女性盆底功能障礙性疾病的影像學(xué)研究進(jìn)展

郝晶晶，王艷濱

（1.華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063210；2.唐山市工人醫(yī)院超診科，河北 唐山 063000）

0 引言

女性盆底是一個(gè)復(fù)雜且相互聯(lián)系的整體。女性盆底功能障礙性疾病是由各種原因引起的盆底支持系統(tǒng)損傷的一系列疾病的總稱(chēng)，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等。據(jù)統(tǒng)計(jì),女性盆底功能障礙性疾病在人群中的發(fā)生率高達(dá)44%[1]。女性盆底解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，臨床的常規(guī)檢查方法對(duì)女性盆底內(nèi)部的結(jié)構(gòu)和功能了解十分有限，超聲、X線(xiàn)造影、螺旋計(jì)算機(jī)體層攝影的問(wèn)世，使影像學(xué)醫(yī)生可在無(wú)創(chuàng)條件下對(duì)盆底進(jìn)行檢查，超聲以其價(jià)格低廉、無(wú)輻射、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。

1 超聲成像技術(shù)在女性PFD中的應(yīng)用

1.1 二維超聲的應(yīng)用

靜息狀態(tài)下盆底二維正中失狀切面圖像可較清晰地顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、直腸等器官組織。盆底二維超聲圖像能清晰顯示前盆腔尿道旋轉(zhuǎn)角以及膀胱頸移動(dòng)度靜息、動(dòng)態(tài)（Valsalva動(dòng)作下）的變化情況[2]。有研究證實(shí)了二維經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)于診斷壓力性尿失禁的準(zhǔn)確性與適用性，當(dāng)膀胱頸下移的距離超過(guò)1.5cm、膀胱尿道后角大于120°，提示膀胱頸活動(dòng)度大與壓力性尿失禁有相關(guān)性[3]。壓力性尿失禁的重要標(biāo)志是：尿道內(nèi)口“漏斗”樣改變。超聲對(duì)子宮下降程度的評(píng)估，與盆腔器官脫垂分期有良好的相關(guān)性[4]。當(dāng)囑患者做最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，若觀(guān)察到子宮宮頸外口到水平線(xiàn)（恥骨聯(lián)合后下緣）的距離小于1.5cm是，可診斷子宮脫垂[5]。磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)排便成像也可用于評(píng)價(jià)后腔室，但該技術(shù)有局限性，包括可用性、成本、安全性和患者接受度，特別是在幽閉恐懼癥患者中難以應(yīng)用。X線(xiàn)排便造影被認(rèn)為是診斷后腔室脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)會(huì)陰超聲與排便造影對(duì)直腸膨出和腸套疊的診斷有較好的一致性[6]。

1.2 三維超聲的應(yīng)用

三維超聲檢查能提供三維立體圖像，可隨意變換切面，相同方向上不同層次的解剖平面，從而清晰、完整、動(dòng)態(tài)的顯示女性盆底結(jié)構(gòu)。肛提肌裂孔是由左右肛提肌包繞而成，是人體最大的疝口。目前為止肛提肌裂孔的評(píng)估僅通過(guò)三維超聲或磁共振共振成像顯示。盆底MRI是臨床評(píng)價(jià)肛提肌的較常用的影像學(xué)技術(shù)，但價(jià)格偏貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)，不宜作為常規(guī)檢查。近年來(lái)盆底超聲發(fā)展迅速，三維超聲成像技術(shù)能夠獲得盆底的軸面影像，且與MRI在盆底的影像學(xué)觀(guān)察方面具有很好的一致性[7]。經(jīng)會(huì)陰三維超聲觀(guān)察肛提肌裂孔圖像，觀(guān)察肛提肌是否對(duì)稱(chēng)及有無(wú)損傷，測(cè)量雙側(cè)肛提肌厚度、肛提肌裂孔的相應(yīng)指標(biāo)（前后徑、左右徑以及面積等）[8]。囑被檢查者做Valsalva動(dòng)作時(shí)發(fā)現(xiàn)，盆腔器官脫垂程度與肛提肌裂孔面積大小呈顯著相關(guān)性。有研究表明，囑被檢查者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，肛提肌裂孔正常前后徑為5.99cm，輕度擴(kuò)張：6-6.5cm，中度擴(kuò)張：6.5-7cm，重度擴(kuò)張：7-7.5cm，大于7.5cm為極重度擴(kuò)張[9]。有研究對(duì)于肛提肌裂孔面積進(jìn)行觀(guān)察，囑被檢查者做Valsalva動(dòng)作時(shí)，提示肛提肌裂孔面積增大，肛提肌裂孔面積則超過(guò)25平方厘米[10]。而肖汀[11]等研究提示肛提肌裂孔面積增大則是肛提肌裂孔面積超過(guò)19平方厘米。這與國(guó)外研究者結(jié)果不一致，可能由于人種、地域、年齡等因素的影響。斷層超聲成像技術(shù)圖像顯示三個(gè)中央斷層切片異常提示恥骨直腸肌撕脫。較輕程度的損傷或部分撕脫傷與盆底功能障礙的癥狀無(wú)關(guān)[12]。

1.3 超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用

Ophir等[13]描述了一種軟組織新定量成像方法，即超聲彈性成像的概念，并可傳輸?shù)皆O(shè)備用圖像形式獲得信息。剪切波彈性成像被證明在肝臟、前列腺和骨骼肌等疾病中評(píng)估組織剛度是準(zhǔn)確和可靠的[14]。有研究顯示使用彈性成像技術(shù)在非孕婦體內(nèi)評(píng)估提肛肌的彈性特性是可行的[15]。剪切波彈性成像技術(shù)可對(duì)盆底的肌肉進(jìn)行定量評(píng)估，對(duì)盆底肌力變化的評(píng)估更客觀(guān)、更精確。有研究顯示，后腔室的脫垂與會(huì)陰體的損傷有很大相關(guān)性[16]。Rostaminia等[17]研究者研究顯示剪切波彈性成像可用于定量分析會(huì)陰體的硬度，健康未產(chǎn)婦的楊氏模量均值為28.0kPa，初產(chǎn)婦臨產(chǎn)初期的平均楊氏模量為21.5kPa，經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰體的楊氏模量值降低。初產(chǎn)婦的會(huì)陰體比任何產(chǎn)程的經(jīng)產(chǎn)婦女和分娩后期的初產(chǎn)婦女的會(huì)陰體都要硬。

2 其他影像學(xué)技術(shù)在女性PFD中的應(yīng)用

2.1 X線(xiàn)成像技術(shù)的應(yīng)用

最早用于診斷女性PFD的影像學(xué)檢查方法是：X線(xiàn)盆腔器官造影術(shù)。排糞造影術(shù)是主要用于診斷肛門(mén)直腸功能性疾病，如直腸膨出、直腸脫垂、會(huì)陰下降綜合征等疾病。有研究結(jié)果顯示，直腸壺腹部遠(yuǎn)端向前方呈囊袋狀凸出距離大于0.6cm者，即可診斷直腸膨出[18]。會(huì)陰下降過(guò)度提示遠(yuǎn)期將有盆底器官脫垂可能。出口梗阻型便秘首選的影像學(xué)檢查是動(dòng)態(tài)排糞造影，被稱(chēng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[19]。X線(xiàn)盆腔造影檢查耗時(shí)長(zhǎng)、檢查過(guò)程復(fù)雜、有放射線(xiàn)損傷，且該檢查方法無(wú)法直觀(guān)觀(guān)察盆底的肌群有一定局限性。

2.2 磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用

目前用的盆底MRI檢查方法主要包括靜態(tài)MRI、動(dòng)態(tài)MRI和MRI排糞造影術(shù)。MRI技術(shù)有其良好的組織對(duì)比度，可將復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)通過(guò)影像來(lái)顯示。有研究結(jié)果顯示，MRI排糞造影術(shù)和X線(xiàn)排糞造影術(shù)診斷直腸脫垂、直腸膨出等疾病的敏感率并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。Kruyt等[21]通過(guò)以標(biāo)準(zhǔn)排糞造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)MRI技術(shù)與X線(xiàn)造影觀(guān)察肛門(mén)直腸角和肛門(mén)直腸連接處位置，結(jié)果顯示MRI技術(shù)檢查結(jié)果更加精確；而且磁共振成像能夠顯示直腸后壁的活動(dòng)性。磁共振成像技術(shù)已被有效地用于評(píng)估盆底功能障礙性疾病，具有很好的敏感性、特異性等預(yù)測(cè)價(jià)值。綜合分析盆底功能障礙患者的靜態(tài)磁共振圖像以及動(dòng)態(tài)磁共振圖像，可以識(shí)別出某些結(jié)構(gòu)異常和特定的功能障礙[22]。

2.3 人工智能（artificial intelligence，AI）的應(yīng)用

近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工智能也為臨床工作提供了更廣闊的前景。人工智能可作臨床醫(yī)生診斷疾病的工具，在臨床診療中處理較為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)治療問(wèn)題等。人工智能在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)中的應(yīng)用主要包含兩個(gè)方面：一是圖像的識(shí)別，二是AI最核心的部分，即深度學(xué)習(xí)[23]。AI應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面有很多，例如：大腦中動(dòng)脈痙攣所致狹窄診斷方法的效能評(píng)估、早期甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分類(lèi)等[24]。葉婷婷[25]等利用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲測(cè)量肛提肌裂孔相關(guān)數(shù)據(jù)，將手動(dòng)測(cè)量肛提肌裂孔相關(guān)數(shù)據(jù)與智能識(shí)別及半自動(dòng)測(cè)量結(jié)果相比較，結(jié)果顯示半自動(dòng)測(cè)量耗時(shí)明顯比手動(dòng)測(cè)量耗時(shí)少，半自動(dòng)測(cè)量肛提肌裂孔相關(guān)數(shù)據(jù)與手動(dòng)測(cè)量結(jié)果有良好的一致性，具有較高的可信度。傳統(tǒng)的盆底超聲在臨床操作的很多不足之處，例如：對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性強(qiáng)以及操作、測(cè)量步驟繁瑣等。人工智能彌補(bǔ)了這些不足之處，大大縮短檢查時(shí)間，減小了人為誤差，極大地提高了醫(yī)生的工作效率，有利于盆底超聲的推廣應(yīng)用[26]。隨著大數(shù)據(jù)的不斷完善以及醫(yī)學(xué)研究者的深入研究，有望開(kāi)發(fā)出更加簡(jiǎn)便智能的算法，從而更好地服務(wù)于臨床工作。

綜上所述，檢測(cè)盆底功能障礙性疾病的方法有很多，每種方法都各有利弊，有時(shí)不能單憑一種檢查方式來(lái)做定性或定量的判斷，需要一種或多種檢查方法綜合判斷。目前，盆底超聲以其價(jià)格低廉、無(wú)輻射、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床盆底功能障礙性疾病的篩查。