析結(jié)果顯示新輔助放化療能使患者獲得更佳的腫瘤學(xué)近期療效，且并未增加腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，但對于行保肛手術(shù)者會延長手術(shù)時間[28]。國外報(bào)道新輔助放化療會增加術(shù)后不良反應(yīng)及低位前切除綜合征，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[29]，而國內(nèi)的華西腸癌數(shù)據(jù)庫（DACCA）得出的結(jié)論是是否接受新輔助化療對患者術(shù)后肛門功能影響差異不大，似乎并未造成術(shù)后肛門功能的不良影響[30]。另一項(xiàng)對比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與未行新輔助化療的直腸癌患者相比較，術(shù)前行新輔助化療者術(shù)前腫瘤明顯縮小，患者3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率均明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡直腸癌配合術(shù)前新輔助化療能有效消化腫瘤細(xì)胞，提高患者遠(yuǎn)期療效[31]。

5 小結(jié)

目前常用的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方式包括手助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、完全腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然孔道腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)及機(jī)器人輔助手術(shù)等，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較腫瘤學(xué)療效相當(dāng)，而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)更具微創(chuàng)性，其在術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢也獲得了大量多中心RCT研究的支持。相信隨著醫(yī)療設(shè)備及外科技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)將在結(jié)直腸癌的治療上扮演越來越重要的角色，患者必將更加獲益。